“四位一體”非專科糖尿病護士培養模式在基層醫聯體醫院中的應用

方國美，陳敏華，劉良紅，金麗紅，鄭曉佳

（麗水市人民醫院內分泌科，浙江 麗水 323000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，可導致多系統、多器官的慢性進行性損害，成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因[1]。2021 年國際糖尿病聯盟發布的糖尿病地圖顯示[2]，預計到2045 年全球患有糖尿病的人數將達到7.83 億，我國糖尿病患病人數約1.4 億，位居全球第一，給我國社會和經濟發展帶來沉重的疾病負擔。隨著醫學的飛速發展，專科越分越細，糖尿病及其并發癥的治療涉及多個學科。據統計，在基層醫院入住于非糖尿病專科的糖尿病患者比例高達14.6%，且近1/3 患者為首次發現糖尿病[3]。國內相關文獻報道[4]，臨床非內分泌科護士對糖尿病的認知普遍不足，教育能力欠缺，胰島素注射、低血糖處理、靜脈胰島素使用中的血糖管理不規范現象普遍存在，降低整體醫療護理質量的同時存在較大的安全隱患。有關研究顯示[5，6]，將培訓、考核、認證和使用“四位一體”專科護士培養和管理模式，不僅可以改善其護理技能，有效提升臨床護士專科護理水平，有利于專科護理隊伍的培養，同時可全方面滿足患者需求，服務于臨床。目前國內僅有為數較少的大醫院在專科護士的培養和管理中引進此模式，取得一定的效果。但關于該模式在專科護士培養和管理實踐中的應用效果研究尚不全面，亦缺乏在基層醫院應用的研究數據和經驗。基于此，我院與下轄基層醫聯體醫院聯合實施“四位一體”非專科糖尿病護士培養和管理模式，旨在探討其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣的方式分別選取麗水市人民醫院下轄兩家醫聯體醫院2019 年3 月-12 月與糖尿病相關性較大的非內分泌科護士各100 例設為試驗組和對照組。納入標準：①中華人民共和國執業護士；②在與糖尿病相關性較大的非內分泌科病房工作的護理人員；③能配合完成各項問卷調查、技能考核、接受質控檢查的護理人員。排除標準：①內分泌科護理人員；②無需為糖尿病患者直接提供專科護理服務的門診、供應室、體檢中心等非住院病房護理人員；③因各種原因不能完成問卷、培訓課程及各項考核者。

1.2 方法 對照組進行常規培訓和指導。試驗組由本院護理部牽頭實施“四位一體”非專科糖尿病護士培養和管理模式：①人員選拔：○a 選拔條件：熱愛本專業，敬業愛崗，樂于奉獻，團結協作精神強，具備扎實的護理專業知識，溝通能力強；責任心強，有較強的帶教及溝通能力并有意愿從事糖尿病教育工作；工作5 年以上，有一定的臨床經驗，大專及以上學歷；○b 選拔程序：采用個人報名、科室推薦的形式，結合培訓前糖尿病專科理論考核成績、平時工作表現、護理崗位實際需求，擇優錄取，原則上每個科室1 名。②學員培訓：由本院資深糖尿病專科護士團隊負責擬定培訓大綱、培訓課程和目標、培訓管理制度、考核細則、認證流程等。由本院護理部負責協調組建培訓師資隊伍，組建本院專科護士評審委員會進行面試和綜合評審，培訓的具體實施由3 名省級糖尿病專科護士負責。由醫聯體醫院負責安排具體培訓時間、學員通知、培訓場地安排等事宜；○a 培訓形式：理論培訓+技能培訓，技能培訓包括操作培訓、臨床實踐和模擬演練；○b 培訓的內容和目標：理論培訓內容涵蓋糖尿病概述、糖尿病的治療與預防、糖尿病急慢性并發癥、糖尿病的飲食治療、營養治療、口服降糖藥物治療、糖尿病教育理論和技巧、糖尿病患者的自我管理、糖尿病患者常見的心理問題、護理研究的基本原則和程序、論文寫作、課堂教育技巧、PPT 制作技巧，操作技能培訓包括胰島素注射技術、血糖監測技術、胰島素泵操作、動態血糖監測等。通過培訓，全方位提升學員的理論知識、技能操作、患者教育、教學、科研等綜合能力；○c 培訓方法：采用非脫產形式，課堂培訓，總時間2 個月，具體安排為每周末1天。臨床實踐培訓總時間1 個月，主要基地為本院內分泌科，總培訓時間為3 個月，學員在3 個月（非脫產）內完成120 學時的課程，其中課堂培訓2 個月，臨床實踐1 個月。理論與實踐課程的比例為2∶1。理論課程采用多媒體授課、觀看錄像、案例分析、分組討論等形式，實踐課程采用示教、反示教、觀摩、模擬演練和臨床實踐，并在臨床實踐后引導學員討論、老師點評等形式提升學習效果。實踐課程分為模擬訓練和高級專科護士“一對一”帶教。

1.3 評價指標 比較兩組一般資料以及干預前及干預后6 個月非專科糖尿病護士糖尿病知識問卷和質控專科監測指標得分情況。

1.3.1 一般資料 包括科室、學歷、職稱、工作年限、對糖尿病治療和護理的了解程度、過去12 個月內參加糖尿病知識繼續教育培訓次數。

1.3.2 非專科糖尿病護士糖尿病知識問卷得分 糖尿病知識問卷包含8 個方面，共25 道題，總分100 分，患者滿意度調查問卷包括84 個維度，25 個子條目，總分100 分。

1.3.3 質控專科監測指標 質控專科監測指標共5項：①非專科護理人員胰島素規范注射合格率（合格率≥95%）；②質控檢查中低血糖規范處理知曉率（知曉率≥95%）；③靜脈使用胰島素中血糖管理合格率（合格率≥95%）；④糖尿病患者飲食管理符合率（符合率≥80%）；⑤非專科糖尿病患者滿意度（≥90 分）。①～④項專科監測指標采用自制問卷，經3名資深糖尿病護理專家審核；非專科糖尿病患者滿意度采用馮志英等研制的住院患者護理工作滿意度量表，該量表的信度（Cronbach's a）系數0.86，包括護士服務態度、主動性、工作能力、關愛與溝通、病區管理、健康教育等5 個維度22 個條目，總分100 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病知識問卷得分比較 試驗組干預后糖尿病知識問卷得分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病知識問卷得分比較（，分）

表1 兩組糖尿病知識問卷得分比較（，分）

2.2 兩組一般資料比較 兩組所在科室、學歷、職稱、工作年限、對糖尿病治療和護理的了解程度、過去12 個月內參加糖尿病知識繼續教育培訓次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較[n（%）]

2.3 兩組質控專科監測指標比較 試驗組干預后胰島素規范注射合格率、低血糖規范處理知曉率、靜脈使用胰島素中血糖管理合格率、糖尿病患者飲食管理符合率、非專科糖尿病患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組質控專科監測指標比較（）

表3 兩組質控專科監測指標比較（）

3 討論

3.1 “四位一體”非專科糖尿病護士培養模式可提高基層醫院非專科護士糖尿病知識水平 當今社會，醫療技術日新月異，護理人員面臨的不僅僅是患者全方位、多面化的需求，同時也是社會快速發展、對醫療服務質量要求越來越高背景下的機遇和挑戰，護理要與醫療同步發展，必須為患者提供更高質量的護理服務。因合并癥或并發癥入住非專科的住院糖尿病患者往往病情復雜、護理難度大、專科護理要求高、護理隱患多，這對非專科護理人員提出了極大的挑戰。非專科護理人員往往缺乏糖尿病專科護理知識和技能，在臨床護理中難以滿足患者多元化和專科化的護理需求，同時存在較多安全隱患，影響專科護理質量。丘友誼等[7]研究表明，非內分泌科護士對糖尿病知識的認知情況不容樂觀，尤其是低護齡、低職稱護士，醫院需加強對非內分泌科護士的糖尿病知識專科培訓，以增強其糖尿病知識認知和糖尿病管理能力。朱小玲等[8]研究顯示，非內分泌科糖尿病專科護士的培訓能有效提高護理人員的綜合素質及專科技術水平，有利于使更多的糖尿病患者得到及時、專業、規范的護理服務，提高護理人員的綜合素質及專科技術水平。本研究結果顯示，試驗組干預后糖尿病知識問卷得分高于對照組（P＜0.05），說明“四位一體”非專科糖尿病護士培養模式可提高基層醫院非專科護士糖尿病知識水平，從而進一步提升其臨床護理服務能力。

3.2 “四位一體”非專科糖尿病護士培養模式可提高基層醫院非專科糖尿病護理水平 當今，糖尿病已成為危害人類健康的主要殺手。其發病人群覆蓋嬰兒、幼兒、少兒、少年、青年、中年和老年各個年齡段；需要面對生長發育、妊娠、哺乳、手術或其他疾病等特殊狀態，需要接受健康教育、飲食運動、口服降糖藥物、胰島素注射、血糖監測、并發癥防治等護理措施。在糖尿病治療過程中，低血糖成為影響患者血糖達標的主要障礙，嚴重低血糖發作會給患者帶來巨大危害。胰島素治療是控制高血糖的重要手段，同時胰島素也是最危險的藥物之一，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環節，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、SMBG、根據血糖監測結果所采取的行動等[9]。有研究表明[10]，規范注射胰島素有助于患者減少并發癥的機率并使血糖盡早達標，如何指導患者掌握正確的注射技術，獲得最佳治療效果，是廣大糖尿病醫護人員亟待解決的問題。在本研究中，試驗組干預后胰島素規范注射合格率、低血糖規范處理知曉率、靜脈使用胰島素中血糖管理合格率、糖尿病患者飲食管理符合率、非專科糖尿病患者滿意度高于對照組（P＜0.05），這說明“四位一體”非專科糖尿病護士培養模式通過對試驗組學員進行專科理論、專科技能、健康教育、護理教學、科研等全方位培訓，同時幫助建立糖尿病專科護理小組并指導運行，通過小組的二次培訓，提高了基層醫院非專科糖尿病護士臨床護理能力，進一步完善了糖尿病專科護理質量監督和評價體系，強化了非專科護理人員的糖尿病風險管理意識，規范了糖尿病護理管理，從而使專科護理質量得到有效提升。

3.3 “四位一體”培養模式是基層醫院非專科糖尿病護士培養的有效途徑 發展專科護理是我國臨床護理實踐發展的重要戰略方向，加強專科護士培養和管理是新醫改背景下培養高素質護理人才和提升護理質量的有效途徑。研究表明[11]，在實施健康中國戰略和推進深化醫療改革進程的新形勢下，糖尿病專科護士在維護和促進健康中的重要性越來越明顯，未來應加大糖尿病專科護士培養的投入；但經省級認證的專科護士需進行脫產學習，培養周期長、費用高，人力資源不足的基層醫院更是存在困難，故應積極探索、開拓全新的適合基層醫院的專科護士培養模式，以及圍繞以臨床需求為導向，建立多種糖尿病專科護理工作模式，如開設糖尿病專科護理門診、主導成立糖尿病專科護理小組、組織全院糖尿病護理會診，參與全院血糖管理團隊建設、組織全院糖尿病護理同質化培訓、進行全院糖尿病專項護理質量控制管理等[12]，為患者提供同質化護理，降低患者平均住院時間、住院費用及并發癥發生率，為患者和醫療機構帶來雙重獲益。

本研究積極探索了由三甲醫院主導、醫聯體醫院聯動推進的以“培訓-考核-認證-使用”的“四位一體”非專科糖尿病護士培養的有效模式，為基層醫院培養了一支能解決糖尿病專科護理問題、能為患者提供高品質護理服務的臨床專科護士隊伍，構建了醫聯體模式下基層醫院專科護理質量控制同質化管理體系，通過促進三甲醫院優質護理資源輻射和下沉，切實提升了基層醫院非專科糖尿病護理質量和患者滿意度，推動了醫聯體醫院糖尿病專科護理的同步發展，為建立區域優質高效專科護理服務體系進行了有益的嘗試和最佳實踐。項目實施中，培訓地點均設在相應醫聯體醫院，由三甲醫院組建優質培訓師資團隊定期下醫聯體單位為學員提供培訓，大大節約了醫聯體醫院人力資源和人才培育成本，減輕了基層醫聯體醫院人才培養所面臨的壓力。

本研究的局限性在于研究中納入樣本量較少，僅為三甲醫院下屬為數較少的醫聯體醫院，研究時間僅6 個月，該模式的長期效果仍有待進一步驗證。在今后的研究中將擴大樣本量，可聯合多家三甲醫院開展多中心研究，延長研究時間，不斷優化研究方案，關注基層醫聯體醫院已培養非專科糖尿病護士后續的使用和管理，積極探索助推基層醫聯體醫院專科護理服務能力提升的有效機制。