D-二聚體檢測及臨床應用研究

楊春霞

（天津市薊州區人民醫院檢驗科，天津 301999）

D-二聚體（D-dimer）可在全血或血漿中測得，僅發生于凝血之后，交聯纖維蛋白形成和降解的D-二聚體才能被激活[1]。因此，D-二聚體是臨床體內血液高凝狀態、纖溶系統被激活的重要標志物。隨著現代醫學的不斷發展，D-二聚體在臨床疾病診療中的應用可行性顯著增加，如評價溶栓治療預后、惡性腫瘤患者病情進展等[2]。但是隨著D-二聚體在臨床的不斷應用，其檢測方法不斷發展，并且趨于多樣化。不同檢測方法檢測結果存在差異，特別是在連續動態監測過程中，D-二聚體水平確定、監測時間等問題尚無統一標準，還需要臨床進一步探究證實。本文從D-二聚體的形成機制入手，綜述D-二聚體的檢測方法及其在臨床的應用進展。

1 D-二聚體的形成機制

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，溶解過程涉及凝血酶、活化因子、纖溶酶三種酶的作用。纖維蛋白原是由3 對（α、β、γ 鏈）相互纏繞的多肽鏈組成的對稱二聚體，各多肽鏈之間由二硫鍵鏈接[3]。隨著凝血激素激活，凝血酶作用域纖維蛋白原將發生降解，轉變為纖維蛋白單體（α、β、γ），即D-E-D 結構，并呈規則的鏈接為可溶性纖維蛋白單體聚合體。血漿因子、凝血酶以及可溶性纖維蛋白聚合物復合物，會促使單體間發生交聯反應，形成穩定的不溶性纖維蛋白聚合體。而隨著交聯纖維蛋白的生成，纖維溶酶溶解系統激活，交聯纖維蛋白在纖溶酶介導下發生降解反應，最終生成各種分子量的纖維蛋白降解產物[4]。纖維蛋白凝結塊的形成，纖維蛋白溶解過程開始，并降解成各種可溶片段。其中包含二聚體的復合物，具有兩個共價結合的D 結構，即所謂的D-二聚體，是交聯纖維蛋白的特異性降解產物。D-二聚體會在血液中不斷循環，直至網狀內皮系統、腎臟完全清除，其半衰期約為8 h。

2 D-二聚體的檢測

2.1 D-二聚體的檢測原理 研究證實[5]，只有在凝血后，交聯纖維蛋白形成和降解時的D-二聚體才能被激活。因此，D-二聚體檢測可作為纖溶激活和血栓形成的特異性標志物。臨床檢測D-二聚體包括兩個步驟：第一，D-二聚體片段必須被單克隆抗體捕獲，且捕獲抗體需要能夠被固定在微孔板或膜結構這種大結構上，或能與紅細胞連接；第二，用于檢測的單克隆抗體在捕獲D-二聚體后能夠被定量檢測。因此，D-二聚體必須具有兩個不同的表位，才能通過纖維蛋白片段測定法進行檢測。在基于凝集的測定中，相同的單克隆抗體既作為捕獲抗體又作為檢測抗體。

2.2 D-二聚體的檢測方法

2.2.1 乳膠凝集法 乳膠凝集法檢測原理是以抗D-二聚體特異性單克隆抗體標記乳膠顆粒與待測血漿中D-二聚體發生凝集，以此判斷其含量。從理論上分析該方法具有較高的特異性、可行度。張鴻艷等[6]研究指出，乳膠凝集法測定D-二聚體濃度，隨年齡的增高而增高。分析認為，可能是由于隨年齡的增長，造成凝血活化因素逐漸增加，因而D-二聚體水平隨之升高。而不同D－二聚體片段在血漿中濃度存在差異，從而不能排除是來自不同人群樣本所造成的誤差。總之，乳膠凝集法檢測D-二聚體不適用于大批量檢測。

2.2.2 酶聯免疫吸附法（ELISA）和酶聯熒光分析法（ELFA）ELISA 檢測方法是采用雙抗體夾心法檢測D-二聚體，是臨床D-二聚體檢測的經典方法。侯寒進等[7]的研究指出，快速ELISA 檢測D-二聚體敏感度為95.10%，特異性為44.10%。因此，ELISA 檢測D-二聚體具有較高的敏感性，可作為篩查首選方法，可一定程度縮小篩查范圍。但ELISA 檢測方法操作繁復，檢測時間長，且需要操作人員專業水平高，不適用于急診檢驗。而ELFA 檢測是在ELISA基礎上實現對D-二聚體的快速定量檢測，是將酶聯免疫抗體夾心法與熒光的結合。ELFA 檢測在保證了傳統ELISA 檢測高敏感度的前提下，最大化縮短檢測時間，并對單個樣本進行檢測，相對ELISA 具有更優的臨床應用價值。

2.2.3 乳膠增強型免疫比濁法 乳膠增強型免疫比濁法可實現儀器自動化測定，儀器通過對濁度改變的檢測，將吸光度轉換為濃度值，從而實現定量檢測D-二聚體。楊宏偉等[8]報道，乳膠增強型免疫比濁法具有快速檢測、穩定性高、靈敏度高的優勢，合理應用可為臨床疾病診療提供更可靠的參考依據。

2.2.4 膠體金免疫滲透法 膠體金免疫滲透法是包被有抗D-二聚體單克隆抗體的多空薄膜，且單抗上偶聯膠體金。如果待測標本中D-二聚體與單抗結合后所產生的紅色強度可被儀器識別，則強度與血漿中D-二聚體水平成比例，從而可實現對D-二聚體的定量檢測。王曉麗等[9]采用膠體金免疫滲透法檢測D-二聚體，具有簡便、快速、定量的優點，可及時檢測單個或成批標本，特別適用于D-二聚體的急診檢測。臨床選擇合適的檢測方法，可避免因方法不同引起的醫療風險。目前，較理想的D-二聚體檢測方法應具備簡便、快速、可定量檢測、重復性好，且具備較高的敏感性和陰性預期值。

3 D-二聚體的臨床應用

3.1 下肢深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）的早期排除診斷 DVT 和PE 是臨床常見的靜脈血栓栓塞性疾病，臨床早期鑒別診斷難度較大。臨床診斷DVT和PE 的黃金標準是靜脈造影，但是靜脈造影屬有創檢查。研究顯示[10]，DVT 和PE 患者D-二聚體水平均會顯著升高，進一步表明DVT 和PE 患者均存在纖溶亢進的情況。因此，檢測D-二聚體可早期排除DVT 和PE 診斷，避免因靜脈造影造成的危險和損傷。馬明靜等[11]報道指出，采用D-二聚體檢測對懷疑為PE 患者進行病情診斷，結果顯示診斷敏感度為95.18%、特異度為50.19%，陽性預測值為89.10%，陰性預測值為100%，從而準確排除DVT和PE。但是袁武鋒等[12]的研究發現，D-二聚體檢測對主干血管與分支血管患者發生肺栓塞診斷準確性存在差異，且主干血管栓塞診斷準確率高于分支血管。因此，通過D-二聚體可判斷肺栓塞患者肺部主干血管是否發生栓塞，但對亞肺斷血管無法明確判斷。總之，臨床對DVT 和PE 患者病情的診斷，應采用檢測D-二聚體聯合其他方法，以提高診斷準確性、靈敏性和特異性，降低漏診、誤診情況。

3.2 溶栓治療評估及血栓復發監測 沈燁琪等[13]的研究認為，D-二聚體水平可一定程度反映溶栓治療療效。蔣陳曉等[14]的研究結果則指出，腦梗死患者D-二聚體水平顯著升高，且與病情嚴重程度、梗死灶大小顯著相關。由此可見，D-二聚體與腦梗死的早期風險、發生、發展密切相關。同時隨訪發現，腦梗死溶栓治療后，血栓溶解，患者臨床癥狀減輕，認知功能恢復，病情顯著緩解，D-二聚體水平趨于正常。因此，臨床動態檢測D-二聚體水平，對評估溶栓效果、判斷血栓以及預測認知功能均具有一定的意義，并且D-二聚體恢復正常可作為停止溶栓的指征。連麗霞等[15]的報道指出，不同疾病溶栓治療中D-二聚體峰值變化時間存在差異，其中急性腦梗死和心肌梗死患者溶栓后1～6 h，D-二聚體可達到峰值，24 h 可降至溶栓前水平。而下肢深靜脈血栓溶栓治療時，D-二聚體峰值在24 h 或以后出現。可見不同疾病溶栓治療應持續至D-二聚體下降至正常范圍。此外，急性腦梗死和腦出血臨床癥狀相似，而治療原則卻存在顯著差異。在黃晶等[16]的對比研究中發現，腦出血和腦梗死D-二聚體陽性率存在顯著差異，且急性腦梗死（93.28%）顯著高于急性高出血（15.76%）（P＜0.05），可見檢測D-二聚體可以鑒別診斷急性腦梗死和腦出血。總之，D-二聚體檢測在溶栓治療評估、血栓復發監測以及鑒別急性腦出血和腦梗死方面具均有積極作用，尤其是對溶栓治療患者，有助于臨床醫師及時調整治療計劃，

3.3 惡性腫瘤、白血病的監測 惡性腫瘤患者通常伴有凝血異常，血漿中D-二聚體水平顯著升高，且與浸潤程度具有較大的關聯性。癌細胞可通過直接或間接機制，對人體微環境產生促血栓形成作用。杜秀娟等[17]研究發現，黑色素瘤患者D-二聚體水平越高，患者預后越差，可見D-二聚體在血漿中的水平可一定程度提示黑色素瘤惡性程度，并對黑色素瘤的治療發揮指導作用。王猛等[18]研究發現，急性和復發期白血病患者D-二聚體水平顯著升高，提示血漿D-二聚體可反應急性白血病患者病情變化，臨床動態監測D-二聚體水平利于其診斷、病情觀察及療效評估。但是D-二聚體檢測對惡性腫瘤、白血病患者預防血栓形成獲益情況尚未完全明確，還需要臨床不斷探索。

3.4 妊娠高血壓綜合征 研究發現[19]，妊娠期間孕婦血液系統凝血因子、水平發生改變，血漿D-二聚體呈升高趨勢。因此，孕婦纖維蛋白溶解活性上調，機體處于一個相對程度的高凝狀態。而隨著孕期的增長，纖維蛋白溶解活性或發生代償性增加，以維持纖維蛋白溶解和凝血動態平衡。在楊帆等[20]的研究中，妊娠高血壓綜合征孕婦D-二聚體水平顯著高于健康孕婦（P＜0.05）。該結論進一步證明D-二聚體水平可一定程度反映孕婦可能發生的并發癥，特別是妊娠高血壓綜合征。在產前動態觀察妊娠高血壓綜合征患者D-二聚體變化情況，對妊娠高血壓綜合征患者病情變化、預防彌散性血管內凝血的發生具有重要的價值。但是陳磊[21]的回顧性研究顯示，健康孕婦D-二聚體水平也存在較高的生物變異，并且不同個體、群體之間差異較大，一定程度限制D-二聚體預測妊娠結局的價值。總之，D-二聚體檢測在妊娠高血壓綜合征診斷、病情監測方面具有重要的意義，但是其價值還需要臨床進一步探究證實。

3.5 肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）的監測 肝臟作為重要的人體代謝器官，可合成多種凝血因子，并參與內外源性凝血系統[22]。袁成立[23]的研究發現，肝病患者血漿D-二聚體水平顯著升高，且隨病情嚴重呈逐漸上升趨勢。可見，肝病患者機體處于高凝狀態，并且呈現出不同程度的纖溶亢進狀況。臨床可通過檢測血漿D-二聚體水平，評估肝病并發纖溶亢進引起的出血。肝硬化患者肝細胞發生嚴重壞死，凝血因子減少，蛋白合成降低，從而造成凝血功能障礙[24]。同時血管內皮受損會激活外源性凝血機制，從而使纖維蛋白發生溶解，進而使血漿D-二聚體水平升高。盧建新等[25]研究顯示，肝硬化、肝癌患者血漿D-二聚體水平顯著高于健康者（P＜0.05）。徐靜等[26]的研究指出，肝硬化病情與血漿D-二聚體水平具有密切的相關性，該結論也進一步證實以上結論。總之，對于肝硬化患者，監測血漿D-二聚體水平，可早期了解纖維蛋白溶解系統亢進程度，并進一步評估患者出血、預后情況。

3.6 糖尿病并發癥 糖尿病患者普遍存在糖脂代謝紊亂，會進一步造成血液高凝、高黏狀態。因此，糖尿病在臨床也被認為是一種血栓前狀態。相關研究顯示[27]，糖尿病患者D-二聚體水平高于非糖尿病患者（P＜0.05），提示D-二聚體可作為糖尿病診斷的重要指標，但是其可行性還需要臨床進一步探究。其原理是，糖尿病患者高血糖會造成血管內皮損傷，導致廣泛微血管或血栓，增加微血管病變的風險。而纖溶和凝血機制改變，會導致血漿高凝，進一步加劇微血管病變。因此，臨床早期發現糖尿病患者高凝、血液流變學改變，并及時給予有效干預，可一定程度延緩微血管病變的發生發展。因此，臨床定期檢測糖尿病患者血D-二聚體水平，有助于觀察糖尿病的發生發展以及糖尿病并發癥的預防。

3.7 急性心血管疾病病情評估 常見的急性心血管疾病包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）和急性主動脈夾層（AAD）。陶莉莉[28]研究指出，在早期AAD 篩查中，D-二聚體具有一定的應用價值，并且其水平高低可對AAD 進行鑒別分型，進一步為臨床治療提供可靠依據。張玲玲[29]的研究發現，D-二聚體＜500 μg/L 具有較高的靈敏度、陰性預測值，可有效排除低風險患者的急性主動脈夾層診斷。但對于非低風險患者僅以D-二聚體難以排除急性主動脈夾層風險。因此，單獨通過D-二聚體診斷急性主動脈基層的可行性有限制，具有一定的局限性。

4 總結

D-二聚體檢測在臨床中具有重要的應用價值，對患者無創傷，安全性高，且檢測快速方便。D－二聚體可反映纖維蛋白溶解處于亢進狀態，并且在多種疾病中D－二聚體會表現出不同程度水平的升高，進一步反映血液狀態。所以，可通過檢測D-二聚體水平，為臨床疾病診斷、治療提供一定科學依據。隨著D-二聚體在臨床的廣泛應用，D-二聚體檢測方法日益標準，其在臨床的應用價值越來越突出，臨床可依據患者的具體情況科學合理選擇檢測方法，避免因檢測方法不同引起風險。雖然D-二聚體檢測在疾病診斷方面具有一定意義，但具體的范圍、方式尚無統一標準。今后可進行前瞻性研究，規范D-二聚體檢測，同時探索D-二聚體對臨床疾病病情或治療效果進行更加精準的評價。