早卵泡期長方案與拮抗劑方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠的影響

夏婷婷，曾克非

（井岡山大學附屬醫院生殖醫學科1，婦產科2，江西 吉安 343000）

子宮內膜容受性（endometrial receptivity）是子宮內膜對胚胎的接受能力，優質的子宮內膜容受性才能使胚胎實現著床和妊娠[1]。目前，臨床可通過三維能量多普勒超聲子宮內膜超聲多模態評分評估子宮容受性。體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET）控制性促排卵方案有長方案、短方案、拮抗劑方案等，不同控制性促排卵方案的用藥方法、治療效果、安全性等方面均存在差異[2，3]。如何依據患者個體差異，科學合理選擇安全、經濟的有效促排卵方案是臨床當前研究的重點問題之一。目前，關于早卵泡期長方案、拮抗劑方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠影響的研究尚未完全清楚，且已有研究存在差異[4]。本研究結合我院診治的140 例不孕癥患者臨床資料，觀察早卵泡期長方案與拮抗劑方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及妊娠的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月-3 月在井岡山大學附屬醫院診治的140 例不孕癥患者為研究對象，采用隨機數字表法分為早卵泡期長方案組（70 例）和拮抗劑組（70 例）。早卵泡期長方案組年齡21～38 歲，平均年齡（26.19±2.34）歲；體重指數18～24 kg/m2，平均體重指數（21.43±2.09）kg/m2。拮抗劑組年齡20～38 歲，平均年齡（26.70±2.26）歲；體重指數19～24 kg/m2，平均體重指數（22.01±1.86）kg/m2。兩組年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≤38 歲；②月經周期正常，體重指數18～24 kg/m2；③基礎卵泡刺激素（FSH）水平＜10 IU/ml[5]。排除標準：①卵巢反應不良[竇卵泡計數（AFC）]＜7 個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1 ng/ml[6]；②合并高催乳素血癥、子宮內膜異位癥、輸卵管積水和子宮解剖學異常、甲狀腺疾病者[7]。

1.3 方法

1.3.1 早卵泡期長方案組 在月經周期第2 天或第3天給予全劑量（3.75 mg）醋酸亮丙瑞林（上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20090299，規格：3.75 mg）實施垂體降調節。降調節后28～40 d，根據抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎竇卵泡數量（AFC）、卵泡大小、年齡、體重指數等數據，給予Gn[果瑞士默克雪蘭諾公司，批準文號S20030021，規格：5.5 mg（75 IU）/支]促排卵治療10～12 d，根據經陰道超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調整Gn 用量。直徑16 mm 以上卵泡數≥3 個或直徑17 mm/18 mm 以上卵泡數≥2 個，給予注射用絨促性素（HCG）（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020674，規格：1000 UI）5000～10000 IU扳機后36～38 h 取卵。取卵后給予黃體酮（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020534，規格：1 ml∶10 mg）80 mg/d 肌肉注射至移植日。移植前日進行三維能量多普勒超聲（奧地利GE 公司的VolusonE10）評分，取卵術后第3 天即移植當日，排除取消移植指征后，查看胚胎情況，進行優胚移植，距宮底0.5～1.0 cm 推注射器注入胚胎。移植后進行黃體支持，給予黃體酮40 mg/d 肌肉注射，同時給予地屈孕酮 [Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），國藥準字H20170221，規格：10 mg]口服，2 次/d，10 mg/次，尿妊娠試驗陽性者，則繼續應用黃體支持至ET 后4～6周，行早期B 超確定宮內妊娠后，可考慮逐步減量至孕10～12 周停止黃體支持移植術后第14 天抽血檢查患者血清人絨毛膜促性腺激素β-HCG 值，在移植后第30 天陰道超聲檢查妊娠[8]。

2.3 兩組子宮動脈血流參數及子宮內膜容積比較早卵泡期長方案組RI、PI、S/D 均小于拮抗劑組，子宮內膜容積大于拮抗劑組（P＜0.05），見表3。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床檢測指標（Gn 天數、Gn 總量、HCG 日E2水平、子宮內膜厚度）、子宮動脈血流參數（RI、PI、S/D）、子宮內膜容積、子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型、子宮內膜超聲多模態評分、優胚（優胚的定義為：2PN 來源，Day3 細胞數6～9 個，碎片數≤20%）率、妊娠（陰道超聲檢查見到宮內卵黃囊[9]）率。

1.5 統計學方法 使用SPSS 21.0 統計軟，計量資料用（）表示，比較用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4.1 子宮內膜蠕動波分型[10]正向波：指運動方向由宮 頸至宮底的蠕動波；負向波：指運動方向由宮底至宮頸的蠕動波；靜止波：內膜處于“靜止”狀態；雙向波：宮底、宮頸部的內膜同時開始收縮。

1.4.3 子宮內膜超聲多模態評分[12]包括子宮內膜厚度（＜7 cm 為0 分，7～8.9 cm 為2 分，9～14 cm 為4分）、內膜類型（C 型為0 分，B 型2 分，A 型3 分）、內膜容積（≤1 V/cm3為0 分，1.1～2.0 V/cm3為1 分，＞2 V/cm3為2 分）、蠕動頻率（≥4 為0 分，2.1～3.9 為1 分，0～2為2 分）、蠕動方向（負向波0 分，正向波/局部波1分，雙向波/靜止為2 分）、血流分型（Ⅰ型為1 分，Ⅱ型為2 分，Ⅲ型為3 分）、血流數（≤3 為0 分，4～5為1 分，6～7 為2 分，8～9 為3 分，≥10 為4 分）、PI（血流反向或缺失/＞1.0 為0 分，≤1 為1 分）、RI（血流反向或缺失/＞0.6 為0 分，≤0.6 為1 分）。≤13 分以下時建議取消移植；14～17 分考慮移植，移植之前應與患者及家屬充分溝通，在患者知情同意情況下給予移植；超聲內膜容受性得分18～22 分給予移植。

2.2 兩組子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型比較兩組子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

1.4.2 子宮內膜分型[11]A 型（三線型或多層子宮內膜）：表現為外層、中層強回聲和內層低回聲，宮腔中線回聲明顯，HCG 日內膜三線型妊娠率高。B 型（弱三線型）：表現為內膜呈均勻的相對高回聲，內膜分層結構不清，宮腔中線回聲不明顯，但內膜與肌層分界清晰；C 型：內膜呈均質強回聲，無宮腔中線回聲。

2.1 兩組臨床指標比較 早卵泡期長方案組Gn 天數、Gn 總量均大于拮抗劑組，HCG 日E2小于拮抗劑組，子宮內膜厚度大于拮抗劑組（P＜0.05），見表1。

《甄嬛傳》展現的是后宮女人們你死我活的爭斗。一入后宮深似海，“金閨花柳”的小姐們立馬操練十八般兵器，施展三十六計，斗法七十二變，只為獲得圣寵。若有圣寵就有一切榮華富貴，若無圣寵那甚至連整個家族的身家性命都難保全。后宮女人的斗爭，其奇葩形式令人瞠目，慘烈程度令人發指。

2 結果

高潮一整下午都在看追悼帖子，心情一直處于極度壓抑狀態，此刻聽對方自報出了家門，流浪歌手的歌聲一下子在他頭腦里轟然響起，仿佛震得耳根子發痛。高潮終于控制不住自己的情緒，失態了。

傳統氣象觀測由于相關業務人員對農業知識了解不足而使得氣象觀測的內容缺乏針對性。要實現地面氣象觀測工作在現代農業中應用效果的提高，就要加強同農業部門的聯系。利用農業部門的人才有時同相關氣象業務相結合，建立起一整套針對農業生產的氣象信息服務平臺。同時在進行觀測過程中要依據當前農作物生長可能受到影響的氣象內容進行有針對性的氣象觀測。氣象部門應該同農業部門加強溝通，了解農業部門的實際需求，使得在進行地面氣象觀測過程中有的放矢，提高應用效果，保障農業生產。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

本次調查主要采用路線調查與典型調查相結合的方法。路線調查主要在保護區不同植被型、不同海拔梯度、不同生境類別選擇適宜的路線進行調查，如海拔千米以上的有大吳地至桂和、桂和至馬家坪、羅地至青石坑、馬家坪至建魁嶺的小路，海拔千米以下的有下車至龍龜、龍龜至坪水、青婆渡-林斜等林間小道；典型調查選擇了太平僚、大斜、桂和、池家山等原生性風水林。此外對23個珍稀植物監測點樣方內所有植物種類、區域內房前屋后綠化盆栽植物以及一些特殊生境等進行調查。在此基礎上查閱相關文獻資料，把近年發現的新種、在保護區的新分布、新記錄種整理錄入。

表2 兩組子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型比較[n（%）]

1.3.2 拮抗劑組 在月經周期第2 天或第3 天根據抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎竇卵泡數量（AFC）、卵泡大小、年齡、體重指數等數據，給予Gn 促排卵治療8～10 d，根據經陰道超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調整Gn 用量。拮抗劑添加標準，采用靈活方案，即E2≥300 pg/ml 并且卵泡≥12 mm 或卵泡≥14/15 mm。兩組患者均在取卵術后第2 天，即鮮胚移植前日，進行經陰道三維能量多普勒超聲檢查評估子宮內膜容受性，并進行子宮內膜超聲多模態評分卵子采集、體外受精、胚胎移植同早卵泡期長方案組。

表3 兩組子宮動脈血流參數及子宮內膜容積比較（）

表3 兩組子宮動脈血流參數及子宮內膜容積比較（）

2.4 兩組子宮內膜超聲多模態評分、優胚率、臨床妊娠率比較 早卵泡期長方案組均高于拮抗劑組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組子宮內膜超聲多模態評分、優胚率、臨床妊娠率比較[，n（%）]

表4 兩組子宮內膜超聲多模態評分、優胚率、臨床妊娠率比較[，n（%）]

3 討論

目前，臨床上使用較多的促排卵方案有拮抗劑方案，應用Gn 拮抗劑的優勢在于無需過度抑制垂體和卵巢，可以有效縮短卵巢刺激時間，且注射次數較少[13，14]。但是隨著臨床不斷地研究，早卵泡期長方案臨床應用報道逐漸增多，療效顯著，適用范圍逐漸擴大；同時也未因為Gn 的大劑量地使用和延長降調節時間而增加卵巢低反應的幾率[15]。相反，卵泡期降調在獲得優質卵母細胞及改善子宮內膜容受性上更具優勢。但是目前臨床關于早卵泡期長方案和拮抗劑方案的隨機對照研究報道存在差異，并且控制性超促排卵對著床產生的影響仍然存在爭議，具體的應用優劣勢還需要臨床不斷探究證實[16]。

本研究結果顯示，早卵泡期長方案組Gn 天數、Gn 總量均大于拮抗劑組，HCG 日E2小于拮抗劑組，子宮內膜厚度大于拮抗劑組（P＜0.05），表明早卵泡期長方案Gn 時間長，總量相對較大，與拮抗劑方案比較，需要進行降調節，一定程度上可增加患者治療次數，從而影響治療依從性。但是早卵泡期長方案，HCG 日E2水平低于拮抗劑組，從而導致血清中的E2濃度峰值的降低和更多的生理卵泡選擇。同時子宮內膜厚度大于拮抗劑組，可促進著床。分析認為，低血清E2水平會減少刺激引起的其他激素改變，從而減小對子宮內膜不利影響，進一步促進著床，提高臨床妊娠率[17]。同時研究結果顯示，早卵泡期長方案組RI、PI、S/D 均小于對照組，子宮內膜容積均大于拮抗劑組（P＜0.05），提示早卵泡期長方案可顯著改善子宮內膜血供和容積，進一步改善子宮內膜容受性，為臨床著床提供條件，該結論與朱莉等[18]的研究結果相似。因為，Gn 劑量的增加，會延長垂體功能恢復時間。而長時間低性腺激素水平狀態下，有利于卵巢殘余竇卵泡的清除、抑制甚至清除炎性內膜的增生，使Gn 刺激日卵泡的募集更加同步，從而使子宮RI、PI、S/D 減小，子宮內膜灌注良好，子宮內膜容積增大，進一步使內膜容受性更佳，從而為成功妊娠提供有利條件[19]。早卵泡期長方案組子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示早卵泡期長方案與拮抗劑方案對不孕癥患者子宮內膜蠕動波分型、子宮內膜分型影響基本一致，無顯著差異。此外，早卵泡期長方案組子宮內膜超聲多模態評分、優胚率、妊娠率均高于拮抗劑組（P＜0.05），可能為早卵泡期長方案可使卵泡充分休息，實現卵泡發育同步化，促進子宮良好的內環境，使卵泡充分生長[20]，同時內膜容受性更好，更利于鮮胚移植，進一步使最終的妊娠結局更優。

作為吸力錨還可以應用在浮式風機平臺的錨泊系統，例如：2017年7月挪威國家石油公司英國建成世界上第一個海上浮式風電場Hywind Scotland Pilot Park，由5臺6 MW風機組成，每個風機采用三個吸力基礎提供錨泊力，如圖4所示。

綜上所述，與拮抗劑方案對比，早卵泡期長方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠具有更優的影響，可提高子宮內膜容受性、臨床妊娠率、優胚率，增厚子宮內膜厚度，改善RI、PI、S/D 以及子宮內膜容積，具有重要的臨床應用價值。