超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯對老年髖關節置換手術鎮痛效果及應激呼吸循環的影響

黃海，劉玉杰，劉慧杰，李志軍

（天津中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，天津 300250）

髖關節置換術（hip replacement）是治療高齡股骨頸骨折的常用手段，患者多合并基礎疾病，麻醉風險提高，一定程度增加髖關節置換術麻醉難度[1]。因此，科學合理選擇髖關節置換術麻醉方法是手術成功的關鍵。目前，老年髖關節置換術患者多采用全身麻醉，但是應激反應顯著，血流動力學波動較大，增加麻醉并發癥風險[2]。隨著精準可視化麻醉技術的不斷發展，超聲引導下神經阻滯麻醉方法不僅起效快速，而且麻醉平面利于控制，可減小對呼吸循環的影響[3]。但是關于超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯對老年髖關節置換手術鎮痛效果、應激反應方面的研究存在爭議，其有效性、安全性還需要臨床不斷探究[4，5]。本研究結合我院行髖關節置換手術的104 例老年患者臨床資料，進一步觀察超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯對老年髖關節置換手的鎮痛效果及應激呼吸循環的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2022 年6 月在天津中醫藥大學第二附屬醫院行髖關節置換手術的104 例老年患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各52 例。對照組男28 例，女24例；年齡60～79 歲，平均年齡（68.45±2.10）歲。觀察組男27例，女25 例；年齡61～80 歲，平均年齡（68.70±1.86）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合髖關節置換手術指征[6]；②年齡均大于等于60 歲；③無外周區域神經阻滯禁忌證[7]。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管系統等嚴重疾病者；②合并凝血功能障礙[8]、精神障礙者；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全麻超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯。靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg）0.03 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20130013，規格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號H20150125，規格：5 ml∶375 g）0.4 μg/kg，患者意識完全喪失后注射羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg）0.8 mg/kg，置入氣管導管，進行機械通氣。維持麻醉：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）0.1 μg/（kg·h），術中持續輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h），間歇注入羅庫溴銨10～15 mg 維持肌松，根據腦電雙頻譜指數調整劑量，術畢前10 min 停止給藥[9]。

1.3.2 觀察組 超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯。患者取仰臥位，采用飛利浦Affiniti70 超聲診斷儀，超聲探頭與人體呈冠狀位置于髂前上棘內側約2～3 cm 開始橫截面掃查，辨別重要解剖結構如髂外動靜脈、髂骨、腹部肌群、腰大肌和髂肌，尋找腰大肌和髂肌的間隙，穿刺針從探頭外側1～2 cm 進針，采用平面內技術進針，回抽無血后緩慢注入0.4%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號H20100083，規格：100 ml∶0.2 g）20 ml，并在超聲下觀察藥物擴散至股神經則阻滯成功。5 min 患者無不適開始側路骶叢阻滯，取側臥位，患肢在上，將超聲探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線中點內1/2 部位的下緣水平，探頭向內下方互動，超聲圖像顯示內側為骶骨，外側為髂骨，兩者之間的高回聲影即為骶叢，穿刺針由探頭外側向骶叢方向進針，到達骶叢后，回抽無血，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020487，規格：2 ml∶40 mg）混合液20 ml 完成阻滯，術中持續輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h）[10]。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時間點[T0（麻醉誘導前）、T1（切皮時）、T2（手術30 min）、T3（術畢時）、T4（術后30 min）]HR、SBP、DBP、SpO2以及RR 水平、術后不同時間段（術后1、6、12、24、48 h）疼痛評分、麻醉起效時間、首次下床活動時間、不同時間點（2、6、24 h）認知功能評分、不良反應（惡心嘔吐、寒戰、呼吸抑制）發生率。

1.4.1 疼痛評分[11，12]采用視覺模擬評分法（VAS），無痛、輕度、中度以及重度依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高表明疼痛度越大。

1.4.2 認知功能評分[13]采用簡易精神狀態量表（MMSE）評估，包括即刻和短時記憶力、注意力、定向力、計算力、語言復述、閱讀理解等維度，總共30 個條目，總分30 分，評分越高認知功能越佳。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數據進行統計學處理，采用（）表示符合正態分布的計量資料，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間段SBP、DBP、HR、RR、SpO2水平比較與T0 時刻比較，T1、T2、T3 時間段SBP、DBP、RR 均有下降，HR 均有升高，且觀察組SBP、DBP、HR、RR高于對照組，HR 低于對照組（P＜0.05）；觀察組T4 與T0 時間段各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T4 時間段各指標均低于T0（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR、RR 水平比較（）

表1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR、RR 水平比較（）

2.2 不同時間段疼痛評分比較 觀察組術后1、6、12 h疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）；24、48 h 疼痛評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

2.3 術后麻醉恢復指標比較 觀察組麻醉起效時間、首次下床活動時間小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后麻醉恢復指標比較（）

表3 兩組術后麻醉恢復指標比較（）

2.4 不同時間段認知功能評分比較 術后2、6 h 認知功能評分均低于術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），術后24 h 認知功能評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不同時間段認知功能評分比較（，分）

表4 兩組不同時間段認知功能評分比較（，分）

2.5 不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

老年髖關節置換術患者機體耐受性較差，手術麻醉過程中心率、血壓等指標變化過大，易發生生命危險[14]。因此，麻醉方式的選擇至關重要。超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯屬于外周區域神經阻滯，在超聲引導下進行麻醉，定位準確，阻滯效果顯著，從理論基礎上分析尤其適用于老年患者[15]。但對于老年髖關節置換術患者，該麻醉方式在入路方面無統一標準，鎮痛效果、呼吸循環、血流動力學等影響存在差異。特別是傳統全身麻醉方式的對比研究較少，具體的優劣勢更是存在爭議。

本研究中與T0 時刻比較，T1、T2、T3 時間段SBP、DBP、HR、RR 均有不同程度下降，HR 有不同程度升高，且觀察組SBP、DBP、HR、RR 低于對照組，HR 高于對照組（P＜0.05），觀察組T4 與T0 時間段各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組T4 時間段各指標均低于T0（P＜0.05），表明此類術中采用超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯麻醉和全身麻醉均會對呼吸循環、血壓、心率等造成不同程度的影響，但相比較前者對SBP、DBP、HR、RR、HR 影響較小，尤其是在T4 時間段基本可恢復至T0 時間段水平，提示該方案可基本保持血流動力學、呼吸循環穩定，從而減小應激呼吸循環、血流動力學的影響，降低手術風險。觀察組術后1、6、12 h 疼痛評分低于對照組（P＜0.05），24、48 h 疼痛評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明該方案在術后1、6、12 h 鎮痛效果更優，可顯輕患者疼痛度，降低疼痛不良應激反應，從而改善患者耐受性，促進術后的快速恢復。分析認為超聲引導下，定位更加準確，加之高濃度藥物直接作用于目標神經組織，從而可實現更優的術后早期鎮痛效果[16]。觀察組麻醉起效時間、首次下床活動時間均小于對照組（P＜0.05），可見應用超聲引導下的麻醉方式起效快速，且可縮短術后下床活動時間，更利于麻醉平面的有效控制。術后2、6 h 認知功能評分均低于術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），術后24 h 認知功能評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種麻醉方式在術后6 h 內均會對患者認知功能造成一定程度影響，但是超聲引導下麻醉方式對認知功能影響較小。此外，觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），提示前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯麻醉不良反應發生率小，可提高麻醉安全性。

綜上所述，超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯聯合側路骶叢阻滯對老年髖關節置換手術鎮痛效果確切，可減小對應激呼吸循環的影響，確保血流動力學基本穩定，降低不良反應發生率，減小對患者認知功能的影響，且起效快速，術后下床時間短，可作為老年髖關節置換術麻醉首選方法。