CD4+T 細胞百分比、淋巴細胞對老年膿毒癥繼發(fā)慢重癥的臨床應(yīng)用價值

唐小莉，方長太，陳園園

（安徽醫(yī)科大學安慶醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科，安徽 安慶 246000）

膿毒癥（sepsis）是機體對感染反應(yīng)失調(diào)導致器官功能障礙[1，2]，患者的炎癥反應(yīng)導致機體持續(xù)慢性應(yīng)激，產(chǎn)生大量兒茶酚胺、反向代謝激素和炎癥介質(zhì)，共同促進機體的免疫及代謝。隨著重癥醫(yī)學科的發(fā)展，急危重癥者進入重癥監(jiān)護病房得到救治，因需長期器官功能支持，從而滯留在ICU 中或因各種原因轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，被認為進入慢重癥階段（chronic critical illness，CCI）。此類患者出院后，50%的患者生存期為6 個月，20%的患者1 年后出現(xiàn)行為和認知功能的障礙，只有10%的患者恢復(fù)正常生活。醫(yī)療花費大,生活質(zhì)量差,病死率高。研究顯示[3]，CCI 的發(fā)生可能與持續(xù)的促炎介質(zhì)表達及后續(xù)免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。危重癥患者的免疫輔助治療有發(fā)展前景，有望成為下一個治療重點[4]。本研究旨在早期識別慢重癥患者，盡早免疫調(diào)節(jié)干預(yù)，以期改變患者預(yù)后軌跡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年12 月-2022 年4 月入住安徽醫(yī)科大學安慶醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科75例膿毒癥的資料。納入標準：按照國際sepsis3.0診斷為膿毒癥者[1，2]，年齡≥65 歲。排除標準：血液系統(tǒng)疾病、腫瘤晚期者、嚴重創(chuàng)傷性顱腦損傷、脊髓損傷導致感覺運動功能障礙、入院時間＜24 h、妊娠者。CCI 診斷標準：ICU 住院時間≥14 d，有持續(xù)器官支持治療的證據(jù)[5，6]。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象知情同意。

1.2 方法 收集患者資料，包括入院24 h 內(nèi)白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞（NEC）、血小板計數(shù)（PLT）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、白蛋白（ALB）、乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、CRRT 治療、SOFA、APACHEⅡ、住院時間。患者均在第1、3、7 天采集5 ml 外周血，用肝素鋰真空采血管抗凝，抗凝后充分無凝塊后，按照全血淋巴細胞分離液操作分離外周血淋巴細胞，使用CD3/CD4 雙抗獲得CD4+T 細胞。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)先行正態(tài)性及方差齊性檢驗,服從正態(tài)分布以（）表示,組間比較采用t檢驗。服從偏態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用χ2檢驗。計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。Logistic 回歸分析膿毒癥繼發(fā)慢重癥的危險因素。繪制CD4+T 細胞百分比、APACHEⅡ受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血清肌酐、尿素氮、乳酸、CRRT 治療、住院時間相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CCI組的第1、3、7 天的CD4+T 細胞百分比，第3、7 天淋巴細胞計數(shù)低于非CCI 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組第1 天淋巴細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點CD4+T 細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)比較 各個時間點的CCI 組CD4+T 細胞百分比及淋巴細胞計數(shù)分別低于非CCI 組。兩組第1、3、7天CD4+T 細胞百分比及第3、7 天淋巴細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），第1 天淋巴細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響老年膿毒癥慢重癥的危險因素分析 校正第1、7 天CD4+T 細胞百分比，第1、3、7 天淋巴細胞計數(shù)，CRP、PCT、SOFA 混雜因素后，第3 天CD4+T細胞百分比及APACHEⅡ評分是其獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響老年膿毒癥慢重癥的危險因素

2.4 CD4+T 細胞百分比及APACHEⅡ評分對膿毒癥慢重癥的診斷價值 第3 天CD4+T 細胞百分比及APACHEⅡ評分的靈敏度高于特異度，APACHEⅡ優(yōu)于第3 天CD4+T 細胞百分比（P＜0.05），見表4、圖1、圖2。

圖1 第3 天CD4+T 細胞百分比對膿毒癥繼發(fā)慢重癥的ROC 曲線圖

圖2 APACHEⅡ評分對膿毒癥繼發(fā)慢重癥ROC 曲線圖

表4 第3 天CD4+T 細胞百分比、APACHEII 評分對膿毒癥繼發(fā)慢重癥的診斷價值

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機制復(fù)雜，全身炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)紊亂導致多器官功能障礙。有數(shù)據(jù)報道，全球約有3150 萬膿毒癥、1940 萬嚴重膿毒癥，其中每年有530 萬死亡[7]。淋巴細胞大量凋亡，其中包括CD4+T淋巴細胞、B 細胞和自然殺傷細胞。淋巴細胞嚴重耗竭的膿毒癥患者病死率明顯增高。慢重癥常常伴有持續(xù)炎癥-免疫-分解代謝綜合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome，PISC），被認為是一種新的多器官衰竭表型[8]。膿毒癥、年齡、共病、免疫抑制是患者出院后再次入院的危險因素[6，8，9]。本研究顯示CCI 的發(fā)生概率是47%，與一項研究中，外科ICU173 列膿毒癥患者，其中63例發(fā)生CCI 的概率為36%的實驗結(jié)果有差異[6]。可能是外科ICU 多以手術(shù)、創(chuàng)傷的病因為主，而本研究人群來自綜合ICU 老年患者，大多數(shù)因潛在感染入住，因此實驗結(jié)果有差異。

膿毒癥早期粒細胞跟隨趨化因子到達感染部位，形成骨髓小粒，用于造血干細胞（HSC）的擴增，分化為成熟的粒細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞，同時機體釋放的各種炎癥因子導致T 細胞亞群的功能紊亂。免疫系統(tǒng)及代謝功能的惡性循環(huán)，導致機體長期的自我攻擊。與危重癥患者長期不良的預(yù)后及高額的醫(yī)療支出及遠期的病死率相關(guān)。本研究對象是≥65 歲膿毒癥患者，隨著年齡的增加，老年人的免疫防御及生理儲備功能衰退，在膿毒癥的誘因下，更容易進入CCI 階段，病死率明顯增加。CCI 組患者第3 天CD4+T 細胞百分比的實驗結(jié)果與王虎等[10]的研究中死亡組CD4+T 細胞百分比數(shù)值相近。CD4+T淋巴細胞主要在Th 細胞中表達，對機體免疫反應(yīng)調(diào)控發(fā)揮重要作用。機體CD4+T 細胞的凋亡是維持適應(yīng)性免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素，與后來的免疫抑制發(fā)生的免疫不應(yīng)答緊密相關(guān)，大量CD4+T 細胞的凋亡，嚴重破壞機體的免疫屏障，這表示CD4+T 淋巴細胞的凋亡在某種程度上促進膿毒癥患者病情的發(fā)展。Oami T等[11]在膿毒癥小鼠模型中發(fā)現(xiàn)脾臟T 細胞在發(fā)生凋亡的同時，CD4+T 和CD8+T 細胞的自噬水平被下調(diào)。自噬相關(guān)蛋白的缺失使T 細胞分泌的IL-10 的水平增加，自噬減少參與膿毒癥免疫抑制。王宗培等[12]的研究顯示，膿毒癥患者炎癥反應(yīng)失衡，體內(nèi)CD4+T 細胞及CD8+T 細胞水平下降，表明免疫細胞的增殖出現(xiàn)障礙，而且患者病情呈現(xiàn)不斷惡化。T 淋巴細胞是影響免疫應(yīng)答的關(guān)鍵細胞，淋巴細胞功能及數(shù)量紊亂在膿毒癥發(fā)生及發(fā)展過程中占據(jù)核心作用，其中（CD4+T）細胞主要發(fā)揮協(xié)助體液及細胞免疫作用。本研究CCI 組與非CCI 組患者入院第1、3、7 天的CD4+T 細胞百分比均低于非CCI 組，且有下降趨勢（P＜0.05）。鐘堅等[13]和葉瑞等[14]的研究表明，動態(tài)監(jiān)測PCT 聯(lián)合T 細胞亞群可以為膿毒癥患者在疾病早期給予針對性治療方案、提供預(yù)測預(yù)后的可靠依據(jù)。程儲記等[15]的研究顯示，早期膿毒癥患者的CD4+T 細胞促進IL-35 的分泌，高濃度的IL-35可誘導CD4+T 細胞的早期凋亡，促進免疫抑制的發(fā)展。膿毒癥繼發(fā)慢重癥患者相對與非慢重癥患者而言，淋巴細胞絕對計數(shù)水平持續(xù)低水平，表明膿毒癥患者免疫低下，繼發(fā)慢重癥患者的免疫抑制更加明顯[16]。危重患者入院時淋巴細胞和T 細胞的減少與病死率相關(guān)，淋巴細胞、T 細胞可以作為危重患者病情預(yù)測性生物標志物和潛在靶點治療有相關(guān)性[17]。本研究中CD4+T 細胞百分比、淋巴細胞是老年膿毒癥繼發(fā)慢重癥的危險因素，第3 天CD4+T 細胞百分比受試者工作特征曲線（ROC 曲線）得出（AUC）的面積為0.803（P＜0.05）。APACHEⅡ評分是常用來評估急危重癥患者的病情嚴重程度，分數(shù)越高，表示病情越嚴重，且是影響患者預(yù)后的危險因素[18，19]。使用APACHEⅡ評分對危重癥患者早期進行病情評估，動態(tài)檢測CD4+T 細胞了解患者免疫系統(tǒng)變化趨勢，及時進行多系統(tǒng)的干預(yù)，改善預(yù)后。因本研究樣本量有限，希望后期納入不同區(qū)間的APACHEⅡ評分患者，進行亞組CD4+T 細胞分析，幫助臨床醫(yī)師更進一步的了解不同病因及不同嚴重程度的慢重癥患者自身免疫情況，然后給予針對性的治療。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測CD4+T 細胞百分比對老年膿毒癥繼發(fā)慢重癥患者有一定的應(yīng)用價值，第3 天CD4+T 細胞百分比結(jié)合APACHEⅡ評分能提高其臨床應(yīng)用價值，對慢重癥患者早期進行免疫干預(yù)，具有一定的參考價值。但本研究是單中心、小樣本、特定人群的回顧性研究，存在一定的信息偏倚。希望后期進行多中心，多樣本的前瞻性研究，進行驗證。