老年ECMO 患者早期急性胃腸損傷發生的影響因素分析

姜文學，韋巧，王馳，呂立文

（1.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區人民醫院急診科，廣西 南寧 530000）

重癥患者急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）的發生較為常見，是導致多器官衰竭的始動因素，急性胃腸損傷的發生與重癥患者死亡率密切相關[1，2]。早期診斷和干預AGI，對提高重癥患者治愈率及改善預后具有重要的意義。老年患者因高齡、合并慢性基礎病相對較多、器官儲備功能弱等原因，在遭受重癥打擊時胃腸道極易出現缺血、缺氧等損傷[3]，而合并需要體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持的老年患者因其原發病更重，缺氧以及低灌注問題更加顯著，因此老年ECMO 患者上機早期急性胃腸損傷的發生可能更常見。了解老年ECMO 患者發生AGI 的臨床特點，明確影響其發生的危險因素，對老年ECMO 患者發生急性胃腸損傷的早期識別與診療具有重要的現實意義。本研究對老年ECMO 患者上機早期發生AGI 的臨床特點進行總結，分析其發生AGI 的危險因素，為臨床上老年ECMO 患者AGI 的早期診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年12 月-2021 年12 月廣西壯族自治區人民醫院EICU 收治的老年ECMO 患者共23 例，其中男17 例，女6 例，根據患者ECMO 上機后3 d 內有無AGI 的發生，將患者分為AGI 組與非AGI 組，其中AGI 組16 例，非AGI組7 例。

1.2 AGI 診斷標準 依據2012 年歐洲重癥醫學會對急性胃腸損傷的臨床分級指導意見[4]，將AGI 分為4級：①AGIⅠ級（有發生胃腸道功能障礙的風險）：指暫時的胃腸功能部分受損，其病因是明確的；②AGIⅡ級（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化、吸收功能，因此無法通過消化吸收營養物質來滿足機體的需要，但此障礙未影響到患者的一般狀況；③AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）：胃腸功能喪失，在采取針對胃腸道功能的治療干預后，患者胃腸道功能仍不能完全恢復，且患者全身一般情況未有明顯改善；④AGIⅣ級（胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能）：胃腸功能進一步惡化，出現多器官功能衰竭，休克不斷加重，危及患者生命。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①年齡≥65 周歲；②入院后使用ECMO 輔助治療。排除標準：①ECMO輔助時間＜72 h 者；②患者入院時已合并有腸道炎性病變、胃腸道腫瘤、腸梗阻、慢性腸病者；③存在重癥胰腺炎、膽系感染等非胃腸道感染所致腹腔感染；④孕期及圍產期婦女；⑤近期有消化道手術史者；⑥終末期患者。

1.4 ECMO 上機及撤機指征 ECMO 的上機及撤機的指征根據2018 年成人體外心肺復蘇專家共識組、中華醫學會急診醫學分會復蘇組制定的《成人體外心肺復蘇專家共識》[5]。

1.4.1 上機指征 體外心肺復蘇的指征：可逆病因導致的心臟驟停患者，經傳統的高質量心肺復蘇仍不能恢復自主循環或恢復自主循環后，心臟驟停反復發生，不能維持自主心律。暴發性心肌炎的ECMO治療指征：暴發性心肌炎合并血液動力學不穩定時應盡快啟動ECMO 治療；在使用主動脈內球囊反搏術（intra aortic balloon pump，IABP）仍不能夠改善循環時應立即啟用ECMO 治療。如出現心原性休克、心臟指數小于2.0 L/（m2·min）、血乳酸大于2 mmol/L且進行性加重時，ECMO 將使其獲益較大。ARDS 患者ECMO 治療指征：①使用機械通氣時間小于7 d；②潮氣量6～8 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，在純氧條件下，氧合指數小于100 或呼吸頻率高至35 次/min，血氣示pH 值＜7.2，平臺壓＞30 cmH2O。

1.4.2 撤機指征 VA-ECMO：①ECMO 輔助的流量減少到正常心臟排血量的10%～20%，未出現嚴重的心臟代償，乳酸無升高等；②患者血管活性藥物評分很低的水平，即可以滿足血流動力學的穩定，以及滿足機體循環血壓的夠用；③未出現明顯的惡性心律失常；④乳酸未出現明顯的上漲，無明顯的電解質紊亂；⑤經心臟彩超評估，左室射血時間＞200 ms、左室射血分數＞40%?？梢圆捎脺p流量、建立側枝循環、泵控逆流試驗（pump-controlled retrograde trial off，PCRTO）進行脫機試驗。VV-ECMO：肺部原有病灶明顯好轉，逐步減低ECMO 的通氣量，在呼吸機支持參數不改變的情況下，仍能維持滿意的氧合，沒有明顯的CO2潴留，可考慮撤機。

1.5 觀察指標 ①收集患者一般資料：包括年齡、性別、BMI、合并慢性基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性心衰、慢性腎病、慢性肝病）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ，APACHEⅡ）；②ECMO 上機時指標：ECMO 轉速、流量、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、上機24 h 內最大血管活性藥物指數（VIS）、上機24 h 出入量；③ECMO上機后第一次血氣分析（GEM Premier 4000，美國Instrumentat）：pH、乳酸、PO2、PCO2、乳酸、氧合指數、葡萄糖、ECMO 上機24 h 乳酸清除率；④ECMO 上機時白細胞、C 反應蛋白、降鈣素原、白介素6（IL-6）、血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白、肌酐、AST、ALT；⑤患者28 d 存活情況。

1.6 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 26.0 對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；不符合正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；將單因素分析有意義的指標作為自變量，使用Logistic 二元回歸分析老年ECMO 患者發生AGI 的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、合并慢性基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性心衰、慢性腎病、慢性肝?。?、入院時APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組一般資料比較[，M（P25，P75）]

2.2 老年ECMO 患者早期發生AGI 的影響因素分析單因素分析顯示，AGI 組BMI、男性所占比例、VIS及上機時乳酸均較非AGI 組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。將這4 個有統計學意義的變量納入單因素Logistic 回歸分析，以發生AGI 為因變量（發生AGI 賦值為1，不發生AGI 賦值為0），BMI、性別、VIS、乳酸4 個指標為自變量，其中性別為分類變量（男性賦值1，女性賦值0），BMI、VIS 和乳酸為連續變量。結果顯示，BMI 是ECMO 患者早期發生AGI 的獨立危險因素，見表3。

表2 兩組上機時ECMO、血氣及生化指標比較[M（P25，P75），]

表2 兩組上機時ECMO、血氣及生化指標比較[M（P25，P75），]

表2 （續）

表2 兩組上機時ECMO、血氣及生化指標比較[M（P25，P75），]

表3 老年ECMO 患者早期發生AGI 的Logistic 回歸分析

3 討論

急性胃腸損傷是由于疾病打擊下出現胃腸道缺血、缺氧，進而影響胃腸道正常功能的病變。胃腸道缺血及缺血后再灌注引起胃腸粘膜結構的改變，使胃腸道粘膜機械屏障功能受損，使胃腸道的粘膜通透性增加、細胞水腫、運動減少，腸道內環境紊亂，其病變發生的始動因素在于缺血-再灌注損傷[6，7]。胃腸道損傷嚴重時，使胃腸粘膜化學屏障、免疫屏障、微生物屏障均受到損害，引起腸道菌群、毒素、代謝產物的易位，出現或加重患者膿毒癥，誘發多器官功能障礙綜合征（MODS）[8，9]。老年患者因高齡、慢性疾病多，血管壁硬化使胃腸道血供減少，胃腸道運動功能、分泌功能均不同程度減退，腸黏膜變薄，更容易受到重癥打擊造成嚴重損傷[3，10]。因此研究老年ECMO 患者AGI 特點及影響因素具有重要意義。

本研究中，老年患者AGI 發生率約為69.57%，高于國內部分關于膿毒癥患者[11，12]的調查結果，其可能的原因可能在于使用ECMO 輔助支持治療的重癥患者，其原發病多為嚴重休克或重度呼吸衰竭，其病情更重，導致缺氧與低灌注更加明顯，引起更高的AGI 發生率。但本研究老年ECMO 患者發生AGIⅢ、Ⅳ級的比例較低，這可能是ECMO 的應用使患者器官灌注早期得到改善[13]，阻止了AGI 的進一步發展。

本研究顯示，老年患者的性別、ECMO 上機時乳酸及VIS 與早期AGI 的發生密切相關。AGI 組患者上機時乳酸及VIS 均高于非AGI 組，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮可能與以下因素有關：①患者上機時乳酸代表了患者上機時臟器缺血缺氧的嚴重程度，高乳酸意味著使用ECMO 前休克及缺氧對于患者的打擊更嚴重，休克時機體血液重新分配，腸道血流灌注的減少在早期出現，且復蘇后，腸道血流恢復灌注較慢；②VIS 對AGI 的影響主要包括兩方面，一是VIS 對患者血流動力學的不穩定及血管張力進行了間接量化，VIS 評分越高，說明患者血流動力學障礙更嚴重[14，15]，因此VIS 評分高的患者更易發生AGI；另一方面，血管活性藥物可能對胃腸道具有直接的損害作用，高劑量的血管活性藥物，尤其是兒茶酚胺類，會直接對臟器的功能產生有害作用，并引起免疫介導損傷[16]；③AGI 組男性比例更高，這可能與男女腸道菌群存在差異相關，一項來自中國、荷蘭、以色列高質量研究隊列的腸菌研究表明，性別、年齡、雄激素、血脂、尿酸、肥胖、生活方式等17 類表型對腸道菌群有顯著影響，其中性別影響最大，女性的腸道菌群多樣性明顯高于男性，其中阿克曼氏菌、沙氏別樣菌等多種菌群均為代謝保護菌[17]。因此，在遭受疾病打擊時，女性AGI 的發生率顯著低于男性。

本研究顯示，BMI 是預測ECMO 患者早期發生AGI 的獨立危險因素。推測可能與以下因素有關：①本研究納入的均為老年患者，大部分合并有高血壓、慢性心功能不全等基礎疾病，在肥胖的老年患者中，其心功能可能相對較差，在ECMO 上機早期，雖經ECMO 非搏動血流來維持器官的血液灌注，但患者心臟基礎差，心功能恢復慢，胃腸道灌注血流回流障礙，造成胃腸道水腫，因此胃腸道等器官功能的受損更嚴重；②高BMI 與早期動脈粥樣硬化改變有明顯聯系，且與血管內皮早期損傷相關[18，19]，這可能是BMI 作為AGI 獨立危險因素的原因。

此外，有對AGI 患者的研究顯示，MAP、白細胞等灌注和感染相關指標也是AGI 發生的危險因素[20]，但在本研究并未得到該結論，這可能由于：①本次統計的MAP 為ECMO 上機時指標，此時患者嚴重休克，MAP 多靠大劑量血管活性藥物及ECMO 流速來維持，所以兩組患者ECMO 上機時MAP 差異不大；②本研究群體多為VA-ECMO 的老年患者，此類患者的上機指征主要為心源性休克，其感染的嚴重程度遠遠小于國內外其他研究中膿毒癥AGI 的患者，兩組間感染指標的差異并不明顯。因本研究為回顧性研究，且樣本量較小，尚可能存在其他影響因素未顯示出陽性結果，需進一步擴大研究規模來予以證實ECMO 患者早期發生AGI 的影響因素。

綜上所述，老年ECMO 患者由于其胃腸道病理生理特點及原發病較嚴重，上機早期有較高的AGI發生率，性別、BMI、VIS、上機時乳酸是老年ECMO患者早期發生AGI 的影響因素，早期發現老年ECMO 患者發生AGI 的危險因素，對AGI 做到早識別、早治療，有助于加強臨床醫生對急性胃腸功能損傷的認識，提高臨床醫生對AGI 的診治水平。