唐山地區(qū)三甲醫(yī)院高尿酸血癥診療規(guī)范調(diào)查

何婭東，高靜媛，覃 茜，韓 穎，邢磊

（華北理工大學附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，河北 唐山 063000）

目前已經(jīng)證實，高尿酸血癥（Hyperuricemia）與冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓等慢性疾病密切相關(guān)，且有報道顯示高尿酸血癥是這些疾病的獨立危險因素[1-4]。近年來隨著我國人們生活水平的不斷提高，內(nèi)科慢性病合并高尿酸血癥的發(fā)生率高達20%～70%[5]。雖然并非所有高尿酸血癥患者都將發(fā)作為痛風，但高尿酸血癥的危害不容小覷。為此，本研究通過調(diào)查問卷了解唐山地區(qū)三甲醫(yī)院醫(yī)生對高尿酸血癥診療的不足方面，從而為有關(guān)部門有針對性的教育培訓提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年9 月-2022 年3 月選擇唐山地區(qū)三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生為調(diào)查對象，醫(yī)院包括華北理工大學附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院。

1.2 方法 本調(diào)查采取現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷，被調(diào)查者現(xiàn)場作答并且禁止查閱相關(guān)資料，答卷完畢后現(xiàn)場收回問卷。調(diào)查問卷設(shè)計分為2 個部分，第一部分：收集研究對象的一般資料，包括：性別、年齡、工作年限、專業(yè)、學歷、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目、當遇到高尿酸血癥患者時是否對其進行生活指導(dǎo)、對于高尿酸血癥生活管理的了解程度及降尿酸藥物治療了解程度的自我評估；第二部分：通過自制高尿酸血癥相關(guān)知識的調(diào)查問卷，共13 個問題，內(nèi)容涉及：高尿酸血癥的診斷標準（1 道題）；高尿酸血癥的生活管理（5 道題）；高尿酸血癥的藥物治療規(guī)范（7 道題）；對該問卷中，每道題回答正確記1 分，得分越高，表明對高尿酸血癥的了解程度越高。該問卷題目均來自最新指南及相關(guān)研究文獻。問卷剔除標準：非臨床醫(yī)生；工作地點非唐山地區(qū)；問卷回答不足50%。

1.3 主要研究參數(shù) 依據(jù)2019 年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會的中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）對高尿酸血癥知識問卷結(jié)果進行判讀。①高尿酸血癥診斷知曉率：共1 道題，回答正確定義為知曉高尿酸血癥的診斷，以此計算高尿酸血癥診斷的知曉率；②高尿酸血癥生活管理的知曉率：共5 道題，全部回答正確定義為知曉高尿酸血癥的生活管理，以此計算高尿酸血癥的生活管理知曉率；③高尿酸血癥的藥物治療知曉率：共7 道題，回答正確5 道題及以上定義為知曉高尿酸血癥的藥物治療，以此計算高尿酸血癥的藥物治療知曉率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，由調(diào)查人員對問卷進行初步篩選，納入符合要求的數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。計量資料采用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。將研究對象的一般資料設(shè)為預(yù)測變量，高尿酸血癥相關(guān)知識的知曉率設(shè)為結(jié)局變量。采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析影響高尿酸血癥診療水平的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 共發(fā)放問卷200 份，收回問卷195 份，最終符合標準的問卷180 份，其中全科醫(yī)生47 名（26.11%）、內(nèi)科醫(yī)生133 名（73.88%），以上醫(yī)生均來自唐山地區(qū)三甲醫(yī)院。在對高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)上，全科醫(yī)生優(yōu)于內(nèi)科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；全科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生在性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、每年接診的高尿酸血癥例數(shù)、高尿酸血癥生活管理自我評估及藥物治療的自我評估方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料[n（%）]

2.2 高尿酸血癥知識問卷的答題情況 參與高尿酸血癥知識問卷調(diào)查的所有臨床醫(yī)生答題正確數(shù)為（9.07±1.93）道，其中，全科醫(yī)生答題正確數(shù)為（10.08±1.49）道，高于內(nèi)科醫(yī)生的（8.71±1.95）道，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.530，P＜0.05）。其中包含高尿酸血癥的診斷、生活管理、藥物治療的知曉情況，見表2。

表2 高尿酸血癥知識問卷的答題情況[n（%）]

2.3 影響高尿酸血癥診斷知曉率的因素 將研究對象的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、學歷、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目、是否對高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)設(shè)為預(yù)測變量，將醫(yī)生對高尿酸血癥的知曉情況結(jié)局變量，進行單因素分析。結(jié)果顯示研究對象的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、學歷、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目、是否對高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)對高尿酸血癥的診斷均無影響，見表3。

表3 影響高尿酸血癥診斷知曉率的因素

2.4 影響高尿酸血癥生活管理知曉率的因素 將研究對象的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、學歷、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目、是否對高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)設(shè)為預(yù)測變量，將醫(yī)生對高尿酸血癥生活管理知曉情況設(shè)為結(jié)局變量，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：全科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生對高尿酸血癥生活管理的知曉率較高，職稱、是否對高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)與高尿酸血癥生活管理知曉率相關(guān)，研究對象的性別、年齡、工作年限、學歷、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目對高尿酸血癥的生活管理水平無顯著影響。去除研究對象一般資料間混雜因素的影響，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：全科醫(yī)生對高尿酸血癥的生活管理知曉率比內(nèi)科醫(yī)生高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 影響高尿酸血癥生活管理知曉率的因素

2.5 影響高尿酸血癥藥物治療知曉的因素 將研究對象的性別、年齡、工作年限、專業(yè)、學歷、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目設(shè)為預(yù)測變量，將醫(yī)生對高尿酸血癥藥物治療知曉情況設(shè)為結(jié)局變量，單因素Logistic 結(jié)果顯示：研究對象的年齡、工作年限、專業(yè)、學歷均與高尿酸血癥藥物治療知曉率相關(guān)。而性別、職稱、平均每年接診高尿酸血癥患者數(shù)目對高尿酸血癥的藥物治療水平無影響。去除研究對象一般資料間各因素的相互混雜影響，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：專業(yè)為全科、學歷高與高尿酸血癥藥物治療的知曉率高相關(guān)，見表5。

表5 影響高尿酸血癥藥物治療知曉率的因素

3 討論

據(jù)報道，我國高尿酸血癥的總體發(fā)病率高達13.3%[6]，這意味著我國有接近2 億人群患高尿酸血癥。高尿酸血癥是高血壓、冠心病、糖尿病等慢性代謝性疾病的危險因素，更是痛風的基礎(chǔ)原因[7]。因此，了解臨床醫(yī)生對高尿酸血癥的規(guī)范管理和診治是必要的。本研究初步調(diào)查了唐山地區(qū)全科和內(nèi)科醫(yī)生對高尿酸血癥的診斷、生活管理知曉情況、藥物治療知曉情況。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生對高尿酸血癥診斷知曉率達95.74%，內(nèi)科醫(yī)生對高尿酸血癥診斷的知曉率達87.97%。這一結(jié)果與國內(nèi)外其他研究調(diào)查結(jié)果顯示基本一致。如國外Zuzic Furlan S等[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)生對無癥狀高尿酸血癥診斷的認知率達97%，國內(nèi)陳潔等[9]對北京市月壇地區(qū)41 名全科醫(yī)生進行高尿酸血癥相關(guān)知識調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對高尿酸血癥診斷的正確率達92.7%。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科醫(yī)生與全科醫(yī)生對該病的診斷知曉率均超過85%，但全科醫(yī)生的正確率高于內(nèi)科醫(yī)生。單因素及多因素Logistic 回歸分析顯示，高尿酸血癥的診斷知曉情況與醫(yī)生的專業(yè)、職稱、年齡、工作年限等均無相關(guān)性。

目前，我國指南推薦：對于無癥狀高尿酸血癥患者，無任何合并癥者，血尿酸達540 μmol/L 時開始降尿酸治療，且將血尿酸控制在420 μmol/L 以內(nèi)；而對于有合并癥者，血尿酸達480 μmol/L 時就開始降尿酸治療，且將血尿酸值控制在360 μmol/L 以內(nèi)[10]。Spaetgens B等[11]對32 名全科醫(yī)生進行調(diào)查，結(jié)果顯示接近15%的醫(yī)生不了解血尿酸控制目標。Vaidya B等[12]對尼泊爾醫(yī)生進行痛風及高尿酸血癥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有57%的醫(yī)生知曉血尿酸的控制目標。本研究顯示，不管有無合并癥，僅40%左右的內(nèi)科醫(yī)生知曉降尿酸時機，約50%的全科醫(yī)生知曉降尿酸時機，說明所有醫(yī)生對降尿酸時機的把控整體上不理想，但全科醫(yī)生優(yōu)于內(nèi)科醫(yī)生。需要注意的是，部分醫(yī)生將無癥狀高尿酸血癥和痛風的降尿酸時機混淆，因此繼續(xù)提高醫(yī)生對降尿酸時機的準確認知是必要的。

Doghramji PP等[13]對美國315 名全科醫(yī)生及1657 例痛風患者進行高尿酸血癥生活方式方面進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46.8%的醫(yī)生未對患者進行忌酒的指導(dǎo)，46.2%的超重患者及30.3%的肥胖患者未得到醫(yī)生控制體重的專業(yè)指導(dǎo)。李朝霞等[14]對196 名臨床醫(yī)生進行痛風飲食控制等生活管理調(diào)查研究，設(shè)置12 道飲食相關(guān)問題，總的正確答題數(shù)（5.2±1.4）題，所有臨床醫(yī)生的知曉率為37.2%；其中對關(guān)于海鮮與血尿酸的關(guān)系，75%以上醫(yī)生知曉海產(chǎn)品會導(dǎo)致尿酸升高，但高達40%的醫(yī)生認為紅肉對血尿酸影響不大。可以看出臨床醫(yī)生對高尿酸生活管理方面的認知有所欠缺。本次調(diào)查顯示，高尿酸血癥的生活管理知曉率與專業(yè)相關(guān)，全科專業(yè)知曉率相比內(nèi)科專業(yè)知曉率高。因此，在高尿酸血癥生活管理方面的繼續(xù)教育及相關(guān)知識普及需要進一步加強，尤其是對內(nèi)科醫(yī)生。

國外指南中非布司他、別嘌醇為一線降尿酸藥物，苯溴馬隆為二線降尿酸藥物[15]，我國指南則將苯溴馬隆視為一線降尿酸藥物。吳娜威等[16]對北京市密云區(qū)基層醫(yī)生的痛風及高尿酸血癥認知水平進行調(diào)查，結(jié)果提示，約38.1%的醫(yī)生對降尿酸藥物的選擇未掌握，僅55.4%的醫(yī)生對血尿酸的控制目標題目回答正確。熊洋洋等[17]對北京地區(qū)醫(yī)生對痛風的診療現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，在選擇降尿酸藥物方面，32.2%的三甲醫(yī)院醫(yī)生認為秋水仙堿是降尿酸藥物。本研究顯示，24.4%的醫(yī)生選擇了秋水仙堿作為降尿酸藥物。這不排除當痛風急性發(fā)作時，醫(yī)生使用秋水仙堿進行抗炎鎮(zhèn)痛治療，但也可能是未掌握其藥理作用，錯誤的將秋水仙堿視為降尿酸藥物[18-20]。通過專業(yè)間比較，本研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生對于高尿酸血癥藥物治療方面掌握較好。其中原因可能與唐山地區(qū)全科專業(yè)每月相關(guān)業(yè)務(wù)學習有關(guān)，而內(nèi)科業(yè)務(wù)學習較局限，幾乎僅與該科室疾病相關(guān)。

本研究提示，唐山地區(qū)醫(yī)生對高尿酸血癥的診斷知曉率較高，對高尿酸血癥的生活管理及藥物治療知曉率有所欠缺。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，專業(yè)、職稱、是否會對接診的高尿酸血癥患者進行生活指導(dǎo)是臨床醫(yī)生對高尿酸血癥生活管理知曉率的影響因素，年齡、工作年限、專業(yè)、學歷是臨床醫(yī)生對高尿酸血癥藥物治療知曉率的影響因素。進一步通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，不管是在高尿酸血癥的生活管理還是藥物治療上，專業(yè)都是影響因素，且內(nèi)科醫(yī)生比全科醫(yī)生知曉率更高。在高尿酸血癥的藥物治療知曉率上，學歷也是其影響因素。這提示在高尿酸血癥的規(guī)范管理與治療上，需要加強對內(nèi)科醫(yī)生的教育，針對學歷是高尿酸血癥的影響因素，需要提供更有針對性的繼續(xù)教育。

本研究的不足之處在于，首先在調(diào)查對象上，未對二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果可能不夠全面。其次，在問卷設(shè)計上，未對降尿酸藥物的劑量及高尿酸血癥患者隨診時機進行調(diào)查。在接下來中，將會繼續(xù)對唐山地區(qū)二級醫(yī)院醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生進行調(diào)查，以期更全面的掌握唐山地區(qū)醫(yī)生對高尿酸血癥的診療現(xiàn)狀。

綜上所述，隨著我國醫(yī)療系統(tǒng)的深化改革的不斷推進，全科醫(yī)生將會在慢性病、常見病的綜合管理上起著主要作用。高尿酸血癥人群越來越多，早期診斷、規(guī)范進行生活管理指導(dǎo)、規(guī)范藥物治療等對疾病控制及預(yù)后尤為重要。