艾灸與藥物治療血管性認知障礙療效的Meta 分析

修火琴，陳心銘，呂澤偲，劉芳

（福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由病理性血管因素引起的一類綜合征，其主要特征為認知障礙，包括從輕度VCI 到血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的不同程度的認知障礙[1]。VCI 患病率在我國老年群體中（≥65 歲）為8.7%，VaD 的患病率為1.5%[2]。VCI 患者常表現為注意力、記憶力、定向力及語言功能等減退，已嚴重威脅到中老年群體的健康和日常生活[3]，成為當今世界中老年健康研究的重點。目前VCI 的干預手段以藥物干預和非藥物干預為主，其中藥物干預主要參考老年癡呆的臨床用藥，尚無循證醫學證據支持[4]。艾灸是距今已有上千年歷史的中醫外治療法，歷朝歷代無數醫家臨床實踐已證實其療效[5]。近年來比較艾灸與藥物治療VCI 療效的文獻日益增加，故本研究通過對艾灸與藥物治療VCI 療效比較的相關臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）進行系統評價，以期為臨床應用艾灸治療VCI 提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索自建庫至2021 年10 月10 日的中國生物醫學文獻（CBM）、中國知網、維普、萬方4個中文數據庫，PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、OVID 5 個外文數據庫中艾灸與藥物治療血管性認知障礙療效比較的RCTs。中文檢索詞：艾灸/艾灸療法/艾柱灸/灸、血管性認知障礙/血管性癡呆/腦卒中后認知障礙/血管性認知損害等。英文檢索詞：moxibustion/moxa*/acupoint，vascular dementia/vascular cognitive/PSCI/VaD 等。根據不同數據庫構建相應的檢索策略，使用主題詞結合自由詞的方式以盡可能全面地收集相關文獻。

1.2 納入標準 文獻類型為國內外涉及艾灸與藥物治療VCI 療效比較的RCTs，語種僅限中、英文。研究對象為VCI 患者，包括皮質下缺血性VCI、卒中后輕度認知障礙等。干預措施：藥物治療組與艾灸組分別采用藥物治療和艾灸治療，具體艾灸操作方法、取穴、時間、頻次、療程等不限。結局指標為：①認知：簡易智能精神狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、長谷川癡呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等；②日常生活活動能力（Activity of Daily Living，ADL）：日常生活能力（ADL）量表、Barthel 指數（Barthel Index，BI）；③臨床療效：血管性癡呆中醫辨證量表（the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia，SDSVD）、總有效率等。

1.3 排除標準 ①重復發表或檢出的文獻；②文獻類型為綜述、經驗報道、個案報告、動物實驗等；③無法獲取全文；④組間基線資料均衡性差，無可比性；⑤對照組治療方案為藥物治療以外的其他方法；⑥試驗組治療方案為除艾灸治療外還聯合了其他方法。

1.4 文獻篩選與資料提取 第1 步將檢索到的文獻導入NoteExpress 文獻管理軟件（簡稱NE）去重，第2 步通過閱讀文題和摘要根據納排標準進行初篩，第3 步由2 位研究者獨立閱讀全文進行復篩并交叉核對最終納入文獻。若出現分歧則與第3 方研究者商議解決。信息提取采用自行設計的“一般信息提取表”，內容包含題目、發表年限、作者信息、VCI 診斷標準、干預人數、治療方案、穴位及灸法、結局指標、不良反應及隨訪等。

1.5 文獻質量評價 采用Cochrane 系統評價手冊中相關測評標準對納入文獻進行質量評價。文獻質量由2 位研究者獨立進行評價，出現分歧時請第3 方研究者共同討論解決。

1.6 統計學分析 采用RevMan5.4 軟件對數據進行Meta 分析。連續變量和二分類變量分別以均數差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，OR）整合效應量，各效應量均提供95%置信區間（confidence interval，CI），P＜0.05 表明各資料間差異有統計學意義。采用I2分析各研究間的異質性，當P≥0.10，I2≤50%時各研究間異質性低，采用固定效應模型描述；反之異質性高，采用隨機效應模型描述，查找原文獻分析原因并進行敏感性分析或亞組分析。當結局指標的數據無法合并或各研究間異質性仍高時應采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果 最終共納入10 篇文獻，涉及569 例血管性認知障礙患者，其中艾灸組284例，藥物治療組285 例，具體篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻情況

2.2.1 文獻基本特征 10 篇文獻共計569 例VCI 患者，均有明確的診斷標準，艾灸組284 例，藥物治療組285 例。干預措施為藥物治療組均為口服藥物治療，艾灸組則采用艾灸治療，干預周期3～12 周，見表1。

2.2.2 納入文獻質量 納入的10 篇文獻質量評價見表2。

表2 文獻質量評價表

2.3 Meta 分析結果 共納入10 篇文獻，2篇[8，9]因研究結果以柱狀圖展示無具體數值無法合并，1篇[6]因艾灸用穴與其他文獻差異較大，為避免高異質性不予合并，對其余7篇[7，10-15]進行Meta 分析。

2.3.1 MMSE 評分 7 篇文獻[7，10-15]采用MMSE 評價艾灸與藥物治療對VCI 患者認知功能的效果，異質性檢驗P=0.02，I2=59%，采用隨機效應模型分析：艾灸干預后MMSE 評分高于藥物治療[MD=3.13，95%CI（1.95，4.31），P＜0.000 01]，見圖2。根據干預周期的不同，采用亞組分析，I2均小于50%，固定效應模型分析顯示：3 篇文獻[11，12，14]干預＜12 周，艾灸干預后MMSE 評分高于藥物治療 [MD=2.09，95%CI（1.10，3.07），P＜0.0001]，4 篇文獻[7，10，13，15]干預≥12周，艾灸干預后MMSE 評分高于藥物治療[MD=3.88，95%CI（2.98，4.78），P＜0.000 01]，見圖3。

圖2 兩組MMSE 評分比較

圖3 亞組分析的MMSE 評分比較

2.3.2 HDS 評分 3 篇文獻[13-15]采用HDS 評價艾灸與藥物治療對VCI 患者認知功能的效果，異質性檢驗P=0.78，I2=0，采用固定效應模型分析：艾灸干預后HDS 評分高于藥物治療[MD=3.44，95%CI（1.70，5.19），P=0.0001]，見圖4。

2.3.3 ADL 量表 4 篇文獻[11，13-15]采用ADL 量表評價艾灸與藥物治療對VCI 患者日常生活活動能力的療效，異質性檢驗P=0.29，I2=20%，采用固定效應模型分析：艾灸干預后ADL 評分低于藥物治療[MD=-6.05，95%CI（-8.38，-3.71），P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組ADL 評分比較

2.3.4 BI 2 篇文獻[7，12]采用BI 評價艾灸與藥物治療對VCI 患者日常生活活動能力的療效，異質性檢驗P=0.87，I2=0，采用固定效應模型分析：艾灸干預后BI 評分高于藥物治療 [MD=7.50，95%CI（4.12，10.89），P＜0.0001]，見圖6。

圖6 兩組BI 評分比較

2.3.5 總有效率 8 篇文獻[6-8，10，12-15]采用MMSE 評分評估總有效率，異質性檢驗P=0.94，I2=0，采用固定效應模型分析：艾灸治療VCI 的總有效率高于藥物治療[OR=3.50，95%CI（2.19，5.59），P＜0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組總有效率比較

2.3.6 描述性分析 2篇[8，9]文獻以柱狀圖展示結果，其結果均表明艾灸較藥物治療VCI 的療效更佳。1篇[6]因艾灸用穴與其他文獻差異較大不予合并，其研究結果表明艾灸治療VCI 的療效優于藥物治療。2篇[11，12]采用MoCA 評分因存在較大異質性不進行合并；采用HDS-R[10]、AD7C-NTP[6]、IGF-1[11]、外周血BDNF 與VEGF[7]、血漿NO[14]與ET[14]、腦脊液SS 與AVP[13]，其結果表明艾灸較藥物能更好地改善VCI患者的認知功能并提高外周血中BDNF、VEGF 水平，血漿NO 水平，使腦脊液中SS 和AVP 水平升高，降低ET 水平和尿中AD7C-NTP 水平，從而促進神經元的修復，進而改善認知功能。

2.3.7 不良反應 10 篇文獻均未見艾灸治療VCI 不良反應的相關描述，可見艾灸治療的安全性較高。

3 討論

本研究共納入10 篇艾灸與藥物治療VCI 療效比較的RCTs，Meta 分析結果表明艾灸組的MMSE、HDS 評分高于藥物治療組，ADL 評分低于藥物治療組，而BI 評分高于藥物治療組；艾灸組干預VCI 的總有效率高于藥物治療組。可見，艾灸治療VCI 與藥物治療相比能更好地改善VCI 患者的認知功能和日常生活活動能力，總有效率優于藥物治療。且10 篇文獻均未見關于艾灸治療VCI 的不良反應，說明艾灸治療有較高的安全性。

在中醫學中血管性認知障礙病位在腦，為神志病，可歸屬“呆病”“善忘”范疇。中醫認為患者腎虧精損致髓海失養，多臟腑功能失調致氣血運化無力，痰瘀互阻致腦絡不通，髓海與各臟腑不相順接，氣血不暢未能上榮“元神之府”，以致呆病。瘀之害，化之要，故治療方法應以“活血，化瘀，通絡”為主[16]。艾灸是以艾絨為灸材，通過發揮灸火的溫熱效應和藥物的功效，在人體表面的特定或病變部位進行溫熨、燒灼、熏烤等一系列操作，從而用以防治疾病[17]。督脈上貫于腦，下通于腎，與髓海關系緊密。通過艾灸刺激督脈穴，腦部可明顯感受到熱力，使陽氣上至清竅，化瘀血、通腦絡以醒神，通過調節頭部氣血繼而促進腦絡氣血運行，從而擴張腦血管，增加腦組織血流量，達到改善VCI 的療效[12]。王巖等[18]研究發現艾灸督脈穴位，利用艾灸溫經通絡作用，通過振奮督脈之氣，促使陽氣上達腦竅，髓海充益，元神得養，最終有效改善腦卒中后認知功能，與本研究結果一致。

西醫認為血管性認知障礙與腦血管病密切相關。血腦屏障因各種病理性血管因素而受損，導致腦部血流量減少、神經血管單元受到抑制、局部腦組織缺血缺氧，從而引起VCI[19]。研究表明[20]，“化瘀通絡灸”可通過增加血管內VEGF 水平促進血管再生，改善缺血部位的血液供應，激發腦內神經元的損傷修復，從而改善VCI。頭部特定穴位經艾灸刺激可提高血管彈性，加快腦部血流速度，增加腦組織的血液供應量，進而改善患者的認知。此外，艾灸還可通過調控腦脊液中的多種神經肽類物質，如SS、AVP 來保護受損的血管及神經元，促進神經功能修復，從而改善腦內要害部位學習記憶功能。總之，本研究發現艾灸相比于藥物治療，不僅能夠顯著改善VCI 患者的臨床癥狀，還具有較高安全性、毒副作用輕微、療效明確等優點，利于推廣應用。

由于每個認知域的下降與日常功能的變化獨立相關，這表明認知功能的下降很可能也會表現出日常生活活動能力的下降。本研究發現由于認知功能的改善，艾灸也促進了ADL 的改善。

本研究的局限性：①所納入的文獻對于VCI 的診斷標準和干預后療效標準較多，尚無統一標準，導致最終可合并的文獻量偏少；②對于艾灸的具體操作、用穴、干預頻次、療程等尚無統一標準；③研究后缺乏對患者預后的長期隨訪跟蹤等，對于艾灸后的長期效應尚無法評價。因此，在今后的研究中，需要對VCI 的診斷標準和療效評價標準進一步研究，制定統一的標準，同時需要開展更多高質量、多中心、大樣本的RCTs 并加強隨訪為艾灸治療VCI 提供更科學、可靠的證據。