維持性血液透析病人應對方式在心理彈性與益處發現間的中介作用

劉艾紅,張 婷,周 萌,彭穎潔

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北430000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療終末期腎病病人腎臟替代療法的主要途徑,全球約90%終末期腎病病人首選MHD治療用以維持生命[1]。透析治療雖然可以延長病人的生命,但由于透析的不可間斷性以及疾病和透析引起的局限性,且作為一種長期持續的有創治療,病人正常生活和工作方式的改變,都是MHD病人需要長期面對的心理應激源,致使病人產生一系列的心理問題[2-3]。隨著醫學模式和健康觀念的轉變,人們對疾病療效的評價不再局限于癥狀和體征的改善,還包括心理和社會功能,既往關于MHD病人心理研究大多集中在抑郁、焦慮等負面心理情緒。近年來隨著積極心理學的興起,研究發現MHD病人除負性心理情緒外,也能從其患病過程中出現積極的心理改變[4]。益處發現屬于積極心理學范疇,是指個體采用積極的心態去應對各種突發狀況的一種方式,表現為認知和行為上的積極適應過程[5]。心理彈性又稱心理韌性,指在面對壓力和逆境時促進積極適應的心理特征[6]。應對方式又稱應對策略,是指病人面對醫學情境應激事件時采取的認知調節與行為努力的策略和方法[7]。研究表明,益處發現與積極幸福感情緒呈正相關,良好的心理彈性能夠幫助病人做出積極的行為改變[8]。已有研究證實應對方式在心理應激中起中介作用,可影響心理變化過程,是個體維持積極心理狀態的重要保護因子[9]。目前,國內對益處發現、心理彈性研究主要集中在腫瘤病人及照顧者[10-12]。有關MHD 病人心理彈性以及益處發現間的相互關系研究尚不足,且應對方式在MHD病人心理彈性及益處發現間的中介效應尚不清楚。因此,本研究旨在對MHD 病人進行調查分析,探討應對方式在其心理彈性與益處發現間的中介作用,為指導MHD病人提高益處發現水平提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究,采用便利抽樣法選取2021年9月—2021年12月于我院血液凈化中心行MHD治療的病人。納入標準:①符合慢性腎臟(chronic kidney disease,CKD)分期標準CKD 5期的病人;②規律行MHD治療且透析齡≥3個月;③具有一定的閱讀和表述能力,知情同意參加本研究。排除標準:①同時行腹膜透析; ②合并惡性腫瘤或其他臟器嚴重疾病者;③伴有意識障礙以及不能配合完成本次調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

查閱文獻后研究者自行設計問卷調查,包括年齡、性別、文化程度、職業狀態、婚姻狀況、透析時長、每周固定透析頻次,家庭人均月收入、醫保支付方式、有無宗教信仰等。

1.2.1.2 醫學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel 等[7]編制、沈曉紅等[13]翻譯修訂,該量表包括面對、回避和屈服3個維度,共20個條目。采用Likert 4 級評分法,各條目按1～4分計分,其中條目1,4,9,10,12,13,18,19 為反向評分。3個維度的總分分別為32分、28分、20分,得分最高相對應的維度提示病人傾向采取的應對方式。3個分量表的Cronbach′s α系數分別為 0.690,0.600,0.761。

1.2.1.3 益處發現評定量表(Benefit Finding Scale,BFS)

由Cruess等[14]編制,胡曄[15]于2014年漢化,該量表包括19個條目,采用 Likert 4級計分法,從低～高分別賦值1～4 分。總分19～76分,得分越高代表益處感知水平越高。該量表 Cronbach′s α 系數為0.911。

1.2.1.4 心理彈性(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)

該量表 由美國心理學家 Connor等[6]于2003 年編制而成, 2007年由于肖楠等[16]漢化。該量表包括堅韌、自強及樂觀共3個維度,25個條目。均采用Likert 5級評分法,從“從不”～“幾乎總是”依次賦值0～4分?？偡譃?～100分,得分越高代表心理彈性水平越高。該量表具有良好的內部一致性,Cronbach′s α 系數為 0.91。

1.2.2 調查方法

本研究采用問卷調查法,由研究團隊中經過培訓的2名研究人員,使用統一指導語,遵循自愿原則向調查對象說明本次研究目的、意義,現場發放填寫問卷,填寫過程中對病人存在的疑問內容進行逐一解釋,問卷收回后及時核查有無遺漏以保證問卷的完整和有效性。

1.2.3 樣本量計算

根據提出的描述性研究中的樣本量為變量數的5～10倍,本次研究中觀察變量共有19個,故需最大樣本量為95～190例,考慮到10%～20%樣本損失率,故最終選取樣本量為160例。本研究已通過醫院倫理委員會批準,批號為(2022)倫審字(0452)號。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 MHD病人基本情況

本次調查 160 例MHD病人,其中男98例,女62例;年齡<40歲22例,年齡40～60歲76例,>60歲62例;高中及以下110例,?？萍耙陨?50例;已婚 138例,未婚 22例;病休/病退94例;在職28例,無業38例;獨居18例,與配偶或子女同住142例;家庭人均月收入<2 000元9例,2 000～5 000元83例,>5 000元68例;醫保支付方式:職工醫療保險112例,居民醫療保險支付或無醫療保險支付48例;透析頻次2次/周64例,3次/周96例。

2.2 MHD病人益處發現、應對方式和心理彈性得分

MHD病人益處發現得分為(47.50±8.58)分;應對方式中面對得分為(22.50±3.16)分、回避得分為(17.74±2.38)分、屈服得分為(13.80±2.50)分;心理彈性得分為(46.55±13.65)分。結果見表1。

表1 MHD病人益處發現、應對方式和心理彈性現狀 單位:分

2.3 MHD病人益處發現、應對方式與心理彈性的相關性

益處發現、心理彈性與面對呈正相關(r值分別為0.509,0.251,P<0.05),益處發現與回避、屈服呈負相關(r值分別為-0.343,-0.486,P<0.05),益處發現與心理彈性(r=0.362,P<0.05)呈正相關。結果見表2。

表2 MHD病人益處發現、應對方式與心理彈性的相關性(r值)

2.4 MHD病人醫學應對方式在心理彈性與益處發現間的中介效應

相關分析結果表明,心理彈性、回避、屈服、面對與益處發現之間具有相關性,故對回避、屈服,面對在心理彈性和益處發現間的中介效應采用Bootstrap法進行檢驗,設定Bootstrap樣本量為5 000。以MHD病人人口學因素變量(文化程度、透析頻次、醫保支付方式)為控制變量,以心理彈性總分為自變量,回避、屈服、面對為中介變量,益處發現總分為因變量進行中介模型檢驗。結果顯示,心理彈性對益處發現的總效應、直接效應、間接效應的95%置信區間(CI)均不包含0,即3種效應均有統計學意義,說明心理彈性能呈正向預測益處發現(P<0.01);心理彈性呈負向預測回避、屈服、面對(P<0.01);回避、屈服、面對會加強心理彈性對益處發現的影響(均P<0.01),說明回避、屈服、面對在心理彈性和益處發現存在部分中介效應,面對、回避和屈服3種應對方式中介效應分別占總效應的22.21%、21.28%和16.69%。結果見表3、表4。

表3 MHD病人醫學應對方式在心理彈性與益處發現間的中介效應分析

表4 MHD病人醫學應對方式在心理彈性與益處發現間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 MHD病人益處發現、應對方式和心理彈性現狀

本研究中160例MHD病人益處發現得分(47.50±8.58)分,同劉玉霞等[11]對腸造口病人的研究結果基本一致,說明本研究中MHD病人在疾病過程中獲益感接近于結腸癌病人,其益處發現水平更應受到關注。原因是血液透析不能完全代替腎臟功能,時間越長預后越差,不僅加重了家庭的經濟負擔,且由于不能重返工作崗位而自我價值實現降低,導致忽略對積極情緒的感知,使其益處發現能力減弱。本研究中MHD病人醫學應對方式結果顯示,面對得分高于回避和屈服,說明本次調查的MHD病人對待疾病更傾向于積極樂觀地面對態度,與羅丹等[17]研究結果一致。本研究中多數病人具有較長的透析齡,均為門診透析病人且病情相對穩定,對透析的治療更傾向于理解與支持。另外本研究對象為三級甲等醫院的病人,對醫院和醫療水平更為信賴,同時醫護人員治療時也予以關注心理狀態,因此病人更易采取積極應對方式。本研究中MHD病人心理彈性得分為(46.55±13.65)分,低于我國心理彈性水平常模(65.40±13.90)分[18],原因分析:一是MHD病人需長期固定每周 2次或3 次行透析治療,導致病人社會角色和工作方式發生轉變,加上腎移植條件受限,疾病難以治愈,心理上病人可能對疾病的進一步惡化感到擔憂和恐懼。二是由于長期持續的侵入性操作、透析導致的自我形象紊亂以及透析相關的并發癥,對病人造成的生理和心理損害[19],易導致其心理彈性水平降低。因此,建議護理人員關注MHD病人的心理適應能力,減少負面情緒的產生,挖掘正向心理,通過積極應對和自我調適提高其心理彈性水平。

3.2 MHD病人心理彈性、應對方式與益處發現的相關性

通過Pearson相關分析結果顯示心理彈性與應對方式中的面對呈正相關,與回避、屈服呈負相關。趙丹丹等[20]對肝癌部分切除術病人心理彈性與應對方式相關研究發現,心理彈性與應對方式中面對維度呈正相關,與回避、屈服維度呈負相關,與本研究結果一致。這說明MHD病人采取積極面對的應對方式利于自我管理行為,反之回避、屈服應對方式會影響病人對疾病的不確定感,增加負性情緒。本研究結果顯示,MHD病人益處發現水平與心理彈性呈正相關。作為一種客觀的應激事件,MHD病人具有較高的心理彈性,可以更有效地利用心理資源,提高心理適應能力。另外,由于病人的心理彈性水平高,就能正確認知疾病,采取積極應對策略,改變現有的生活方式,從而從患病過程中獲得更多的益處發現。本研究結果還顯示,益處發現與應對方式中的面對呈正相關,與回避、屈服呈負相關。與王品等[21]研究結果一致。壓力和應對理論表明,應對是對造成痛苦的壓力事件的一種調節。也就是說采取積極主動的應對方式的病人可緩解和抵抗應激源刺激,從而在疾病治療過程中得到更多的獲益感。采取消極的應對方式較多的病人,則得到的獲益感較小。因此,針對采取屈服或回避的消極應對方式去面對應激事件的病人,臨床上應重點關注并引導病人改變應對方式,以尋找主動面對行為,在疾病過程中體驗到更多的益處發現。

3.3 MHD病人醫學應對方式在心理彈性與益處發現間的中介效應

分層回歸分析結果顯示,控制MHD病人人口學因素變量影響后,面對、回避、屈服3種應對方式在MHD病人心理彈性與益處發現間的中介效應均有統計學意義(P<0.01),存在部分中介作用,即心理彈性對MHD病人的益處發現水平有直接預測作用,還可以通過不同的應對方式間接影響益處發現水平,面對、回避、屈服3種應對方式的效應值分別占總效應的22.21%、21.28%和16.69%。Liu等[22]對腦卒中病人研究發現疾病感認知和應對方式對健康行為有積極的預測作用,應對方式在疾病感認知和健康行為之間起中介作用,與本研究結果一致。當心理彈性水平低的MHD病人,在疾病感知中缺乏信心,心理壓力大,更傾向采取逃避屈服的消極應對方式,進而表現出更多的負性情緒,導致疾病獲益感減少。反之,心理彈性水平高的MHD病人更傾向于選擇積極的應對方式,主動尋求他人幫助,正確認知疾病,在疾病過程中體驗到更多的益處發現。因此,采用不同的應對方式會對疾病的健康結局產生一定影響。本研究中面對的應對方式的中介效應值比回避應對和屈服應對更高,說明心理彈性通過面對應對方式對益處發現的影響較回避和屈服應對方式更大,符合Folkman[23]修訂后的壓力與應對模型,即積極情緒是有助于恢復生理和心理社會應對資源,當個體面對應激事件時,采取以意義為中心的主動面對行為(如加強信仰或靈性,尋求幸福感等)促進積極情緒的感知,益處發現可成為抵抗和應對壓力的重要心理資源。提示醫護人員在對于MHD病人的心理干預中,重視病人內部發展資源,探索病人積極情緒的來源以及維持積極心理品質,使用正念療法、認知行為療法、敘事療法等干預提升病人自我價值與自我認同感,引導病人在疾病治療過程中轉變應對方式以發現更多的疾病益處,從而提升心理健康水平。

4 小結

本研究結果顯示,MHD病人益處發現和心理彈性均處于中等水平,仍有待提高。益處發現、心理彈性與應對方式中的面對呈正相關,與回避、屈服呈負相關,益處發現與心理彈性呈正相關。MHD病人應對疾病時多采取面對應對方式,且應對方式在心理彈性與益處發現間存在部分中介效應。醫護人員應重視病人內部發展資源 ,重點關注采取回避及屈服應對方式的病人,引導病人在疾病治療過程中轉變積極應對方式從而提高其益處發現水平。本研究選取樣本量和地域的限制,結論仍需要深入的研究和驗證,今后擬進一步擴大樣本量進行縱向、深入的研究。