接納與承諾療法對睡眠障礙病人的干預現狀

盧海珍,李浩宇,梁 珊,黃劍鳳,莫麗芳

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,廣西530000

據報道,全世界范圍內睡眠障礙的發(fā)生率約10%[1],其中失眠是最常見的睡眠障礙類型[2]。長期的睡眠障礙影響個體正常生活和工作,且與一系列不利的健康后果相關,包括精神疾病和慢性疾病,如抑郁癥、高血壓、糖尿病和肥胖癥[3]。目前,睡眠障礙的干預方法主要包括藥物和非藥物干預,非藥物治療對人體的副作用較小且在經濟效益方面占有明顯優(yōu)勢,因此,目前非藥物干預成為臨床推薦的治療措施。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一種新的認知行為療法,基于接納與承諾療法干預睡眠障礙不是控制睡眠癥狀,而是通過基于價值的行動來接受與睡眠障礙相關的感覺和想法。接納與承諾療法能夠改善病人睡眠障礙來自接納與承諾療法對睡眠的協調方式,減少了與感覺的斗爭、喚醒和痛苦想法的糾纏等,從而促進了夜間睡眠和白天活動的改善[4]。現就接納與承諾療法干預方案在睡眠障礙中的應用進展進行綜述,以期為今后對睡眠障礙的干預提供科學參考。

1 接納與承諾療法概述

1.1 接納與承諾療法概念及干預內容

接納與承諾療法是受后現代主義和積極心理學的發(fā)展以及認知行為干預效果局限性的影響之下發(fā)展而來,由美國心理學家Hayes于1996年提出的第3代代表性認知行為療法,以功能情景主義為哲學基礎和關系框架理論為理論背景[5]。

接納與承諾療法側重于接納事實,而不是試圖改變;通過鼓勵個體接受、正念和基于價值的行為來改變與自己的思維和身體感覺之間的關系;旨在減少思維對行為和功能的影響,試圖培養(yǎng)與提升心理靈活性,減少經驗性回避的過程[6]。接納與承諾療法核心目標是幫助個體察覺早已存在的念頭和想法,并與當前時刻保持聯系,朝著價值方向前行,靈活地從事有助于實現總體生活目標的行為[7]。

接納與承諾療法通過接納、認知解離、關注當下、以己為景、澄清價值和承諾行動的六大主題核心內容[7],以提高個體心理靈活性。接納與承諾療法2個基本過程:①接納與正念過程。屬于第3代行為治療理論體系的共同特征,通過接納、認知解離、關注當下,以己為背景來觀察。②承諾與行為改變過程。通過關注當下、以己為景的覺察,明確價值觀,承諾行動。兩大基本過程融合成有機的整體。

1.2 接納與承諾療法的測量工具

目前,接納與承諾療法主要的測量工具有接納與行為問卷(Acceptance and Action Questionnaire,AAQ)、承諾行為問卷(Commitment Action Questionnaire,CAQ)和認知融合問卷(the Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)等普適性量表和慢性疼痛接納問卷(Chronic Pain Acceptance Questionnaire,CPAQ)、糖尿病接納與行動問卷(Acceptance and Action Diabetes Questionnaire,AADQ)及和平、平靜與接受癌癥經歷問卷(the Peace,Equanimity,and Acceptance in the Cancer Experience Questionnaire,PEACE)等特異性量表[8-10]。此外,針對干預對象的睡眠障礙接納與承諾療法干預效果的評價還可采用相關的衡量睡眠質量的量表,包括匹茲堡睡眠質量指數(the Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、北歐睡眠基本問卷(the Basic Nordic Sleep Questionnaire,BNSQ)、失眠嚴重指數(the Insomnia Severity Index,ISI)、睡眠功能失調信念和態(tài)度量表(the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale,DBAS)和病人報告結局測量信息系統(tǒng)(Patient Reported Outcome Measure Information System,PROMIS)等測評工具[11]。當前國內外研究主要的評價指標多為主觀性評價,缺乏相關的客觀指標,今后可進一步增加客觀指標以完善評價效果。

1.3 接納與承諾療法干預方式

接納與承諾療法主要采取一對一和團體干預,干預方式包括面對面和非面對面(電話、網絡、智能手機APP)干預[12-14]。面對面實施接納與承諾療法有利于干預者直面的觀察干預對象的各種動態(tài)的變化,及時與干預對象直接溝通交談和反饋,但需要考慮往返干預點的路程和時間。與面對面干預相比,非面對面干預所起到的效果是一致的[15]。非面對面干預的優(yōu)勢在于不需要安排預約,節(jié)省醫(yī)療保健的時間和成本,且在線平臺通信記錄可實時記錄和保存。然而,缺點是缺乏直接接觸,更難發(fā)現在干預過程中觀察到干預對象的誤解和負面反應[16]。因此,建議后續(xù)研究可將面對面和非面對面兩種方式融為一體實施接納與承諾療法,可能會起到相互補充的作用。

2 接納與承諾療法干預睡眠障礙的現狀

2.1 接納與承諾療法對軀體疾病合并睡眠障礙的干預

接納與承諾療法能夠對軀體疾病伴隨的睡眠障礙起到一定的改善效果。Daly-Eichenhardt等[17]采用前后自身對照設計對252例慢性疼痛病人開展為期4周的基于接納與承諾療法跨學科睡眠管理,干預前通過半結構化訪談評估疼痛相關內容,由心理學家、職業(yè)治療師、理療師、護士和內科醫(yī)生組成的多學科合作制定接納與承諾療法睡眠干預方案,干預內容包括明確病人對睡眠的看法,重新構建失眠經歷,開展以小組形式的睡眠課程并結合接納與承諾療法技術練習,結果可改善慢性疼痛病人失眠嚴重程度、睡眠干擾、睡眠效率以及疼痛接納度,提升其心理靈活性。該研究對象多為女性病人(73.8%),需要進一步檢驗干預方案的普適性,此外該研究未進行隨機對照試驗,因此不能肯定地說是接納與承諾療法改善了睡眠質量,可能存在其他治療導致了睡眠的變化。Wells-Di Gregorio等[18]對存在睡眠困難的癌癥病人開展接納與承諾療法干預,干預前由具有執(zhí)照的臨床心理學家進行心理評估,干預者使用標準化的治療手冊,通過開展3個模塊的為期6周的接納與承諾療法干預(面對面和提供DVD),布置睡眠放松練習的家庭作業(yè),發(fā)現接納與承諾療法干預可以減少癌癥病人的睡眠困難、焦慮、抑郁和痛苦。該研究僅納入28例病人,樣本量相對較小,缺乏多樣性,結果的準確性有待進一步驗證。而Mosher等[19]就晚期肺癌病人及照顧者實施接納與承諾療法,結果接納與承諾療法并沒有減輕病人睡眠障礙,也沒有提高病人和照顧者對疾病的接受度和掙扎程度。分析原因可能肺癌是全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤[20],病人承擔著包括睡眠障礙等多種治療相關性癥狀負擔,降低了病人治療的信心[21],難以糾正這類人群睡眠問題。Westin等[22]比較接納與承諾療法和耳鳴再訓練療法對耳鳴的影響,接納與承諾療法組給予持續(xù)10周(每次60 min)的個性化接納與承諾療法干預,圍繞正念和接受訓練、培養(yǎng)價值觀和生活目標、體驗式練習和隱喻等內容進行,干預后及18個月的隨訪結果提示接納與承諾療法在改善耳鳴影響、睡眠問題和焦慮方面均優(yōu)于耳鳴再訓練療法。該研究驗證了結論的可靠性,同時進一步揭示了接納與承諾療法干預的長期效果。

2.2 接納與承諾療法對精神疾病合并睡眠障礙的干預

目前,接納與承諾療法已被證明在治療各種心理障礙方面有效,通過提升心理靈活性和增強正念,可有效促進積極的心理健康和減少心理困擾[23]。調查顯示,心理不靈活程度越高,抑郁癥和睡眠困難程度越高[24]。Lang等[25]對存在焦慮或抑郁障礙的退伍軍人接受接納與承諾療法結構化課程,即以正念練習開始,復習作業(yè),引入新的核心過程/主題,通過隱喻和體驗練習探索主題,布置作業(yè),結果顯示接納與承諾療法對失眠的改善作用優(yōu)于對照組。但該研究存在較高的失訪率。Farhang等[26]采用簡單隨機抽樣方法將22例精神障礙病人隨機分為試驗組和對照組,對照組病人接受常規(guī)治療+藥物治療,試驗組病人接受藥物治療+教育干預方案(8節(jié)接納與承諾療法團體強化教學,每節(jié)1.5 h),共干預1個月,結果試驗組的治療明顯減少了精神病病人的軀體癥狀、焦慮和失眠以及社交功能障礙。但該研究未說明實施者的有關資質認證和未描述研究對象的依從性,因此難以評價其具體的干預質量。

2.3 接納與承諾療法對不同年齡人群睡眠障礙的干預

有研究采用自助式的互聯網接納與承諾療法干預ISI≥8分的成年人,干預時長6周,共6個模塊內容并提供有關睡眠衛(wèi)生和行為的信息,每周發(fā)郵件提醒和督促,被試者記錄睡眠日記,結果發(fā)現干預后及6個月隨訪后自助式的互聯網接納與承諾療法干預在睡眠質量和持續(xù)時間以及失眠嚴重程度、嗜睡程度和對睡眠的功能障礙信念和態(tài)度均有顯著改善。但該研究由于在干預期間缺乏與治療師的接觸,約40%的被試者沒有完全按計劃實施干預,依從性較低[27]。Rollinson等[28]研究接納與承諾療法對失眠青少年的影響,通過睡眠心理教育、睡眠衛(wèi)生、睡眠計劃、增加日間活動以及睡眠認知策略的接納與承諾療法干預后80%受試者ISI得分低于閾值,接納與承諾療法在失眠、心理困擾和功能方面到了很大的改善。該研究的局限性在于小樣本(僅15例)和不受控制的設計使得很難確保干預效果的準確性。

3 接納與承諾療法干預的注意事項和建議

為保證接納與承諾療法干預睡眠障礙的有效性,在干預過程中需要注意:①接納與承諾療法干預需要具有一定資質、經過專業(yè)規(guī)范培訓并考核合格的人員來實施,以保證干預的質量。②接納與承諾療法干預形式多樣,但較多的研究僅涉及單一的干預方式,在實施過程中舉行多種的干預形式可能會增加效果的大小,實施不同的干預模式可能會進一步增強其覆蓋范圍和有效性。③研究的效果評價工具側重于主觀性的指標,主要局限在心理靈活性、睡眠質量、失眠嚴重程度等問卷調查,使用回溯性和間接性睡眠測量,存在記憶偏差和其他不準確來源的影響。建議今后的研究增加客觀的生理測量,如使用活動記錄儀或多導睡眠記錄儀,可以提供有關睡眠潛伏期、入睡后醒來時間和睡眠效率的有價值的數據,以確認睡眠的變化。④樣本量情況,多項研究報道接納與承諾療法干預納入的樣本量過小[26,28-30],樣本含量過小,所得的評價結果不穩(wěn)定、研究結論缺乏充分依據,難以獲得正確的研究結果[31]。

4 小結與展望

接納與承諾療法通過六大核心主題干預可有效改善軀體疾病、精神疾病和不同年齡段等人群的睡眠障礙,取得了較好的干預效果。但目前該方案對睡眠障礙的干預仍存在一些局限,如干預過程的質量控制、評價指標的選取等,今后的研究可通過擴大樣本,采用循證方法制定規(guī)范和科學的干預方案以進一步保證干預質量和提高干預效果。