食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀及影響因素研究

呂 揚(yáng),朱清淼,劉 暢,王諾筱萱,劉欣哲,孟 越,王 鎮(zhèn)

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院,北京100021

惡性腫瘤是疾病治療負(fù)擔(dān)最重的高成本經(jīng)濟(jì)支出病種之一。國(guó)家癌癥中心于2012年-2014年針對(duì)全國(guó)1.5萬例癌癥病人調(diào)查顯示,77.6%認(rèn)為疾病治療給其帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1];尤其隨著近些年新型腫瘤診療技術(shù)及精準(zhǔn)治療靶向及免疫藥物的不斷出現(xiàn),惡性腫瘤生存期明顯延長(zhǎng);同時(shí)也為病人及家庭帶來了高額的治療成本。“經(jīng)濟(jì)毒性”(financial toxicity,FT)這一術(shù)語由美國(guó)學(xué)者Zafar等[2]于2013年提出,指在癌癥治療過程中所產(chǎn)生高昂費(fèi)用對(duì)病人及家庭帶來的負(fù)面影響。這一概念自提出即在腫瘤領(lǐng)域引起廣泛共鳴,昂貴的治療成本給病人及家庭帶來的抑郁、焦慮等心理壓力,迫使病人改變甚至被迫中斷腫瘤治療,造成療效不能達(dá)到預(yù)期,生活質(zhì)量下降,生存期縮短[3]。遏制“災(zāi)難性治療支出”,減輕腫瘤治療造成的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不僅是醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)話題,更是重要的世界性民生問題[3]。2022年2月,國(guó)家癌癥中心發(fā)布了全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)最新數(shù)據(jù)顯示[4]:食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率第6位,死亡率第5位。由于食管癌發(fā)病區(qū)域多集中于農(nóng)村地區(qū),早期發(fā)現(xiàn)率低;加之術(shù)前多采取放療、化療等多種新輔助治療手段,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)后由于禁食所需多種營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療;且由于患病多集中于老年人,合并多種慢性病,術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥,康復(fù)時(shí)間遷延漫長(zhǎng)[5-6]。盡管發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì),但食管癌作為我國(guó)傳統(tǒng)高發(fā)癌癥病種,疾病負(fù)擔(dān)仍然較重[4]。食管癌是癌癥經(jīng)濟(jì)毒性的重點(diǎn)防治與關(guān)注人群。了解食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生、流行狀況,明確其重要的影響因素,可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)識(shí)別面臨經(jīng)濟(jì)毒性高風(fēng)險(xiǎn)病人,同時(shí)可為國(guó)家政府及臨床管理者制定有效的衛(wèi)生政策及干預(yù)措施提供重要的科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年2月—8月,采用便利抽樣法選取國(guó)家癌癥中心北京某腫瘤醫(yī)院胸外科就診的食管癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為食管癌,經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除管狀胃代食管頸部吻合手術(shù)的病人;②年齡≥18歲;③能夠獨(dú)立閱讀和填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他嚴(yán)重的臟器(心腦腎嚴(yán)重病變),精神病史及認(rèn)知功能障礙病人;②合并其他類型癌癥;③拒絕或因其他原因無法參加研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào):NCC2022C-307)。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量指標(biāo)及研究工具

1.2.1.1 一般資料

回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[7-8],結(jié)合食管癌疾病特征,編制病人一般資料問卷,包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等社會(huì)人口學(xué)資料,以及治療及疾病相關(guān)資料,如術(shù)前接受放療、化療、免疫治療情況及合并慢性病史等。

1.2.1.2 經(jīng)濟(jì)毒性

采用中文版病人報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)[9]評(píng)估病人經(jīng)濟(jì)毒性狀況。2017年由于慧會(huì)等[10]翻譯成中文版引入國(guó)內(nèi)。中文版COST-PROM內(nèi)容效度為0.820,Cronbach′s α系數(shù)為0.889,是目前應(yīng)用最廣泛的經(jīng)濟(jì)毒性測(cè)評(píng)工具。量表由11個(gè)條目組成,使用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分0～44分,分值越低,經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重;總分≤22分被判定為高經(jīng)濟(jì)毒性。

1.2.1.3 心理韌性

采用Connor-Davidson心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)測(cè)量[11]。該量表用于評(píng)估個(gè)體心理彈性水平。量表共包括10個(gè)條目,各條目采用1～5分5級(jí)計(jì)分,總分10～50分,得分越高代表心理彈性水平越高。該量表信效度良好,適合在我國(guó)成人中應(yīng)用。

1.2.1.4 壓力感知

采用壓力知覺量表(Perceived Stress Scale,PSS)測(cè)量。該量表由美國(guó)研究者Cohen等于1983年編制[12],2003年由楊廷忠[13]編譯和修訂,用以測(cè)量個(gè)體感知到的壓力或應(yīng)激水平,在國(guó)際廣泛用于壓力測(cè)量,在國(guó)內(nèi)具有良好的信效度。該量表共4個(gè)條目,各條目采用1～4分4級(jí)計(jì)分,總分4～16分。

1.2.1.5 自我效能

采用美國(guó)Lev EL教授研制的癌癥病人自我管理效能問卷(Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH),又稱健康促進(jìn)策略問卷[14]。我國(guó)學(xué)者錢會(huì)娟[15]將其漢化調(diào)試。中文版SUPPH共包括28個(gè)條目,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.970,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.849～0.959。采用5分值計(jì)分方式,1～5分分別表示沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心、非常有信心。分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體自我效能感越強(qiáng)。

1.2.1.6 社會(huì)支持

采用Zimet等[16]編制的領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)測(cè)量。量表含12個(gè)自評(píng)項(xiàng)目,采用Likert 7級(jí)計(jì)分法,1分表示“極不同意”,7 分表示“極同意”,總分由所有條目分值累加,得分越高,社會(huì)支持程度越高。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)均大于0.8,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較好[17]。

1.2.2 資料收集

將所有問卷整合通過問卷星編制成電子版,并生成獨(dú)立二維碼。于病人手術(shù)后穩(wěn)定康復(fù)期出院當(dāng)天,取得病人知情同意后,由研究團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)病人掃二維碼,并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人獨(dú)立填寫,對(duì)閱讀能力欠佳者,由研究者逐條閱讀協(xié)助填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)填寫并收回,確保可靠性。本研究共發(fā)放問卷198份,排除10份無效問卷(填寫時(shí)間<30 s),最終回收有效問卷188份,有效回收率為94.9%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

188例病人年齡為39～78(60.99±8.26)歲;其中89.4%為男性;66.0%來源地為城市,34.0%為農(nóng)村;文化程度以專科/高中為主(44.1%);94.7%為已婚;就業(yè)情況:43.6%為退休;醫(yī)療付費(fèi)方式以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主(50.5%);20.2%有商業(yè)保險(xiǎn);術(shù)前129例(68.6%)病人接受化療,化療次數(shù)2～6次;術(shù)前28例(14.9%)病人接受放療,放療次數(shù)2～36次;術(shù)前63例(33.5%)病人接受免疫治療,免疫治療次數(shù)2～4次;84例(44.7%)有慢性病疾病史(糖尿病、高血壓、心臟病等);住院天數(shù)為7～37(12.67±4.45)d。

2.2 COST-PROM得分

COST-PROM總分為(20.78±6.86)分。188例病人中,有136例(72.3%)總分≤22分,具體條目得分及排序見表1。

表1 COST-PROM各條目得分排序(n=188)

2.3 CD-RISC、PSS、SUPPH、PSSS得分

CD-RISC得分為10～50(33.84±8.07)分,處于中等水平; PSS得分為4～16(12.56±2.52)分,處于較高水平;SUPPH-28得分為55～140(95.01±22.78)分,處于中等水平;PSSS得分為12～84(60.99±14.25)分,處于中高等水平。

2.4 經(jīng)濟(jì)毒性單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同來源地、醫(yī)療付費(fèi)方式、術(shù)前接受化療、術(shù)前接受免疫治療、總住院天數(shù)、社會(huì)支持水平、壓力感知水平、自我效能水平的食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2、表3。

表2 食管癌病人COST-PROM分類變量單因素分析(n=188)

項(xiàng)目例數(shù)(%)COST-PROM總分(x±s) 統(tǒng)計(jì)值P職業(yè) 事業(yè)單位/公務(wù)員 55(29.3)21.740±6.612 企業(yè)/工人53(28.2)22.110±6.811 公司職員10(5.3)21.430±7.635F=1.7030.132 個(gè)體戶10(5.3)21.290±6.601 自由職業(yè)者13(7.0)21.000±9.165 其他47(25.0)17.740±5.950醫(yī)療付費(fèi)方式 公費(fèi)醫(yī)療23(12.2)22.810±5.076 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)95(50.5)21.570±7.154 農(nóng)村合作醫(yī)療60(31.9)18.540±6.961F=3.9280.010 自費(fèi) 6(2.3)24.330±1.528 其他 4(2.3)20.000商業(yè)保險(xiǎn) 有38(20.2)21.650±6.138t=0.7250.470 無150(79.8)20.560±7.042術(shù)前化療 是 129(68.6)19.080±6.928t=-2.9320.016 否59(31.4)22.500±6.461術(shù)前放療 是28(14.9)20.000±7.165t=-0.5360.593 否160(85.1)20.920±6.830術(shù)前免疫治療 是 63(33.5)18.210±8.529t=-2.7220.009 否125(66.4)22.080±5.447其他慢性疾病 無 104(55.3)20.410±7.133t=-0.6850.495 有 84(44.7)21.250±6.536

表3 連續(xù)變量與食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性Pearson相關(guān)分析(n=188)

2.5 經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多因素分析

以經(jīng)濟(jì)毒性總分作為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值如下,居住地:城市=1,農(nóng)村=2;是否化療:是=1,否=0;是否免疫治療:是=1,否=0;其他年齡等連續(xù)性變量,以實(shí)際數(shù)值代入。結(jié)果顯示:醫(yī)療付費(fèi)方式,社會(huì)支持不是經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素;來源地、住院天數(shù)、術(shù)前化療、術(shù)前免疫治療、壓力感知、自我效能是食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素,可解釋總變異的32.2%。見表4。

表4 食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性多元線性逐步回歸分析(n=188)

3 討論

3.1 食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性問題嚴(yán)重,亟待關(guān)注

本研究顯示,食管癌病人COST-PROM得分為(20.78±6.86)分,有136例(72.3%)病人總分≤22分,判定為高經(jīng)濟(jì)毒性,說明72.3%的食管癌病人都遭受嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)毒性問題。此外,目前國(guó)內(nèi)研究采用COST-PROM量表同比測(cè)量,食管癌病人COST-PROM得分低于國(guó)內(nèi)乳腺癌(21.2±8.1)分[18]、前列腺癌(21.0±4.0)分[19]及腫瘤內(nèi)科化療病人(21.72±7.9)分[20],同向比較表明食管癌病人較其他癌癥病人其經(jīng)濟(jì)毒性更嚴(yán)重,亟待衛(wèi)生政策管理者及腫瘤領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注。

具體條目中,經(jīng)濟(jì)毒性表現(xiàn)明顯的內(nèi)容為:有足夠的存款、退休金和資產(chǎn)來支付治療費(fèi)用,我對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)情況滿意及在我的掌控范圍之內(nèi)、我的治療自費(fèi)額度比預(yù)期的要多很多等得分較低;表現(xiàn)不明顯的內(nèi)容為擔(dān)心不能維持目前的工作和收入、不能像以前那樣工作而感到沮喪等。分析原因主要為食管癌大多受累中老年病人,本研究病人平均年齡為60歲,且絕大部分都已退休,因此患病對(duì)其工作及收入影響較小,其經(jīng)濟(jì)毒性主要表現(xiàn)在因?yàn)橹委熧M(fèi)用高而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力,與其他多受累年輕病人的癌癥病種(如乳腺癌),其經(jīng)濟(jì)毒性的內(nèi)容表現(xiàn)有所不同[18]。

3.2 食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性影響因素

3.2.1 來源地與住院天數(shù)

本研究中,病人一般資料中只有來源地是影響因素,來源于農(nóng)村的病人其經(jīng)濟(jì)毒性問題更嚴(yán)重。由于食管癌全程治療費(fèi)用較高,使得來自經(jīng)濟(jì)收入較低的農(nóng)村病人更容易成為經(jīng)濟(jì)毒性的受累人群。然而,來源地是目前納入回歸模型唯一的人口學(xué)資料,年齡、職業(yè)、工作狀況甚至醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性無明顯影響,與其他國(guó)外內(nèi)研究結(jié)論有所不同[7-8,18]。可能由于本研究只選擇了1所腫瘤醫(yī)院食管癌術(shù)后病人,且樣本量有限,建議日后基于多中心大樣本量研究,證實(shí)更多的與食管癌經(jīng)濟(jì)毒性有關(guān)的人口學(xué)因素。

此外,研究顯示住院天數(shù)越長(zhǎng),病人經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重,與其他研究指出,住院天數(shù)是病人高額負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用主要影響因素的結(jié)果一致[21]。住院時(shí)間越長(zhǎng),一定程度上代表病人病情更復(fù)雜,腫瘤侵襲更嚴(yán)重,所需術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng);此外,住院天數(shù)的延長(zhǎng)也在一定程度上代表病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多,如出血、吻合口瘺、肺部感染等,會(huì)額外增加用藥及治療花費(fèi),加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此研究結(jié)果也提示,全程、有效、精心的圍術(shù)期護(hù)理可以幫助病人降低術(shù)后并發(fā)癥,如協(xié)助病人早期下床、早期預(yù)見性判斷及精準(zhǔn)防治病人術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生,幫助病人加快術(shù)后恢復(fù),減少額外藥物及治療費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,是幫助病人降低經(jīng)濟(jì)毒性的重要舉措[22]。

3.2.2 治療狀況如化療及免疫治療

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前接受化療、免疫治療的病人,其經(jīng)濟(jì)毒性狀況較未接受病人更嚴(yán)重。2010年全美健康調(diào)查(NHIS)對(duì)1 556例癌癥病人調(diào)查顯示,存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及接受化療、放療的病人其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比例更高[23]。食管癌目前倡導(dǎo)新輔助治療模式,即在手術(shù)前多接受放化療及免疫治療等多種治療方式,便于病灶范圍縮小,利于病人手術(shù)切除;然而,除了手術(shù)費(fèi)用本身,術(shù)前的化療及免疫治療藥物也給病人治療費(fèi)用帶來了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究者對(duì)湖北省城鄉(xiāng)居民進(jìn)行調(diào)查,部分抗腫瘤靶向藥物及免疫藥物即便是降價(jià)50%后再經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷,對(duì)相當(dāng)一部分病人來說依然是很大的經(jīng)濟(jì)支出[24]。尤其是免疫治療,作為一種新型治療手段,是食管癌藥物治療領(lǐng)域的巨大突破,給食管癌病人帶來了顯著的生存獲益;但進(jìn)口免疫治療藥物價(jià)格昂貴,近年來隨著大量國(guó)產(chǎn)免疫治療藥物上市并獲得食管癌適應(yīng)證,且通過國(guó)家醫(yī)保談判等價(jià)格大幅下降,未來醫(yī)保覆蓋的抗癌藥物越來越多,相關(guān)國(guó)家政策醫(yī)保政策的出臺(tái),將會(huì)有效降低癌癥病人的經(jīng)濟(jì)毒性問題[3]。

3.2.3 壓力感知與自我效能

除了來源地及治療因素外,心理相關(guān)因素也是影響病人經(jīng)濟(jì)毒性的重要因素,也是臨床醫(yī)護(hù)人員有效幫助病人降低經(jīng)濟(jì)毒性的重要突破口。國(guó)內(nèi)外其他研究也證實(shí)了社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的重要影響,自費(fèi)額度并不是導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)毒性的唯一原因[8,25];進(jìn)而更加印證了經(jīng)濟(jì)毒性的概念內(nèi)涵,既包括客觀的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又包括主觀經(jīng)濟(jì)困擾[2]。

壓力感知水平越高的食管癌病人,其經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重。癌癥的患病于病人而言,無論在軀體還是心理上,都是重大的甚至是致命的打擊。無論是對(duì)于術(shù)后所帶來的生理及心理的改變,或是由于患病高額治療費(fèi)用等諸多原因,都會(huì)加重病人壓力及應(yīng)激水平,壓力感知水平越高,病人感受的主觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越大,其經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重[26]。自我效能對(duì)癌癥病人從治療到康復(fù)、術(shù)后身心狀況、生活質(zhì)量等具有重要影響。具有較高水平自我效能的病人,可以更好應(yīng)對(duì)抗癌過程的負(fù)性情緒,具有更高的自我管理能力,可以更好應(yīng)對(duì)治療過程中及術(shù)后的副反應(yīng),治療療效更好,生活質(zhì)量越好,康復(fù)效果越好[25]。因此,強(qiáng)化病人心理建設(shè),多種心理干預(yù)手段的有效介入,幫助病人緩解壓力及應(yīng)激水平,減輕經(jīng)濟(jì)壓力主觀困擾,增強(qiáng)癌癥自我效能,強(qiáng)化抗癌自我管理信心,減輕癌癥相關(guān)癥狀所帶來的藥物、治療、康復(fù)、護(hù)理費(fèi)用等客觀經(jīng)濟(jì)支出,提升生活質(zhì)量,也是遏制食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性的有益策略[27]。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)了食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性問題嚴(yán)重,亟待關(guān)注。來源地為農(nóng)村地區(qū)、住院天數(shù)、術(shù)前化療、免疫治療、壓力感知、自我效能是影響食管癌病人經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素。經(jīng)濟(jì)毒性問題不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題,更是社會(huì)問題。不同國(guó)家地區(qū),經(jīng)濟(jì)毒性不盡相同。未來建議納入更多的指標(biāo),全面探索及證實(shí)經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素。本研究由于納入研究對(duì)象大多來自我國(guó)北方地區(qū),存在一定局限性,未來期望通過多中心大樣本研究進(jìn)一步探討并驗(yàn)證研究結(jié)果。此外,建議對(duì)病人繼續(xù)開展縱向追蹤研究,關(guān)注經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)病人生活質(zhì)量、治療依從性及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。