盆底肌訓(xùn)練預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁干預(yù)時(shí)間的Meta分析

王建寧,吳麗萍,宋 然,李衛(wèi)濤,吉雅昕

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,北京100144

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將尿失禁(urine incontinence,UI)定義為病人自述不自主漏尿[1],成年女性尿失禁患病率為25%～45%[2],患病率高且對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。尿失禁的致病因素復(fù)雜,其中妊娠和分娩是主要危險(xiǎn)因素之一[4]。盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)已被證實(shí)是預(yù)防或治療尿失禁的有效方法,也有具體的訓(xùn)練指南以供參考[5-9],但干預(yù)開(kāi)始時(shí)間和訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間尚未統(tǒng)一[10]。隨著人們更加關(guān)注婦女的生活質(zhì)量,對(duì)尿失禁的重視程度顯著提高,1998年Sampselle等[11]首先提倡在妊娠晚期和產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練以改善尿失禁癥狀。2008年Lemos等[12]納入在孕期即開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練的產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)綜述,證實(shí)盆底肌訓(xùn)練可降低產(chǎn)后6周至3個(gè)月的尿失禁發(fā)生率。2010年張麗瀅[13]、2014年Boyle等[14]及M?rkved等[15]進(jìn)行的系統(tǒng)綜述均證明了在孕期或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練能夠預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁。2015年徐土珍等[16]在張麗瀅[13]研究的基礎(chǔ)上系統(tǒng)綜述比較了孕期或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練改善產(chǎn)后尿失禁的效果,發(fā)現(xiàn)并無(wú)差異。以上研究均證明了盆底肌訓(xùn)練能有效預(yù)防和治療產(chǎn)后壓力性尿失禁,但并未就干預(yù)開(kāi)始時(shí)間和訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間給出明確建議。因此,本研究應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法,整合盆底肌訓(xùn)練預(yù)防或治療孕期及產(chǎn)后尿失禁的效果,比較不同干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間之間的效果差異,以期為孕期及產(chǎn)后尿失禁的盆底肌訓(xùn)練時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),英文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇PubMed、EMbase、Web of Science、OVID、 the Cochrane Library。根據(jù)PICOS(population、intervention、control、outcome、study design)原則,選取孕婦/產(chǎn)婦、盆底肌訓(xùn)練、尿失禁、pregnancy/postnatal、pelvic floor muscle training(PFMT)、urinary incontinence等作為檢索詞,進(jìn)行自由詞及主題詞檢索,檢索時(shí)限自建庫(kù)到2022年6月。檢索策略:中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例,主題((產(chǎn)后+產(chǎn)婦+產(chǎn)前+孕期+妊娠+孕婦)*(尿失禁)*(盆底肌肉訓(xùn)練+盆底肌肉鍛煉+盆底肌功能鍛煉+盆底肌訓(xùn)練+盆底肌鍛煉+盆底肌收縮));英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,(("postnatal"[Title/Abstract]/"postpartum"[Title/Abstract]/"parturition"[Title/Abstract]/"postobstetric"[Title/Abstract])OR("postpartum period"[MeSH]) OR("pregnancy"[Title/Abstract]/"preg*"[Title/Abstract]/"antenatal"[Title/Abstract])OR("pregnancy"[MeSH]))AND(("urinary incontinence"[Title/Abstract]/"urin*incon*"[Title/Abstract])OR("urinary incontinence"[MeSH]))AND("pelvic floor exercises"[Title/Abstract]/"pelvic floor muscle exercises"[Title/Abstract]/"pelvic floor muscle training"[Title/Abstract]/"pelvic diaphragm muscle training"[Title/Abstract]/"PFMT"[Title/Abstract])。同時(shí)注意未發(fā)表文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)的檢索,如英國(guó)當(dāng)前對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)(https://clinicaltrials.gov/)和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心網(wǎng)站(http://www.chictr.org.cn/)。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取,意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論,意見(jiàn)無(wú)法統(tǒng)一時(shí)向?qū)＜易稍儭?/p>

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為孕婦或產(chǎn)后婦女(排除神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)及腫瘤術(shù)后等導(dǎo)致盆底功能障礙的病人),干預(yù)方法為盆底肌訓(xùn)練,對(duì)照組為無(wú)干預(yù)(包括告知盆底肌訓(xùn)練方法,但不指導(dǎo)、不監(jiān)督),結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率,研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量按照 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的生成是否正確,是否采取了分配隱藏,是否對(duì)病人、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法,是否對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法,結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整,是否出現(xiàn)選擇性報(bào)告,是否存在其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí),完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。

1.4 Meta分析及異質(zhì)性分析

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析,由于研究結(jié)局為二分類變量,選擇RR值作為效應(yīng)指標(biāo),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I2反映統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的大小,若I2≤50%認(rèn)為異質(zhì)性可接受。為了降低臨床異質(zhì)性,按干預(yù)開(kāi)始時(shí)間和訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析,比較盆底肌訓(xùn)練和常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理對(duì)降低產(chǎn)后3個(gè)月、產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率的效果。由于納入的研究數(shù)量較少,未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

1.5 敏感性分析

通過(guò)刪除權(quán)重大的研究觀察合并量的變化情況,判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和穩(wěn)定程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到3 664篇文獻(xiàn)、7篇注冊(cè)方案,去重后剩余1 971篇。閱讀題目和摘要排除1 776篇,閱讀全文排除186篇,最終納入9篇文獻(xiàn)[17-25],包括中文3篇、英文6篇。詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共納入干預(yù)組1 136例、對(duì)照組1 115例。研究對(duì)象特征中有8篇為初產(chǎn)婦、1篇未提及孕產(chǎn)次情況,3篇在干預(yù)開(kāi)始前均無(wú)尿失禁、3篇部分有尿失禁、1篇均有尿失禁、2篇未提及基線尿失禁情況。3篇從妊娠中晚期開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練,6篇從產(chǎn)后開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練。5篇訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間≤3個(gè)月,4篇>3個(gè)月。其余情況詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本情況

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),均采用了合理的隨機(jī)方法、無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果的可能。但由于干預(yù)方案的限制,無(wú)法對(duì)參與者實(shí)施盲法。9篇研究中有4篇明確介紹了分配隱藏方法,5篇對(duì)結(jié)局測(cè)量者實(shí)施了盲法,7篇對(duì)失訪進(jìn)行了合適的處理。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 不同盆底肌訓(xùn)練時(shí)間對(duì)預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果影響的Meta分析結(jié)果

為比較盆底肌訓(xùn)練和常規(guī)護(hù)理對(duì)預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果的差異,選擇產(chǎn)后3個(gè)月和產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)干預(yù)開(kāi)始時(shí)間分為妊娠中晚期和產(chǎn)后2個(gè)亞組,根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間分為≤3個(gè)月和>3個(gè)月2個(gè)亞組。對(duì)納入的9項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析,各研究間異質(zhì)性I2均<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

2.4.1 產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生率

4項(xiàng)研究[17-18,20,24]報(bào)道了產(chǎn)后3個(gè)月的尿失禁發(fā)生率,合并后的樣本量為干預(yù)組618例、對(duì)照組600例,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)意義[RR=0.76,95%CI(0.65,0.90),Z=3.25,P=0.001],剔除權(quán)重占比最大的Chiarelli等[17]進(jìn)行敏感性分析,仍支持干預(yù)組能改善產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁結(jié)局[RR=0.69,95%CI(0.53,0.90),Z=2.74,P=0.006]。

2.4.1.1 不同干預(yù)開(kāi)始時(shí)間

根據(jù)干預(yù)開(kāi)始時(shí)間分為妊娠中晚期和產(chǎn)后兩個(gè)亞組,結(jié)果顯示在妊娠中晚期[RR=0.69,95%CI(0.51,0.94),Z=2.34,P=0.02]和產(chǎn)后[RR=0.79,95%CI(0.65,0.96),Z=2.34,P=0.02]進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練均能降低產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生率,且效果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46,I2=0%)。

2.4.1.2 不同持續(xù)時(shí)間

根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間分為≤3個(gè)月和>3個(gè)月兩個(gè)亞組,結(jié)果顯示持續(xù)時(shí)間≤3個(gè)月[RR=0.79,95%CI(0.65,0.96),Z=2.34,P=0.02]和>3個(gè)月[RR=0.69,95%CI(0.51,0.94),Z=2.34,P=0.02]的盆底肌訓(xùn)練均能夠降低產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生率,且進(jìn)行不同持續(xù)時(shí)間的盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁結(jié)局效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46,I2=0%)。

2.4.2 產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率

5項(xiàng)研究[19,21-23,25]報(bào)道了產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率,合并后的樣本量為干預(yù)組518例、對(duì)照組515例,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)意義[RR=0.65,95%CI(0.53,0.80),Z=4.14,P<0.000 1],剔除權(quán)重占比最大的邱海凡等[21]進(jìn)行敏感性分析,仍支持干預(yù)組能降低產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率[RR=0.68,95%CI(0.55,0.85),Z=3.42,P=0.006]。

2.4.2.1 不同干預(yù)開(kāi)始時(shí)間

本研究納入的研究中僅有1項(xiàng)研究報(bào)道了妊娠中晚期開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁結(jié)局的影響,支持盆底肌訓(xùn)練能降低產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率[RR=0.60,95%CI(0.38,0.92),Z=2.31,P=0.02]。對(duì)產(chǎn)后開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練的研究進(jìn)行Meta分析也得到了相同的結(jié)果[RR=0.67,95%CI(0.53,0.84),Z=3.44,P=0.000 6],且在妊娠中晚期和產(chǎn)后開(kāi)始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁結(jié)局的效果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.65,I2=0%)。

2.4.2.2 不同持續(xù)時(shí)間

根據(jù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間分為≤3個(gè)月和>3個(gè)月2個(gè)亞組,Meta分析結(jié)果顯示持續(xù)時(shí)間≤3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練能夠降低產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率[RR=0.55,95%CI(0.40,0.74),Z=3.85,P=0.000 1],而持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.80,95%CI(0.62,1.04),Z=1.70,P=0.09],但進(jìn)行不同持續(xù)時(shí)間的盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁結(jié)局的效果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06,I2=70.7%)。

表2 不同盆底肌訓(xùn)練時(shí)間對(duì)預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁效果影響的Meta分析

3 討論

3.1 妊娠中晚期及產(chǎn)后行盆底肌訓(xùn)練均能有效預(yù)防和治療產(chǎn)后壓力性尿失禁

本研究結(jié)果顯示,妊娠中晚期或產(chǎn)后開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練均可改善孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個(gè)月和產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁發(fā)生率,但從妊娠中晚期或產(chǎn)后開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善尿失禁的效果無(wú)差別,此研究結(jié)果與徐土珍等[16]在2015年進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述一致。

對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,可能存在的原因有:研究對(duì)象干預(yù)前的尿失禁嚴(yán)重程度可能不一致,具體的盆底肌訓(xùn)練強(qiáng)度不統(tǒng)一。首先納入的9篇文獻(xiàn)中僅有3篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象在干預(yù)開(kāi)始前無(wú)尿失禁,3篇并未匯報(bào)基線人群的尿失禁情況。在匯報(bào)了干預(yù)前有尿失禁的研究中,1篇基線人群均有尿失禁,2篇基線人群的尿失禁發(fā)生率在18.3%～50.0%。雖然可保證單一研究中基線人群尿失禁發(fā)生率的可比性,但在單一研究及納入的各研究之間尿失禁的嚴(yán)重程度無(wú)法判定。盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁的保守治療方法,更適用于輕中度的尿失禁病人[26]。因此,如果病人在干預(yù)開(kāi)始前尿失禁的嚴(yán)重程度不一致,可能會(huì)影響盆底肌訓(xùn)練的干預(yù)效果。此外,雖然已有指南推薦了盆底肌訓(xùn)練的具體方法[9],但納入的各研究之間盆底肌訓(xùn)練具體方案也存在差異。2019年García-Sánchez等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述比較了不同單次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、不同訓(xùn)練頻率、不同訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間的盆底肌訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的效果,指出進(jìn)行每次10～45 min和每周3～7 d的盆底肌訓(xùn)練能取得更好的效果,但不同訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間干預(yù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,盆底肌訓(xùn)練強(qiáng)度不一致可能會(huì)影響產(chǎn)后尿失禁的干預(yù)效果。綜上所述,各研究間基線人群的尿失禁嚴(yán)重程度及盆底肌訓(xùn)練強(qiáng)度不一致可能是導(dǎo)致從妊娠中晚期或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率改善效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

雖然從妊娠期或產(chǎn)后開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練在改善產(chǎn)后尿失禁的效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但2021年Brennen等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述證實(shí)在妊娠期開(kāi)始對(duì)所有婦女進(jìn)行小組形式的盆底肌訓(xùn)練比產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁才開(kāi)始訓(xùn)練具有更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。此外,從妊娠期開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練可以改善妊娠晚期尿失禁情況[22,27-28],同時(shí)縮短初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程[29]。因此,建議從妊娠中晚期即可開(kāi)始行盆底肌訓(xùn)練。

3.2 盆底肌訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間存在爭(zhēng)議

本研究納入的文獻(xiàn)盆底肌訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間為6周至8個(gè)月, Meta分析顯示以訓(xùn)練持續(xù)3個(gè)月為界亞組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均可改善產(chǎn)后3個(gè)月的尿失禁結(jié)局,但進(jìn)行>3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練未能改善產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁結(jié)局。分析可能的原因是:該亞組中共納入了2篇文獻(xiàn),其中Hilde等[23]有近一半的基線人群在干預(yù)開(kāi)始前就有尿失禁,且均有輕中度的肛提肌裂傷,經(jīng)過(guò)4個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練后干預(yù)組與對(duì)照組的尿失禁發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另1篇Sigurdardottir等[25]納入的是曾出現(xiàn)過(guò)漏尿癥狀的初產(chǎn)婦,經(jīng)過(guò)近4個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練后改善了漏尿癥狀。相比之下Hilde等[23]中病人的盆底肌損傷程度更重,盆底肌訓(xùn)練的效果可能不明顯,且該文獻(xiàn)在>3個(gè)月的亞組中權(quán)重更大,因此可能導(dǎo)致了較大的異質(zhì)性。

已發(fā)表的系統(tǒng)綜述中尚未針對(duì)產(chǎn)后尿失禁婦女的盆底肌訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間進(jìn)行推薦,本研究結(jié)果顯示以持續(xù)3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練為界,產(chǎn)后3個(gè)月和產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2019年García-Snchez等[10]針對(duì)女性壓力性尿失禁病人進(jìn)行系統(tǒng)綜述,比較進(jìn)行≤3個(gè)月和>3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練降低尿失禁發(fā)生率的效果,并未發(fā)現(xiàn)顯著差異,與本研究結(jié)果一致。分析可能的原因是:我國(guó)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南2017》[9]和2019年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)尿失禁指南[6]中均推薦尿失禁病人進(jìn)行至少3個(gè)月以上的盆底肌訓(xùn)練來(lái)治療尿失禁。上述指南針對(duì)的是尿失禁女性,包含中老年婦女,而本研究關(guān)注的重點(diǎn)是產(chǎn)后尿失禁,納入的人群為生育期婦女,其盆底肌肌力優(yōu)于中老年女性,所需的恢復(fù)時(shí)間較短。但訓(xùn)練時(shí)間過(guò)短不足以提高盆底肌肉力量[24,30],本研究納入的文獻(xiàn)均進(jìn)行了6周以上的盆底肌訓(xùn)練。

此外,可以采用許多方法來(lái)提高盆底肌訓(xùn)練的效果,如使用遠(yuǎn)程監(jiān)督應(yīng)用程序[31]、群組課程訓(xùn)練[27]、生物反饋儀[32]等,均被證實(shí)有效,還可提高依從性、降低衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。先前已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[33]證實(shí)這些手段可以改善尿失禁的治療效果,為了避免其他輔助手段影響盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善尿失禁癥狀的判斷,本研究排除了附加電刺激、藥物治療等干預(yù)方法的研究,但在臨床實(shí)踐中可采取上述輔助手段提高盆底肌訓(xùn)練的效果。因此,為預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁,建議婦女進(jìn)行為期6周以上的盆底肌訓(xùn)練,配合一對(duì)一指導(dǎo)、群組課程、遠(yuǎn)程監(jiān)督、生物反饋儀指導(dǎo)等手段。

3.3 尿失禁發(fā)生率判定方法尚不統(tǒng)一

本研究納入的文獻(xiàn)中包含了主觀、客觀方法判斷有無(wú)尿失禁發(fā)生,在主觀方法中采用最多的是國(guó)際尿控學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[1]:在過(guò)去幾周里,當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或提東西時(shí)是否有尿液不自主漏出。此標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際公認(rèn),應(yīng)用非常廣泛。此外,現(xiàn)在有許多工具用來(lái)判斷有無(wú)尿失禁發(fā)生,如本研究中涉及的ICIQ、BFLUTS和澳大利亞盆底問(wèn)卷等。這些工具各有側(cè)重點(diǎn),如ICIQ主要用于評(píng)估尿失禁發(fā)生頻率、發(fā)生原因和對(duì)生活的影響[34],BFLUTS主要用來(lái)評(píng)估下尿路癥狀和對(duì)生活的影響[35],澳大利亞盆底問(wèn)卷除膀胱癥狀、腸道癥狀和脫垂癥狀外還關(guān)注了性功能[36],因此研究者需根據(jù)研究的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行選擇。

尿墊試驗(yàn)是評(píng)價(jià)有無(wú)尿失禁發(fā)生的非侵入性客觀標(biāo)準(zhǔn)[37],包括1 h和24 h 2種形式。1 h尿墊試驗(yàn)要求病人飲用500 mL水后不排空膀胱,進(jìn)行一系列指定活動(dòng);而24 h尿墊試驗(yàn)要求病人排空膀胱后開(kāi)始計(jì)時(shí),進(jìn)行正常日常生活即可。1 h尿墊試驗(yàn)的可操作性強(qiáng),但與癥狀困擾程度相關(guān)性差(2 g相當(dāng)于40滴尿液),需要結(jié)合病人自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷進(jìn)行判斷;24 h尿墊試驗(yàn)的可重復(fù)性好,但需要病人有較好的依從性[38]。

由于本研究納入的文獻(xiàn)中所采取的尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且大多數(shù)為主觀指標(biāo),可能會(huì)影響研究結(jié)果。今后的研究可根據(jù)人群特點(diǎn)和研究的側(cè)重點(diǎn)選擇相應(yīng)的尿失禁判定方法,如對(duì)于依從性好的病人,為了獲得更客觀的結(jié)果,可以采取24 h尿墊試驗(yàn)判斷,想要探究尿失禁發(fā)生的原因可采用國(guó)際尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表,想要探究下尿路癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可采用BFLUTS。這樣可以使研究的結(jié)果更準(zhǔn)確,同時(shí)便于進(jìn)行二次分析形成更有針對(duì)性的推薦意見(jiàn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)預(yù)防或治療產(chǎn)后尿失禁的盆底肌訓(xùn)練方法,對(duì)盆底肌訓(xùn)練干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間進(jìn)行Meta分析,建議婦女在妊娠中晚期即可開(kāi)始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練并持續(xù)6周以上。本研究也存在著一定的局限性:納入的文獻(xiàn)中研究對(duì)象基線尿失禁的情況不一致,尿失禁的判斷指標(biāo)不統(tǒng)一且多為主觀判斷方法。今后的研究應(yīng)進(jìn)行更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較不同干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)后尿失禁結(jié)局的影響,為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供參考。