快速康復(fù)外科在老年腹腔鏡膽囊切除圍術(shù)期應(yīng)用效果的Meta分析

李佳欣,余雨楓,姚 婷,周 維,廖 謙

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610000

膽囊疾病常表現(xiàn)為右上腹疼痛、腹脹不適、乏力消瘦等癥狀,常見的膽囊良性疾病包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快及減輕疼痛等優(yōu)勢[2],因此,成為膽囊疾病的首選手術(shù)治療措施,在臨床廣泛應(yīng)用[3]。膽囊良性病變多見于中老年群體[4],老年人因年齡增加,身體機(jī)能下降,常合并多種基礎(chǔ)疾病,恢復(fù)更為緩慢[5]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)能降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率,但仍會(huì)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)和功能紊亂,影響術(shù)后的恢復(fù),增加病人的痛苦。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于2001年由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出,旨在采用科學(xué)、循證的方法進(jìn)行一系列措施應(yīng)用于圍術(shù)期,達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、降低病人的身心痛苦并促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)的目的[6]。ERAS包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、術(shù)后止痛以及減少各種不良反應(yīng)[7]。近年來,為促進(jìn)老年病人的快速康復(fù),基于ERAS理念應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報(bào)道增多,但缺乏相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此,本研究就ERAS在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的效果進(jìn)行Meta分析,為臨床的應(yīng)用與推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象:年齡≥60歲,行腹腔鏡切除膽囊的老年病人。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為ERAS理念護(hù)理和常規(guī)護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo):包括首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、會(huì)議、學(xué)位論文;數(shù)據(jù)不全或無法獲取的文獻(xiàn);非中、英文的文獻(xiàn);質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library和EMbase。檢索時(shí)限為建庫至2022年5月,采用主題詞結(jié)合自由詞的方式。中文檢索詞包括快速康復(fù)護(hù)理、快速康復(fù)外科、加速康復(fù)護(hù)理、加速康復(fù)外科、腹腔鏡、老年、膽囊切除等。英文檢索詞包括fast track surgery、ERAS、FTS、enhanced recovery、cholecystectomy、laparoscopic、elder、elderly等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及提取,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格交叉核對(duì)。產(chǎn)生分歧時(shí)則請(qǐng)第3名研究者裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 5.1.0手冊(cè)進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局的完整性、選擇報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。項(xiàng)目由高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚3部分組成。全滿足,則為A級(jí),部分滿足,則為B級(jí),說明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度;全不滿足,則為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。根據(jù)I2值或P判斷各研究之間是否存在異質(zhì)性,當(dāng)P<0.1且I2>50%時(shí),各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析;當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時(shí),各研究間異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)指標(biāo),定性資料采用危險(xiǎn)比(risk ratio,RR)為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)306篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)154篇,初步閱讀文題及摘要后獲得55篇,經(jīng)閱讀全文篩選,符合要求的有34篇[8-41],均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入34篇文獻(xiàn)[8-41],涉及2 881例病人,試驗(yàn)組1 444例,對(duì)照組1 437例。文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。文獻(xiàn)的基本特征見表1,文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后首次排氣時(shí)間

共有32篇文獻(xiàn)[8-11,13-25,27-41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)首次排氣時(shí)間的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后首次排氣時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.22,95%CI(-3.73,-2.71),Z=12.38,P<0.000 01]。見表2。

2.3.2 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間

共有25篇文獻(xiàn)[8,10-12,14,19-20,22-23,25,27-41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)下床活動(dòng)時(shí)間的影響。各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人下床活動(dòng)時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.31,95%CI(-3.88,-2.74),Z=11.32,P<0.000 01]。見表2。

2.3.3 術(shù)后首次排便時(shí)間

共有5篇文獻(xiàn)[8,25,29,34,41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)首次排便時(shí)間的影響。各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=83%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人首次排便時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.79,95%CI(-2.33,-1.25),Z=6.25,P<0.000 01]。見表2。

2.3.4 住院時(shí)間

共有33篇文獻(xiàn)[8-18,20-41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)住院時(shí)間的影響。各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人住院時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.39,95%CI(-2.84,-1.94),Z=10.44,P<0.000 01]。見表2。

2.3.5 術(shù)中出血量

共有3篇文獻(xiàn)[10,35,41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)術(shù)中出血量的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.83,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS不能減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血量,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.03,95%CI(-0.25,-0.18),Z=0.31,P=0.76]。見表2。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

共有23篇文獻(xiàn)[8-9,11-14,18-21,23-25,27-28,30,32,34-35,37-39,41]報(bào)道了采用ERAS理論后對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。各研究之間異質(zhì)性較小(P=0.93,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,ERAS能降低老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35,95%CI(0.28,0.44),Z=8.93,P<0.000 01]。見表2。

表2 實(shí)施ERAS護(hù)理對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人恢復(fù)影響的Meta分析

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚情況

分別將研究的結(jié)局指標(biāo)術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐一剔除,結(jié)果未發(fā)生明顯改變,Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。因異質(zhì)性較大,分析異質(zhì)性來源可能為:①各研究實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容存在差異;②各研究針對(duì)病人的病情側(cè)重點(diǎn)有所差異。

對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行漏斗圖分析,結(jié)果顯示各點(diǎn)分散較大,存在一定的發(fā)表偏倚。見圖3～圖6。

圖3 術(shù)后首次排氣時(shí)間漏斗圖

圖4 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間漏斗圖

圖5 術(shù)后住院時(shí)間漏斗圖

圖6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù),但老年人往往合并糖尿病、高血壓等疾病,在手術(shù)過程中容易因麻醉或創(chuàng)傷出現(xiàn)生理或心理應(yīng)激,延長病人恢復(fù)[28]。在圍術(shù)期給予病人優(yōu)質(zhì)護(hù)理,能促進(jìn)病人康復(fù)。ERAS理論是外科領(lǐng)域的多學(xué)科合作模式,強(qiáng)調(diào)護(hù)理、麻醉、外科等多學(xué)科的協(xié)作與集成,最重要的圍術(shù)期措施包括多模式的止痛方案、避免或減少鼻胃管的使用、早期下床、盡早恢復(fù)飲食進(jìn)水、適量的輸液等[42]。近年來,隨著ERAS理論的發(fā)展,我國逐漸應(yīng)用到婦科、結(jié)直腸癌、肝膽、產(chǎn)科等領(lǐng)域[43]。有學(xué)者將其應(yīng)用到腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理工作中,護(hù)理措施包括:①術(shù)前護(hù)理中,介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及緩解病人不良情緒;②術(shù)中護(hù)理時(shí),在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行保暖措施,給予藥物封閉術(shù)中穿刺切口,減輕術(shù)后疼痛;③術(shù)后護(hù)理中實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛干預(yù),盡早拔管及恢復(fù)飲食,并下床活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽囊切除相比,在ERAS理論的干預(yù)下,術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均減少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是不能減少術(shù)中出血量。術(shù)后早進(jìn)食有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[34],從而促進(jìn)排氣排便。通過術(shù)前健康教育,告知病人術(shù)后早期活動(dòng),并在術(shù)中、術(shù)后采取鎮(zhèn)痛干預(yù),鎮(zhèn)痛效果好,有利于病人下床活動(dòng)。隨著病人的身體恢復(fù)加快,住院時(shí)間也隨之減少。術(shù)中進(jìn)行保暖,能預(yù)防低溫導(dǎo)致的不良后果[32]。此外,早期下床、各類管道管理等措施均能降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此,基于ERAS理論的護(hù)理措施具有一定的成效,有利于病人康復(fù)。

本研究存在以下局限:納入原始文獻(xiàn)均為中文,可能漏掉重要的信息;大多數(shù)RCT文章并未詳細(xì)描述隨機(jī)化和分配隱藏,未能實(shí)施盲法;納入文獻(xiàn)的ERAS實(shí)施方案有差異,部分指標(biāo)異質(zhì)性較大,可能造成測量指標(biāo)出現(xiàn)誤差。未來需要更多大樣本、高質(zhì)量的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

綜上所述,ERAS能促進(jìn)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生,減輕病人的負(fù)擔(dān),縮短住院時(shí)間,有利于病人的術(shù)后康復(fù)。然而,與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比,未能減少術(shù)中出血量,值得進(jìn)一步探索。