循環(huán)腫瘤細胞對乳腺癌早期化療效果的預測與評價

謝芳 賴天 吳學勇 黃仲義

摘 要 目的：探討循環(huán)腫瘤細胞（CTC）在預測乳腺癌早期化療效果中的價值。方法：納入49例乳腺癌患者，采用CellSearch技術(shù)對入組患者進行化療前后CTC檢測，結(jié)合患者化療后轉(zhuǎn)歸，尋找CTC變化規(guī)律。結(jié)果：在經(jīng)過2次化療后，28.6%的乳腺癌患者外周血中檢測到的CTC數(shù)量保持不變，而24.5%的患者CTC數(shù)量在化療后減少；分別有24.5%和22.4%的患者的三倍體及四倍體細胞在化療后減少。結(jié)論：外周血CTC檢測在預測乳腺癌早期化療效果方面具有一定的價值。

關(guān)鍵詞 循環(huán)腫瘤細胞 乳腺癌 化療

中圖分類號：R737.9； R730.53 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）07-0051-04

引用本文 謝芳， 賴天， 吳學勇， 等. 循環(huán)腫瘤細胞對乳腺癌早期化療效果的預測與評價[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（7）： 51-54.

基金項目：上海市靜安區(qū)衛(wèi)生科研課題（2016MS01）

Prediction and evaluation of circulating tumor cells for the effectiveness of early chemotherapy in breast cancer

XIE Fang1， LAI Tian1， WU Xueyong1， HUANG Zhongyi2

（1. Department of Oncology； 2. Department of Pharmacy， the Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of circulating tumor cells （CTC） in prediction of the effect of early chemotherapy for breast cancer. Methods： Forty-nine breast cancer patients were included， and CTC were detected before and after chemotherapy using CellSearch technology in the enrolled patients， and the pattern of CTC changes was sought in combination with the post-chemotherapy outcome of patients. Results： After 2 courses of chemotherapy， the number of CTC detected in peripheral blood remained unchanged in 28.6% of breast cancer patients while was decreased in 24.5% of patients， the decrease of triploid or tetraploid cells was found in 24.5% and 22.4% of patients. Conclusion： Assay of CTC in peripheral blood is a little valuable in predicting the effect of early chemotherapy for breast cancer.

KEY WORDS circulating tumor cells； breast cancer； chemotherapy

乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤，是女性因惡性腫瘤死亡的首要原因，約90%以上惡性腫瘤導致的死亡是由于復發(fā)轉(zhuǎn)移引起的[1]。轉(zhuǎn)移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）最常用的治療方法為全身化療，其效果及預后判斷目前采用的是RECIST實體瘤療效評價標準[2]，通過隨訪CT等影像檢查，監(jiān)測實體瘤大小等變化，但該方法評價療效的初始時間在3個化療周期（9周）后，且由于影像學出報告的時間相對滯后，不能實現(xiàn)早期預判。循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）是指從原發(fā)癌癥部位脫落、通過血管或淋巴管進入人體外周血的腫瘤細胞。在實體瘤患者中，CTC的檢測被譽為是對腫瘤組織的“液態(tài)活檢”。CTC可以反映腫瘤負荷，預測疾病發(fā)展，協(xié)助治療決策，因而它的診斷和預測價值以及在轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中的作用越來越受到科學家們的重視，成為腫瘤研究的一個熱點領(lǐng)域[3-7]。因此，本研究采用CellSearch技術(shù)對49例乳腺癌患者在早期化療前后進行CTC的檢測與分析，探索CTC預測早期化療效果及在指導后續(xù)化療調(diào)整中的價值，以期為MBC化療提供及時有效后續(xù)治療的參考標志物[8-9]。

1 研究方法與內(nèi)容

1.1 研究對象

入選標準：①年齡≥18歲。②乳腺癌診斷有病理支持，轉(zhuǎn)移灶能夠進行影像學CT測量。③有化療指征，并知情同意化療。④預計生存時間≥3月。⑤美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0～1分。⑥血常規(guī)：中性粒細胞≥1.5×109/L、血紅蛋白≥9 g/L、血小板≥100×109/L；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤1.5×ULN（正常值上限）、總膽紅素（TBIL）≤1.5×ULN；腎功能：血肌酐（CR）≤1.5×ULN。⑦沒有嚴重的心肺功能障礙。

1.2 化療方案

采用多西他賽75 mg/m2及卡培他濱1 250 mg/m2化療、以14 d或21 d為一個周期。乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療28 d為一個周期（抗雌激素藥：他莫昔芬，芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。

1.3 CTC檢測方法

采取CellSearch自動化檢測技術(shù)與細胞富集和檢測過程緊密結(jié)合的方法進行CTC檢測。癌細胞為上皮細胞，來源于外胚層，白細胞則來源于中胚層，利用位于細胞膜和細胞內(nèi)的不同識別性抗原，可將這兩類細胞進行分離。將腫瘤細胞特異性抗體（EpCAM抗體）包被在免疫磁珠表面，形成鐵磁流體，鐵磁流體的特異性抗體與CTC表面的特異性抗原相結(jié)合，在特制的磁溫育設(shè)備中進行磁溫育，使與鐵磁流體相結(jié)合的CTC被磁場篩選出來，達到CTC的富集。對富集后的細胞進行染色：CK+、DAPI+且CD45-的細胞就是CTC。

1.4 采血時間

入組患者接受化療前進行第1次采血，化療2周期后進行第2次采血。每次采取外周血7.5 mL進行CTC檢測和計數(shù)。

1.5 實體瘤轉(zhuǎn)移灶影像檢查

化療后9周對實體瘤轉(zhuǎn)移灶進行1次CT檢查。

1.6 觀測指標

①無進展生存期（progression-free survival，PFS）：入選患者開始化療后至影像學評價病情進展的時間。②總生存時間（overall survival，OS）：入選患者開始化療后至死亡或終止隨訪的時間。③近期療效：完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、進展（progressive disease，PD），根據(jù)實體瘤療效評價標準RECIST方法進行。④采集2次全血，應(yīng)用CellSearch技術(shù)檢測并計數(shù)CTC。

1.7 化療方案的實施步驟

首次采血后患者進行2周期化療，方案根據(jù)病情選擇。

1.8 CTC預測MBC化療后療效預后分析方法

對CTC≥5的BC化療患者，分別于化療前和化療2周期后評價他們的OS、PFS并預測預后。

1.9 入組病例數(shù)及統(tǒng)計分析方法

1）入組病例數(shù) 設(shè)定MBC中位生存期24月，其中有50%活過24月。假設(shè)化療后CTC≥5患者生存2年的占35%、化療后CTC<5占65%，風險比（hazard ratio，HR）為1.8。如此推測研究中OS比較出現(xiàn)差異（雙側(cè)檢驗α=0.05， β=0.80）時需要100例患者，考慮到10%的失訪率，入組患者需要110例。作為探索性前期研究，本課題招募知情同意52人，其中3人脫組，49人完成化療后評價及隨訪。

2）生存曲線 采取Kaplan-Meier方法，應(yīng)用對數(shù)秩檢驗（log-rank test）評價OS、PFS、Cox回歸比較HR和95% CI。所有比較均雙側(cè)檢驗，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采取SPSS 18.0軟件包，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后CTC、三倍體和四倍體細胞的數(shù)量統(tǒng)計

一線化療前后52人次的乳腺癌外周血CTC檢測結(jié)果。在一線化療前檢測到0～9個共10種CTC數(shù)量，其中53.8%的患者檢出CTC<3個，78.8%的患者檢出CTC<5個。一線化療后0～11個共9種CTC數(shù)量，其中46.9%的患者檢出CTC<3個，67.3%的患者檢出CTC<5個（表1）。

一線化療前有23.1%的患者沒有檢出三倍體，63.5%的患者沒有檢出四倍體，這一比例在化療后變化不大（表2）。所有的乳腺癌樣本在化療前后均沒有檢出多倍體和栓塞子。

2.2 化療前后CTC、三倍體和四倍體細胞的數(shù)量變化規(guī)律

在經(jīng)過化療后，28.6%的乳腺癌患者外周血中檢測到的CTC數(shù)量保持不變，而24.5%的患者CTC數(shù)量在化療后減少。通過配對樣本t檢驗分析發(fā)現(xiàn)外周血中檢測到CTC數(shù)量在化療前后的變化在統(tǒng)計學上具有顯著性（P=0.024）。另外，分別有32.7%和55.1%的患者的三倍體及四倍體細胞在化療后不變，而有意思的是，分別有24.5%和22.4%的患者的三倍體及四倍體細胞在化療后減少（表3，P均>0.05）。

2.3 年齡對乳腺癌化療后外周血CTC的影響

不同年齡段患者在經(jīng)過2周期化療后，在小于60歲的5個女性患者中，其中3個是Ⅳ期的，40%患者的四倍體細胞在化療2周期后減少，因數(shù)據(jù)量不足，統(tǒng)計學上無意義（表4，P=1.000）。

表4數(shù)據(jù)屬于等級資料，采用非參數(shù)秩和檢驗，結(jié)果顯示3個年齡組間CTC、三倍體和四倍體細胞差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 化療前后外周血CTC數(shù)量對乳腺癌轉(zhuǎn)移的影響

52例入組的乳腺癌患者，其中10例有不同部位的癌灶轉(zhuǎn)移，我們觀察到她們化療2周期后的外周血CTC數(shù)量變化不具有預測乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的作用（因為發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人均于入組時轉(zhuǎn)移灶已存在，后期隨訪多年未再發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移病人。只有3例原來入組時已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者病情進展，1例死亡，1例至今帶瘤生存，1例進展為骨髓轉(zhuǎn)移患者入組1月后死亡，脫組。另外1例發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人因心血管疾病死亡）。因為入組病例少，僅觀察一段時間內(nèi)的循環(huán)腫瘤細胞變化，即使隨訪5年，發(fā)生不良事件頻率低，都沒有找到能有一定的預測癌灶轉(zhuǎn)移效能的指標。我們的觀察結(jié)果尚需在更大樣本量的研究中來進行驗證。

3 討論

目前還沒有一個公認獨立的指標能夠在化療早期預測MBC化療效果并能及時為指導后續(xù)化療提供參考。開展BC化療早期療效預測，尋找指導BC后續(xù)治療的標志物指標研究，有助于實現(xiàn)早期對化療效果的評價，及時指導后續(xù)的化療，終止患者接受無效化療，推進MBC的個性化治療。在本探索性研究中，盡管因為樣本量小等因素的限制，我們沒有觀察到CTC≥5或者CTC數(shù)量在一線化療前后的顯著改變，但是發(fā)現(xiàn)外周血CTC倍體數(shù)的改變，尤其是在中年女性中（相對老年女性，有2倍的中年女性在化療后四倍體細胞數(shù)減少）。而三倍體和四倍體細胞與原發(fā)性、繼發(fā)性耐藥相關(guān)，腫瘤細胞的耐藥性已廣為人知地可影響腫瘤的療效及預后。

化療前后外周血CTC倍體數(shù)的變化及其與年齡的相關(guān)性，提示外周血CTC檢測難作為預測乳腺癌化療療效及預后的潛在的、有效生物標志物，從而其應(yīng)用于中長期化療方案的臨床實踐需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)支持。從醫(yī)學人文的方向來說CTC的診斷或可避免部分患者接受無效的化學治療，一定程度上可規(guī)避化療的藥物損害。在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面，CTC的診斷或可由于及時終止了無效的化療，減少了過度的藥物治療，既減輕了患者的經(jīng)濟負擔，而且可以降低國家醫(yī)療費，節(jié)約醫(yī)療資源。

另外，社會效益體現(xiàn)在可前瞻性地有效預測轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預后，對患者的危險度提早認識，進而加強早期的干預，使患者及時得到治療方案的調(diào)整，有一個理想的生存預期，進而在更多的乳腺癌患者中傳遞正能量，提升患者接受規(guī)范治療的信念。

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