右美托咪定聯(lián)合地佐辛對胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者血流動力學及術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

劉成森 楊小強 張小亮

摘 要 目的：探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛對胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者血流動力學和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。方法：將接受全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的180例老年患者，隨機平均分為右美托咪定聯(lián)合地佐辛組（DZ組）、右美托咪定組（D組）、地佐辛組（Z組）及對照組（C組），比較4組麻醉圍術(shù)期平均動脈壓（MAP）的變化、蘇醒時間、拔管時間及疼痛VAS評分、術(shù)前術(shù)后重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）評分及蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：DZ組在插管后、關(guān)胸后及拔管后的MAP、術(shù)后VAS評分、譫妄及寒顫發(fā)生比例均低于C組；術(shù)后1 d，DZ組和D組的MMSE評分優(yōu)于Z組和C組；術(shù)后7 d DZ組RBANS評分優(yōu)于其他3組（P<0.05）。結(jié)論：在治療接受胸腔鏡肺癌根治手術(shù)治療的老年患者中，右美托咪定聯(lián)合地佐辛可有效維持血流動力學穩(wěn)定，并改善術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 右美托咪定 地佐辛 血流動力學 蘇醒質(zhì)量

中圖分類號：R971.3； R614.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）07-0014-05

引用本文 劉成森， 楊小強， 張小亮. 右美托咪定聯(lián)合地佐辛對胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者血流動力學及術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（7）： 14-18.

基金項目：2020年茂名市科技計劃項目（2020174）

Effects of dexmedetomidine combined with dezocine on hemodynamics and postoperative recovery quality in elderly patients undergoing radical thoracoscopy for lung cancer

LIU Chengsen， YANG Xiaoqiang， ZHANG Xiaoliang

（Department of Anesthesiology， Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine combined with dezocine on hemodynamics and postoperative recovery quality in elderly patients undergoing radical thoracoscopy for lung cancer. Methods： One hundred and eighty elderly patients undergoing radical thoracoscopic lung cancer surgery under general anesthesia were randomly and equally divided into group DZ （treated with dexmedetomidine combined with dezocine）， group D （treated with only dexmedetomidine）， group Z （treated with only dezocine） and group C （control）. The changes in mean arterial pressure （MAP）， wake-up and extubation time and visual analogue scale （VAS） scores， pre- and post-operative scores of the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） and the incidence of adverse reactions during the awake-up were compared in the four groups during the perioperative period. Results： The MAP after intubation， chest closure and extubation， postoperative VAS scores， and the proportion of delirium and chills occurrence were lower in the group DZ than the group C； the MMSE scores were better in the group DZ and D than the group Z and C at the first day after surgery； the RBANS scores were better in the group DZ than the other three groups 7 d after surgery （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with dezocine for the treatment of elderly patients undergoing thoracoscopic radical lung cancer surgery can effectively maintain hemodynamic stability and improve the quality of postoperative recovery.

KEY WORDS dexmedetomidine； dezocine； hemodynamics； recovery quality

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，嚴重影響患者生命健康和生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)被認為是肺癌治療的標準術(shù)式之一[1]。雖然胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有助于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，幫助患者術(shù)后更好恢復(fù)，然而其同樣存在術(shù)后患者的傷口和免疫系統(tǒng)恢復(fù)的過程。圍術(shù)期麻醉藥物在肺癌鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著重要的作用，但仍應(yīng)考慮麻醉藥物對機體的生命體征的影響。有部分患者會出現(xiàn)術(shù)后定向力、認知能力、記憶力等降低和機體機能紊亂，這些均歸屬于可逆性的急性神經(jīng)紊亂綜合征[2]。穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)則可以減少患者血流動力學的大幅度變化，有助于患者快速恢復(fù)[3]。右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑，能夠有效維持血流動力學、輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并減少寒顫等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。地佐辛是常用的阿片受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[5]。本研究收集我院接受全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的老年患者，在麻醉中使用右美托咪定及地佐辛，探討其在臨床應(yīng)用的可行性與安全性，評估其對患者圍術(shù)期血流動力學和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月—2021年5月間，擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者180例，按照隨機數(shù)表法分為4組：右美托咪定聯(lián)合地佐辛組（DZ組）、右美托咪定組（D組）、地佐辛組（Z組）及對照組（C組），每組45例。其中，男性94例，女性86例，年齡60～82歲。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1，P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；②年齡≥60歲；③合并有高血壓疾病者，常規(guī)行抗高血壓治療，血壓控制在160/95 mmHg以下；④術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）評分≥27分[6]；⑤由我院同一外科團隊進行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)治療的患者；⑥患者均簽署知情同意書。

排除標準：①存在心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病者；②長期服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛等藥物者；③存在麻醉藥物過敏者。

1.3 麻醉方法

4組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)中嚴密監(jiān)測各項生命體征。行局麻下橈動脈穿刺置管，并持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。誘導(dǎo)完成后插入雙腔氣管導(dǎo)管。麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）；順式阿曲庫銨通過肌松監(jiān)測儀測定4個成串刺激（train of four ratio， TOF）反應(yīng)按需追加0.03 mg/kg，使TOF維持在90%以上；瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。術(shù)中維持雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）在40～60范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。

DZ組：全身麻醉快速誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定負荷量0.8 μg/kg后，以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前20 min；并在手術(shù)結(jié)束20 min前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。

D組：全身麻醉快速誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定負荷量0.8 μg/kg后，以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前20 min。

Z組：全身麻醉快速誘導(dǎo)前10 min開始泵注等容量的生理鹽水，在手術(shù)結(jié)束20 min前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。

C組：全身麻醉快速誘導(dǎo)前10 min開始泵注等容量的生理鹽水。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學水平

分別記錄4組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管后（T2）、關(guān)胸后（T3）、拔管后（T4）等4個時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、手術(shù)時間、出血量和液體入量。

1.4.2 麻醉蘇醒質(zhì)量評價

術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室（post anesthesia care unit， PACU），比較蘇醒時間、拔管時間及采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）對4組進行疼痛評分；并分別在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d由一位對治療組不知情的、訓(xùn)練有素的采訪者，通過重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status， RBANS）進行精神心理功能狀況評估。RBANS包括12個子測試：列表學習、故事記憶、圖形復(fù)制、線條方向、圖片命名、語義流暢度、數(shù)字跨度、編碼、列表回憶、列表識別、故事回憶和圖形回憶，測量即時記憶、語言、注意力、視空間功能和延遲記憶。

TICS-m評分在手術(shù)前和術(shù)后1 d、術(shù)后7 d進行評定。TICS-m評分由12個項目組成，用于評估即時和延遲記憶、定向、語言、計算和概念知識的認知功能。總分50分，得分越高的患者認知功能越好[7]。

1.4.3 術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）診斷標準

POCD的診斷依據(jù)參照國際研究POCD1的定義與計算公式[8]。

1.4.4 蘇醒期不良反應(yīng)評價

術(shù)后于PACU記錄4組患者譫妄、寒顫、惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學比較

2.1.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及液體入量比較

4組患者的手術(shù)時間、出血量及液體入量比較，差異無統(tǒng)計學意義（表2，P>0.05）。

2.1.2 各時間點MAP水平比較

T1時，4組MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T2時，DZ組的MAP水平低于C組和Z組（P<0.05）。T3時，DZ組的MAP水平低于C組和D組，D組、Z組的MAP水平低于C組（P<0.05）。T4時，4組MAP水平均較T1時有所升高，但DZ組的MAP水平低于C組、D組和Z組，而D組和Z組的MAP水平低于C組（表3，P<0.05）。

2.2 蘇醒質(zhì)量評價

①4組蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②VAS評分：DZ組、D組和Z組的VAS評分低于C組，DZ組和Z組的VAS評分低于D組，DZ組的VAS評分低于Z組（P<0.05）。③TICS-m評分：術(shù)后1 d，DZ組、D組和Z組的TICS-m評分優(yōu)于C組，DZ組和D組的TICS-m評分優(yōu)于Z組（P<0.05）；術(shù)前及術(shù)后7 d各組的TICS-m評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。④BRANS評分：術(shù)前，4組RBANS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后1 d及術(shù)后7 d DZ組、D組、Z組和C組的RBANS評分均升高，DZ組、D組和Z組的RBANS評分高于C組，且DZ組評分優(yōu)于其他3組（表4，P<0.05）。

2.3 蘇醒期不良反應(yīng)比較

DZ組譫妄及寒顫發(fā)生比例低于C組（表5，P<0.05）。

3 討論

根據(jù)臨床研究資料可知，全麻手術(shù)后患者的蘇醒與術(shù)后的并發(fā)癥仍然是須關(guān)注的重點問題。麻醉過程中保持良好的血流動力學狀態(tài)，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，麻醉之后，在經(jīng)歷了氣管插管、關(guān)胸及拔出氣管導(dǎo)管這3個對患者刺激較大的操作后，4組MAP水平均有不同程度的升高。但T2時，DZ組的MAP水平低于C組和Z組；T3時，DZ組、D組和Z組的MAP水平低于C組，而DZ組MAP受到的影響比D組低；T4時，雖然DZ組、D組和Z組的MAP水平都低于C組，但是DZ組MAP水平受到的影響比D組和Z組低。由此可見，右美托咪定和地佐辛的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用都有助于維持圍術(shù)期患者血流動力學的平穩(wěn)，且二者的聯(lián)合應(yīng)用效果更優(yōu)[9]。地佐辛是阿片受體激動劑，其親脂性約為右美托咪定的2倍，主要在肝臟代謝，鎮(zhèn)痛效果好，且藥代動力學參數(shù)顯示，其藥效持續(xù)時間長，因此可有效降低手術(shù)麻醉藥物濃度波動對手術(shù)的影響，有助于手術(shù)操作的穩(wěn)定性。但是地佐辛可抑制交感神經(jīng)活動，在短時間內(nèi)對血壓產(chǎn)生影響，引起血流增快[10]。同時，右美托咪定有穩(wěn)定血流動力學的作用，因此右美托咪定聯(lián)合地佐辛聯(lián)合用藥對血流動力學波動影響較小，就生命體征的穩(wěn)定性來看右美托咪定聯(lián)合地佐辛組有一定優(yōu)勢。由于右美托咪定具有良好的穩(wěn)定血流動力學作用，可降低地佐辛對心血管系統(tǒng)的影響，同時還可以提高單純應(yīng)用地佐辛的鎮(zhèn)痛效價。二者聯(lián)合用藥，除了可以延長鎮(zhèn)痛時間外，還可以減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

圍術(shù)期各種因素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，均可能影響患者的認知功能。盡管發(fā)病機制并不清楚，但董惠玲等[11]研究顯示，高齡是引起POCD的高危因素。RBANS作為一種神經(jīng)心理學測試（neuropsychological test battery， NTB），可用于認知功能的重復(fù)測量，其效度和重測信度已被確定。有研究認為，與MMSE和蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment， MoCA）相比，RBANS對認知功能更加全面和敏感。本研究即采用此種測試方法。本研究中分別對DZ組、D組、Z組和C組的RBANS和TICS-m評分進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d及術(shù)后7 d DZ組、D組、Z組和C組的RBANS評分均升高，DZ組、D組和Z組的RBANS評分高于C組，且DZ組評分優(yōu)于其他3組；術(shù)后1 d DZ組、D組和Z組TICS-m評分均優(yōu)于C組，并且DZ組和D組的評分優(yōu)于Z組，但在術(shù)后7 d，各組的TICS-m評分無明顯差異。該研究結(jié)果提示，右美托咪定和地佐辛的使用對術(shù)后早期認知功能是有益的，且右美托咪定的效果要優(yōu)于地佐辛。這可能與右美托咪定對腦功能有較好的保護作用，可抑制交感神經(jīng)興奮，降低腦組織代謝的作用有關(guān)。此外，右美托咪定作用時間短，患者易于喚醒，聯(lián)合地佐辛使用在提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時，并不會延長患者的蘇醒及拔管時間[12]。本研究中DZ組譫妄及寒顫發(fā)生比例低于C組，提示通過聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。可能的原因是地佐辛是阿片類鎮(zhèn)痛人工合成藥物，相較傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，地佐辛鎮(zhèn)痛效果更好且不良反應(yīng)較少，但單獨接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生風險且存在一定程度的成癮風險，須配合其他有效鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛治療。右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較為顯著，聯(lián)合地佐辛可有效降低給藥劑量，同時作用不同靶點產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達到安全和高效的作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，對于行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的老年患者，右美托咪定與地佐辛聯(lián)合使用能為老年患者提供更平穩(wěn)的血流動力學環(huán)境，提高術(shù)后認知功能的恢復(fù)效率。

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