公立醫院的成本核算、分析及管理

錢 芬 珠海市人民醫院醫療集團

《荀子·富國》曰“節其流，開其源。”醫院管理者需要掌握兩把“鑰匙”，加強對收入的管理、開其源，更重要的加強醫院成本的管理、節其流，摒棄浪費、實現醫療資源效益最大化。如何節其流，將從醫院運營背景、成本核算、成本分析、成本管理作分析。

一、運營背景

(一)2021 年6 月4 日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發[2021]18號)，計劃通過5 年努力，推進公立醫院實現“三個轉向”，從而提升醫院的運營能力。

(二)2021 年2 月國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合印發《公立醫院成本核算規范》，明確了公立醫院成本核算的項目、范圍和分類，為公立醫院推進成本核算提供理論依據和操作可行性。

(三)隨著公立醫院醫療改革推進，分級診療、藥品零加成、耗材集采，醫保支付壓力高漲，同時2020 年以來，新型冠狀病毒肺炎疫情對醫院的運行產生了重大影響。

(四)醫保推行按病種分值付費，轉變補償機制、扭轉醫院的趨利行為，讓醫院的藥品耗材轉為醫院成本，而不是創收手段。病種分值付費倒逼醫院加強成本管控，特別是藥品和耗材管理。

二、公立醫院的成本核算

醫院的成本是指醫院在提供醫療服務過程中產生的各種資源消耗的貨幣價值。醫院的成本包括人力成本、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、計提醫療風險基金、其他運營費用。

(一)人力成本：人員的支出，主要有應付工資和績效工資。

(二)衛生材料費：臨床科室消耗的衛生材料支出，區分為低值耗材和高值耗材，可收費耗材和不可收費耗材。

(三)藥品費：臨床科室開具的藥品支出，包括西藥、中藥、中藥飲片，2015 年藥品零加成后，藥品為醫院的純消耗性支出。

(四)固定資產折舊費：購入的醫療設備及非醫療設備，按政府會計制度準則規定年限計提的設備折舊。

(五)無形資產攤銷費：購入的軟件及專利等，按政府會計制度準則規定年限計提的攤銷。

(六)計提醫療風險基金：醫療行業特殊支出，用于抵御醫療風險的支出，一般按醫療收入的千分之三計提。

(七)其他運營費用：為維護醫院日常運營的必要開支，包括水電費、保安保潔費、培訓費、配套科研費、宣傳費等支出。

根據醫院核算特點，可以從不同維度進行分類，以滿足成本分析的需要：

(一)按照計入成本核算對象的方式分為直接成本和間接成本

1.直接成本：是指確定由某一成本核算對象負擔的費用，包括直接計入和計算計入的成本。核算科室成本時，能直接歸集到科室的直接成本。

2.間接成本：是指不能直接計入成本核算對象的費用，應當由醫院根據醫療服務業務特點，選擇合理的分配標準或方法分配計入各個成本核算對象。

(二)按照成本屬性分為固定成本和變動成本

1.固定成本：是指在一定期間和一定業務范圍內，成本總額相對固定，不受業務量變化影響的成本。

2.變動成本：是指成本總額隨著業務量的變動而成相應比例變化的成本。

(三)按成本形態分為機會成本、沉沒成本、邊際成本

1.機會成本：因選擇最優方案而放棄其他方案可能帶來的潛在收益，有選擇被放棄的次優方案就是機會成本。

2.沉沒成本：執行以往決策已經發生的成本，是過去的成本，不影響未來的決策。

3.邊際成本：在一定服務量的水平時，服務量每增加一個單位增加的成本。

三、公立醫院成本分析

成本核算的目的是為成本分析提供基礎支撐，根據不同目標有不同的成本分析口徑，根據筆者所在醫院，常用的成本分析包括院級、科級和病種。

(一)院級的成本分析

1.目的：為院領導的運營決策提供數據支持，通過院級成本的分析，幫助院領導做資源分配、戰略布局提供科學依據。

2.院級成本的分析：從醫院的總體分析醫院成本結構，與行業及國家公立醫院績效考核的標準進行對比，找差距補短板。

(二)科級的成本分析

1.目的：按科室進行成本的分攤，敦促科室加強對可控成本的管理，提高人力的效率。

2.科級的成本分析：臨床科室成本核算時，按照計入成本核算對象的方式分為直接成本和間接成本。常見的科室直接成本見下表：

?

間接費用是指不能分配的費用，常見的科室間接成本見下表：

?

為引導科室加強成本的管理，測算三類指標考核科室：1.人力成本控制指標，在科學定崗定編的基礎上測算出科室的人力成本總額作為科室人力成本管控的目標值；2.藥品耗材成本專項管控指標，根據醫院全年的預算目標、以收定支確定全院的藥品、耗材支出的目標，分解每個科室藥品支出占比及耗材支出占比，對于術科應重點考核耗材支出占比、非術科重點考核藥品支出占比，所有科室都要重點考核不計價耗材。3.成本綜合考核指標 =(科室收入-科室成本)/科室成本。

(三)病種的成本分析

1.目的

病種成本核算是指以病種為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關費用，計算病種成本的過程。病種成本的分類是醫生做好臨床成本管控的最好抓手。

2.病種成本的分析

將醫療服務項目成本、藥品成本、單獨收費的衛生材料成本對應到每名患者后，形成每名患者的病種成本。 某患者病種成本＝∑(該患者核算期間內某醫療服務項目工作量×該醫療服務項目單位成本)+∑藥品成本+∑單獨收費的衛生材料成本。

四、傳統成本管理存在的問題及不足

(一)全面成本管理的意識不強

醫院的成本管理涉及多個部門，人力資源部負責人員招聘及統籌安排，運營管理部負責人員的月度浮動績效考核，醫務部負責臨床科室門診績效、加班費核算等支出，藥學管理部負責全院藥品的采購和使用，醫學工程部負責全院設備及耗材采購和管理，后勤管理部負責基建、外包費用的招采及管控，臨床科室和護理部是成本落地的實際執行部門。

(二)成本管理的考核標準難以確定

醫院成本管控的最大難點是醫院服務，不是標準化產品，成本的核算難以標準化，而且不同科室的差異非常大，科室制定的科室成本考核標準，要既能調動科室積極節約成本又能滿足科室業務發展需要。總體而言，術科的耗材支出大，如介入醫學科、心血管內科、腦血管科、脊柱病骨科、創傷骨科高值耗材占比高，在科室訂立成本目標值時耗材占比需要考慮，隨著國家推進高值耗材集采，還需動態調增考核目標，更是增加了訂立目標值的難度。非術科的藥品支出大，尤其是內分泌科、腎內科、神經內科需要給病人用藥治療癥狀，但新藥與舊藥如何選擇，既要鼓勵臨床嘗試新藥、又要控制醫院藥品成本和患者的就醫費用。

(三)信息傳遞效率低，成本管理缺乏及時性

在醫療系統中存在重醫療輕管理，前端對病人及醫生診斷的信息系統投入大、更新快，后續管理系統更新不及時，容易形成信息孤島。

(四)專業成本核算及管理的人才缺乏

目前醫院的成本核算及分析主要由財務承擔，財務人員主要從數據的維度核算、分類、歸集醫院的各類成本，財務人員缺乏臨床醫學知識，不能發現數據背后存在的問題、更難以從數據的分析中提出管理建議。

五、公立醫院成本管理的改進措施

在我國醫療服務是一項特殊的商品，由政府指導定價，較長時間內保持相對價格穩定，醫療服務價格在短時間內難以提升。為減輕醫院的運營壓力，醫院的管理重點應該更注重對成本的管理，如何提高效率有效降低成本、如何精細化管理控制成本，是醫院運營的重中之重。

(一)預算管理

建立有效的預算管理是控制成本的重要手段，從嚴編制預算、嚴格執行預算，用好醫院的每一分錢。從院級層面以年度收入確認年度總支出，作為全年總控目標。結合歷史數據，將總支出分解到一級明細支出，其中人力成本中的固定成本、固定折舊及攤銷、后勤支出為固定費用，與收入無關，實現預算總額控制；人力成本中的績效成本、藥品支出、耗材支出、風險醫療基金與收入呈正向關系，應當設定目標比例。

以預算為抓手，控制費用支出，做到“無預算不支出”、花錢必有效、無效必問責。

(二)建立科室成本考核體系

確定科室的成本預算管理目標后，建立科室成本的績效考核體系、形成閉環管理，成本管控的效果更好。以我院的成本管控為例，科室的績效考核分成三大部分，成本管理、國考目標、醫療運營質量，成本的管理占比40%。

成本管控考核占比40%，由三大考核指標組成：人力成本、藥品成本、耗材成本、綜合成本控制率。

1.人力成本考核指標：年度績效考核方案中的指標參考年度目標人力成本占比，為20**年各核算科室的實際人力成本占比。

2.藥品考核指標：3 個考核指標按百分制，其中門診次均藥品費用分值、住院次均藥品費用分值、藥占比分值。

3.耗材考核指標：4 個考核指標，其中2 個指標按完成率計算得分、2 個指標“一刀切”指標，完成得滿分、不完成不得分。

A.醫材線上采購金額占比

考核得分=(某臨床科室當月醫用耗材線上采購金額/該臨床科室當月醫用耗材采購總金額)*100%*4(2)

B.醫材支出占收入比率

達到醫院核定目標值得分，超過核定目標值的，得分如下：考核得分=(1-(某臨床科室醫材支出占收入比-A)/A*100%)*6(5)

C.不可計價醫材支出

以上一年度各臨床科室不可計費耗材總支出下浮10%作為目標值，平分至按月度考核。

D.spd 醫用耗材管理系統考核

臨床科室當月醫用耗材不存在漏計費、錯計費、漏消耗等現象的，得分，否則不得分。

4.綜合成本控制率：達到醫院核定目標值(在20**年下降10%作為目標值)得滿分，未達到目標值，臨床科室每下降1 個百分點之間扣分，醫技科室每下降1 個百分點之間扣分。

(三)信息化管理(SPD)

SPD 系統是一種醫用耗材精細化管理模式，以保證院內醫用耗材質量安全、滿足臨床需求為宗旨，以物流信息技術為工具，以加強醫院醫用耗材管理部門的全程監督，對全院醫用耗材在院內的供應、加工、配送的集中管理模式。

(四)建立成本責任中心

建立醫院的成本責任中心，分院科兩級，醫院的成本責任中心由各職能部門分擔，科室的成本責任中心主要由護理團隊負責。每個成本責任中心負責專項成本的管控，制定專項成本的管控目標及落實實施計劃。

以我院的醫學工程部、信息科、后勤管理部為例，醫學工程部年底成本控制計劃及工資推進表，耗材方面加強對不可計價耗材管理，推進不可計價耗材的集采，通過供應鏈的管理降低采購成本。

后勤管理部主要加強對后勤物資管理，能細分到臨床科室的費用按相應的方法分攤，如房屋折舊、中央空調電費、洗滌費、醫療廢物處置費。加強日常設備的保養，責任科室、減少維保支出。

信息科加強對打印機、耗材及門禁卡的管理，制定統一的標準、控費目標，按工作計劃表推進工作。

臨床科室是科級成本管理的主體，差異化制定科室的成本目標值，用績效的手段達到降本增效的目標。

(五)加強成本管控的意識及知識普及

提高成本管控的作用，需要院領導以身作則、全員參與，在工作崗位上提升個人能力，定期對成本管控的執行情況進行考核，優化內部組織結構。遵循全成本管理原則，有事后管理向前延伸，各科室設置運營專員，定期培訓，讓成本管理成為全院關注的重點。

同時隨著醫保推行病種結算，要加強病種成本控制，差異化管理病種，將醫院的管理系統和運營線條聚合，從改善服務作業流程、加強信息互相共享、臨床路徑管理、DRG(DIP)病種管理和績效考核提高精細化運營能力水平，減少無效就醫循環和費增值作業，進行精細化的病種成本和收益分析，構建科學的經濟運營績效管理體系。■