靜脈導管雙“Ω”固定法在危重癥老年患者CRRT中的應用

繆正波,周建芳,陸曉艷,凌 玲

浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院,浙江杭州 310007

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一組體外血液凈化的治療技術,目前已廣泛應用于危重癥患者的救治[1]。無隧道無滌綸套導管(non-cuffed catheter,NCC)是CRRT患者最常使用的血管通路之一,妥當的固定方式可有效預防出血、感染、滑脫、導管功能不良等并發癥。目前臨床上常用的固定方法為高舉平臺固定法(“Ω”固定法),適用于固定臨床各種引流管,不僅可以提高患者的舒適度,而且還可以有效延長導管的使用時間和防止脫管情況發生。由于老年患者病程長、基礎狀態差、應激能力下降等特性,病情更易進展為危重癥,并且隨著皮膚屏障被不同程度的破壞、導管固定方式不當等情況,較容易發生局部皮膚損傷[2]。同時,危重癥老年患者因長期臥床,需定時翻身和改變體位,易引起導管流量報警和非計劃拔管[3],從而影響血液凈化治療的進行。基于此,為改善危重癥老年患者行CRRT時的導管固定,浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院對“Ω”固定方法進行了改良,為適應NCC雙腔的特點形成了雙“Ω”固定法,取得良好效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月至2021年12月,選取浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院行CRRT的危重癥老年患者80例。納入標準:年齡≥60歲;采用NCC作為CRRT的血管通路;持續CRRT時間≥24 h;治療模式為連續性靜脈-靜脈血液濾過和/或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過;日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)評分為0分,日常生活能力完全依賴;導管滑脫評分>13分,為高度風險。排除標準:患有皮膚疾病且入院時已存在皮膚損傷者;對75%乙醇、碘伏等皮膚消毒劑或膠帶過敏者;已經存在NCC功能不良伴或不伴感染者;伴有嚴重的凝血功能障礙者。根據自然分組方法按照固定方式的不同分為對照組(傳統固定法)39例和觀察組(雙“Ω”固定法)41例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核并同意,審批號:2022KY128。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1觀察組

采用雙“Ω”固定法。消毒及導管皮膚出口處處置同對照組,在NCC“Y”型分叉處使用3M彈性柔棉寬膠帶,膠帶長度為8 cm,寬度為6 cm,分別在長度2 cm、4 cm、6 cm處剪開深度為4 cm的切口(膠帶裁剪實物圖見圖1)。將寬膠帶中間兩條剪開的膠帶分別固定導管動、靜脈兩端,寬膠帶360°纏繞后使導管高于皮膚表面0.5 cm左右,周邊固定于患者皮膚,形成“ΩΩ”形態。導管連接處包裹無菌紗布,不需要額外使用A型非織造布膠帶將其和動靜脈血路管再固定于患者皮膚上。雙“Ω”固定見圖2。

圖2 雙“Ω”固定圖

1.2.2對照組

采用傳統固定法。使用導管護理包,按照標準操作流程對NCC進行消毒護理。用一次性無菌敷貼覆蓋導管出口處及周圍皮膚,調整導管動、靜脈保護夾,使其尖端方向向上,無菌紗布包裹NCC與導管接連處,用長10 cm,寬1.25 cm的A型非織造布膠帶,以一字固定法粘貼紗布于患者皮膚。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者CRRT 24 h內導管脫出率(導管縫線脫落或導管脫出皮膚≥1 cm[4])、皮膚受壓情況(參照2014版國際《壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》[5]分期標準,Ⅰ期及以上視為受壓)、導管流量報警次數(動、靜脈壓力值異常或透析機亮紅燈報警、血泵停泵,或者同時出現上述兩種情況發生≥1次)以及敷貼松脫(敷貼潮濕、邊緣卷邊、漏氣脫離皮膚[6])情況。由責任護士進行觀察并記錄,數據間相互獨立。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者行CRRT后均未發生導管脫出,觀察組皮膚受壓、導管流量報警及敷貼松脫發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者相關指標比較 例(%)

3 討論

3.1 危重癥老年患者CRRT的導管固定現狀

老年人皮膚變薄,干燥松弛,膠原蛋白流失,彈性降低,含水量減少,表皮干燥[7]。危重癥老年患者除了以上情況外還常伴有不同程度的營養不良及全身水腫,皮膚組織修復能力降低,難以愈合[8]。在行CRRT時,傳統的固定方法是將導管直接通過膠帶固定于患者皮膚上,為防止改變體位時NCC脫出和保證導管流量平穩,護士通常會使用數條膠帶固定,皮膚與膠布接觸面積過大可能會導致皮膚變態反應,摩擦力和剪切力增加,從而引起皮膚破損[9]。此外,管路直接壓于皮膚表面,皮膚長時間受壓,易出現壓力性損傷。危重癥患者自主活動能力差,常需采用被動或被迫臥位,醫務人員定時輔助翻身,若NCC固定不妥易引起位置偏移,導致導管脫出、流量報警及敷貼松脫等,反復調整導管位置既加劇醫用粘膠相關性皮膚損傷又增加了感染風險。

3.2 雙“Ω”固定法在CRRT中的優勢

“Ω”固定法是指將單根管道緊密固定在膠布上,導管未直接接觸皮膚,立體粘貼,固定牢固,不易脫落。本研究在此基礎上進行了改良,根據NCC為雙腔管的特點,對3M彈性柔棉寬膠帶進行剪裁處理后同時固定動、靜脈兩根管路,形成“ΩΩ”形態。本研究結果顯示,觀察組患者的皮膚受壓、導管流量報警及敷貼松脫發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因主要是傳統固定方法中導管緊貼患者皮膚,改變體位引起導管流量報警,需要反復撕開敷貼調整導管位置,反復刺激皮膚,治療中斷,從而影響CRRT效果。雙“Ω”固定法能使導管高抬于皮膚,減少局部受壓;同時將血路管稍微彎曲,起到緩沖作用,不易發生導管脫出。患者改變體位時,導管不易打折扭曲,確保了導管血流量的平穩,減少了反復撕開敷貼調整導管位置的頻次,降低感染的風險,確保透析充分性。此法不需要額外膠帶固定于患者皮膚,減少了數條膠帶的反復粘貼對皮膚的刺激,可更好地保護患者的皮膚。