肛門灌洗改善脊索瘤術后大便失禁的護理

陳佳佳,淦細紅,呂專專,湯磊雯

1.溫州醫科大學附屬第二醫院,浙江溫州 325088;2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

骶骨原發腫瘤發病率低,約占脊柱原發腫瘤的1%～7%,且多數是惡性腫瘤[1]。骶骨原發腫瘤對放射治療及化學治療均不敏感,且復發率高、預后差[1]。其中,骶骨脊索瘤是最常見的骶部原發腫瘤之一。目前,骶骨脊索瘤治療方式以手術切除為主,但是手術切口常與肛周毗鄰,糞便易污染切口,同時術后殘腔積血和積液可增加切口感染率。研究[2-3]指出,骶骨腫瘤切口感染的發生率為8.3%～39.1%,且手術過程中易損傷骶神經,患者會有不同程度的排便功能障礙,糞便潴留會加大切口感染的風險[4]。患者術后常會發生便秘等并發癥,主要治療方法有藥物治療、骶神經刺激及肛門灌洗等。相較于其他治療方法,肛門灌洗更安全,且通過肛門灌洗可緩解患者相關癥狀[5-6]。肛門灌洗是指將清潔水通過肛管自直腸灌入結腸,從而刺激腸管功能恢復,促進排便[7]。溫州醫科大學附屬第二醫院2021年11月收治1例骶骨脊索瘤的患者,由于術中切除骶2神經,術后并發腸道功能紊亂。本研究將肛門灌洗技術應用于該患者,經過及時干預治療,取得良好的康復效果,現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者,男,75歲,因“骶尾部疼痛伴排尿、排便困難2周”,擬“骶尾部惡性腫瘤”于2021年11月1日收住骨科。入院時,患者情緒穩定,呼吸平穩,血壓156/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙下肢肌力V級,感覺正常,骶尾部偶有疼痛,右側為主,站立緩解,坐位加重,伴排便、排尿疼痛費力?；颊叻謩e于11月6日、19日行骶尾部腫瘤栓塞術?；颊喵竟悄[瘤范圍較大,術前已有骶神經壓迫癥狀,經多學科討論后確定手術方案。于11月20日在全身麻醉下行尾骶部腫瘤骶骨次全切術。術中發現腫瘤侵犯骶神經,切除右側骶2神經,術中放置(接普通抗反流引流袋)、肛腸減壓引流管、導尿管,其中肛腸減壓引流內置12 cm且距離切口遠端8 cm左右。術后3 d禁食并給予全胃腸外營養(total parentral nutrition,TPN)治療,第3～5天予全流質飲食,第5～7天過渡至半流飲食,后逐漸過度到普通飲食?；颊咝g后并發腦脊液漏但無明顯頭暈、頭痛癥狀,切口引流管留置17 d后拔除?；颊咝g前長期處于便秘狀態,術后留置肛腸減壓引流5 d,留置肛管期間未見明顯糞液引出。拔除肛腸減壓引流后予接一件式帶觀察窗的大容量造口袋,術后第6、7天患者出現大便失禁,分別排稀便8次、9次。肛腸科會診意見:術前增強磁共振及術中未見腫瘤侵犯腸道,予肛門灌洗1次/d。肛門灌洗后患者失禁情況較前好轉,12月13日轉康復科繼續治療。

2 護理

2.1 肛門灌洗護理

肛門灌洗技術目前廣泛運用于直腸癌患者中,可以促進腸道功能恢復及排便,有效防止灌洗液及糞液泄露,也可減少左半結腸及直腸的糞便殘留。同時,規律性的肛門灌洗(肛門灌洗在每天同一時間進行、不間斷、保持一定節奏)會產生結腸的節律運動和其他結腸功能反應[7-8]。由于該患者術中切除骶2神經,導致骶神經功能損傷,術后并發大便失禁,本研究應用簡易的肛門灌洗裝置進行肛門灌洗,該裝置由灌洗液儲存器、吸液管連接手動球囊泵(出口帶有反逆流瓣膜)和帶氣囊的沖洗直腸導管組成。操作方法:按照患者排便習慣,每天早餐后30 min,用36～38℃的清潔水500 mL倒入灌洗液儲存器,將帶有球囊的吸液管一端放入灌洗液儲存器中,囑患者放松肛門,待肛門括約肌松弛后將沖洗管插入肛門約7～10 cm,將沖洗直腸導管的球囊充氣到灌注液無法滲出的程度,達到固定及限制灌洗液溢出的效果。操作者通過反復捏擠球囊注入灌洗液,模仿腸道的節律性運動。灌洗過程中,觀察患者面色、生命體征及不良反應,待沖洗液在腸道內停留5 min后放松直腸管道的氣囊并拔除沖洗管,囑患者自行緩慢排出清洗液。在該患者拔除肛腸減壓引流管后的第1天及第2天分別排泄稀便8次、9次且時間段分散。肛門灌洗于拔除肛腸減壓引流管后第3天開始,肛門灌洗前3 d內患者排便次數平均為8.7次/d,出院前3 d患者排便次數較未灌洗明顯減少(4.3次/d)。該患者在院肛門灌洗期間未出現不良反應,且減少了排便次數及糞便潴留,減少了糞便對切口的污染及刺激。

2.2 肛門造口袋的應用

研究[9]表明,使用肛門造口袋取代傳統衛生棉條,能更有效地吸收稀便、水樣便。故拔除該患者肛腸減壓引流管后使用一件式造口袋,下端接抗反流引流袋,粘貼在肛門周圍。為了避免灌洗后灌洗液及糞便浸濕底盤,每天更換1次造口袋,以每次灌洗完畢第一次排泄后作為最佳更換時機。因造口袋外觀透明,便于觀察灌洗中糞便的色、性質并有助于早期識別潛在并發癥。尿路造口袋相較糞便造口袋更適用于液狀排泄物,不易發生脹袋,也可根據造口袋的飽脹程度,判斷肛門排氣情況。該患者每次灌洗液容量約為500 mL,肛門造口袋下方直接連接抗反流引流袋,便于收集灌洗液和糞便,減少傾倒次數。相較傳統的衛生棉條,造口袋降低了因糞便量或次數增多棉條脫落糞液污染切口的風險,減少了棉條持續加塞對直腸的刺激,提高了患者的舒適度,也更利于沖洗液、糞液的收集,降低了感染風險。

2.3 創新性體位管理

因患者存在正中倒置的“Y”型切口,該切口肌肉減少、血液供應較差,且容易出現較大死腔[10]。采用常規45°的斜側臥位并不能避免切口受壓,反而導致切口愈合不良甚至感染,但側臥和俯臥體位可減少灌洗液溢出。研究[9,11]發現,對于此類患者采用90°側臥位與俯臥位交替不僅可避免骶尾部切口受壓還可減少腦脊液漏促進切口愈合。本例患者采取90°側臥位與俯臥位體位更換(左側90°側臥位→左俯臥位→右側90°側臥位→右俯臥位)。為避免腹內壓增高使用楔形枕調整腹部俯臥角度為30～45°。同時為了避免發生壓力性損傷,加強耐受,該患者90°側臥時倚靠楔形枕直角邊,按需、按時縮短更換體位的時間為1 h,并予雙腿之間加塞軟枕,雙髖、雙側髂前上棘、雙膝等骨隆突處泡沫敷貼保護。患者在院期間,未發生壓力性損傷、切口感染。

2.4 肛周皮膚護理

研究[12]表明,造口粉可以吸收排泄物,在肛周形成保護膜,保護肛周皮膚,減輕肛周紅腫及疼痛的癥狀。因患者術后拔除肛腸減壓引流管正常進食后,出現大便失禁、肛周皮膚紅腫、排便時有刺痛的臨床表現,所以指導患者忌辛辣飲食,肛門灌洗后正確排便,保持皮膚清潔、干燥,避免使用刺激性強的清潔劑,使用棉柔巾輕輕擦拭,防止再次損傷皮膚。每次更換肛門造口袋前,小心剃去肛周毛發,清洗輕拭肛周皮膚,用手輕輕撐開肛周皮膚褶皺處,并噴灑造口護膚粉于肛門周圍皮膚,用干棉簽涂抹均勻。本例患者加用造口粉后有效吸收排泄物,炎性反應減輕,肛周局部紅腫基本消退,排便刺痛感消失。

2.5 全程個性化營養計劃

營養管理通過改變飲食成分可以達到影響腸道運動、腸道菌群和糞便形態的目的[13]。患者入院后使用營養風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool 2002,NRS-2002)進行營養風險篩查,評分為2分,體重指數為23.44 kg/m2,因脊索瘤為惡性腫瘤,屬消耗性疾病,營養科全程介入,制定個性化營養計劃。入院時,患者胃納尚可,但因腫瘤過大,壓迫直腸,長期便秘,早期指導患者多纖維素飲食,如麥麩等。為減少糞便的形成和潴留,術前3 d患者改全流質飲食,術后3 d禁食,給予TPN維持水電解質平衡。研究[14-15]顯示,骶骨腫瘤術后早期禁食、TPN及減少排便污染切口可降低切口感染風險,同時有助于并發腦脊液漏患者的切口愈合及快速康復。骶骨腫瘤患者術后都有不同程度的腹脹或胃腸道功能減弱,可能與術中切除腫瘤刺激腸道、血腫形成刺激腸道相關。由TPN治療后逐漸過渡至正常飲食期間,結合患者全身營養情況調整飲食計劃,術后第3～5天患者食用米湯加少許去渣蘋果汁后出現大便失禁,腸鳴音增強,自覺腸蠕動增快,無腹痛不適。護士及時指導患者暫停攝入蘋果汁等蔬菜、水果類,只食用車前子補充劑配合肛門灌洗,減少了食物對腸黏膜的刺激。之后患者排便次數、腸鳴音次數較前減少。住院期間患者每周檢測NRS-2002、體重等營養指標,按時記錄飲食日記,標注易導致大便失禁的飲食種類。最終,患者體重、NRS-2002評分均無變化,進出量基本平衡,各營養素水平維持正常,排便次數減少,切口愈合良好。

2.6 腸道功能訓練

因骶骨腫瘤常臨近骶神經根,為保證手術切緣的陰性結果,通常會切除骶神經根[16]。研究[17]指出,單純切除單側的骶1～骶5神經根不會大程度影響患者膀胱及直腸的功能,保留骶3神經根的患者其膀胱及直腸功能基本正常。本例患者術前磁共振示腫瘤對骶2～5范圍有不同程度的侵犯,主管醫生表示術中切除了右側骶2神經,所以需加強對患者腸道功能的訓練。護士囑患者每日早餐后進行排便訓練,指導患者腹部環形按摩,促進腸胃蠕動。術后指導患者加強肛門會陰括約肌收縮訓練,進行提肛運動,持續收縮肛門30 s后放松,間歇5 s繼續訓練,每日3次,每次15 min。待肛門可有力收縮或排便恢復正常后停止,患者及家屬能夠配合訓練。

3 小結

骶骨原發腫瘤的發病率低,臨床不常見,術中出血量多,手術損傷較大,術后易并發骶神經功能損傷、胃腸功能損傷、切口感染等并發癥。該類患者常伴有便秘進而增加切口感染的風險,故本研究應用肛門灌洗技術來促進患者腸道功能恢復、促進排便,進而減少切口感染的風險,在該例患者中取得了較好效果。