阿爾茨海默病患者部分凝血和生化指標的變化及意義

李姍姍，柯將瓊，舒曠怡，陳俏，周蓮蓮，周雅靜，江明華

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.臨床檢驗中心；2.老年醫學科

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）是一種起病隱匿，呈進行性發展的神經退行性疾病，主要表現為認知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。據世界衛生組織報告，全球目前有5 000萬人患有癡呆癥，其中AD是最常見的類型[1]。AD的診斷金標準是腦部尸檢[2-3]，目前臨床主要基于認知評估、大腦影像和腦脊液生物標志物進行診斷和監測[4]。因腦脊液檢查創傷大，磁共振成像的敏感性較低（所確診的AD患者已屬于中晚期）[5]，PET-CT檢查輻射較強并昂貴，讓AD的診斷和監測陷入尷尬境地。綜上所述，目前AD診治過程的檢查存在敏感性低、創傷大、昂貴等缺點，然而血液AD生物標志物作為創傷較小的一種檢查，其中所含物質與AD疾病的相關性研究仍在探索階段[5]。有研究[6]在動物模型中發現凝血因子XII（FXII）在AD中被異常激活，但國內鮮見報道其在人體血液中水平的變化；也有研究[5，7]指出，脂代謝、炎癥等指標在AD和非AD人群中差異表達，但其與疾病進程的關系或在診斷中的應用價值未見報道。本研究擬通過分析AD患者血液中相關指標水平的變化，探討這些指標在AD疾病風險預測、疾病相關、輔助診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2019年1月至2022年12月就診的AD患者148例，其中男62例，女85例，年齡54～89歲。根據溫州醫科大學附屬第二醫院老年醫學科專家依據2011年美國國立老齡研究所和AD協會基于NINCDS-ADRDA標準確立的NIA-AA標準診斷AD患者。另選取100例同期本院體檢的健康者作為對照組，其中男50例，女50例，年齡54～90歲。2組年齡和性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（倫理審批編號：2021-K-201-01），所有患者及入組者均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 AD患者分組：將收集的AD患者分成AD源性輕度認知障礙（mild cognitive impairment, MCI）和輕度、中度、重度癡呆。MCI診斷依據中國癡呆與認知障礙診治指南[8]中MCI的診斷標準：①認知功能下降（主訴或知情者告知有明顯的記憶力下降或記憶障礙）；②認知功能評估存在認知損傷的客觀依據，如蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）得分18～25分[9]；③日常能力基本正常，復雜的工具性生活能力可存在輕微損傷，如日常生活能力評定Barthel指數量表得分為61～100分。依據中國阿爾茨海默病癡呆診療指南[9]將上述診斷為AD的患者分成輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆：①輕度癡呆表現為多個領域和精神行為進行性認知障礙，對日常生活產生明顯影響，主要損害復雜的工具性活動能力，不能完全獨立，偶爾會需要幫助，臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating scale, CDR）1.0分；②中度癡呆表現為進行性的認知障礙和精神行為改變，日常生活受到廣泛的影響，部分基本功能受損，無法獨立生活，常需幫助，CDR 2.0分；③重度癡呆表現為進行性認知障礙和精神行為改變，可無法進行臨床面試，嚴重影響日常生活，例如無法自我照料，完全依賴幫助，CDR 3.0分。

1.2.2 認知功能評估：癡呆篩查采用簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination, MMSE），MCI篩查采用MoCA評估法，分數越高代表受試者認知程度越好。CDR評估應用于AD癡呆分級，CDR 1.0分表輕度癡呆、CDR 2.0分表中度癡呆、CDR 3.0分表重度癡呆。

1.2.3 日常生活能力的評估：生活能力采用日常生活能力評定Barthel指數量表進行評估，100分提示生活能自理，61～99分提示輕度功能障礙，41～60分提示中度功能障礙，≤40分提示重度功能障礙。

1.2.4 精神心理的評估：漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）和漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale, HAMD）應用于評估患者的精神心理狀態。HAMA得分為7～14分時，為可能有輕微焦慮癥狀；HAMD得分為8～20分時，為可能有輕微抑郁癥狀。

1.2.5 睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評估睡眠質量，總分范圍0～21分，分界值為7分，得分越高，提示睡眠質量越差。

1.2.6 凝血指標檢測：血漿凝血酶原時間 （prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、血漿凝血酶時間（thrombin time, TT）、D-二聚體（D-dimer,DD）和凝血因子XII促凝活性（coagulation factor XII activity, FXII:C）采用法國STAGO STA-R MAX全自動凝血分析儀和原裝試劑檢測。

1.2.7 生化指標檢測：堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、葡萄糖（glucose, GLU）、甘油三酯（triglyceride, TG）、膽固醇（total cholesterol, CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL）、載脂蛋白A（apolipoprotein A,ApoA）和載脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）等項目試劑由西門子醫學診斷產品（上海）有限公司提供，C反應蛋白（C-reacitve protein, CRP）、脂蛋白A（lipoprotein, LPA）、糖化血紅蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）試劑分別由上海復星長征醫學科學有限公司、美國Bio-Rad公司、意大利ALIFAX等公司提供，在西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀、邁瑞BC5390全自動血液分析儀、Bio-Rad D-100全自動糖化血紅蛋白分析儀上完成相應檢測。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS26.0軟件處理和分析數據。服從正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；相關性分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間部分凝血和生化指標比較 比較對照組與AD組間血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP等15個指標水平的分布差異，結果顯示AD組FXII:C和CRP水平高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），同時AD組TT、CHOL、HDL、LDL和ALP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組間凝血指標及比較[M（P25，P75）]

表2 兩組間生化指標及比較[M（P25，P75）]

2.2 AD患者癡呆嚴重程度與指標相關性分析 分析AD患者血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、APOA、APOB、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP水平，以及年齡、性別、文化程度、血壓、身體質量指數（body mass index, BMI）、HAMA評分、HAMD評分、PSQI評分、MMSE評分、MoCA評分、日常生活能力評定Barthel指數等與癡呆嚴重程度之間的相關性，提示年齡（r=0.357，P＜ 0.001）、文化程度（r=0.289，P=0.003）、ALP（r= 0.308，P=0.001）、CRP（r=0.409，P=0.003）、FIB（r=0.416，P＜0.001）、DD（r=0.290，P=0.005）與癡呆程度呈正相關。

2.3 AD患病相關單因素及多因素Logistic回歸分析 以是否患有AD為因變量（1=是，0=否），分析FXII:C、PT、APTT、FIB、TT、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、HbA1c、LPA和ALP對AD患病的影響。單因素和多因素Logistic回歸分析結果見表3，經分析FXII:C是患AD的獨立危險因素，TT和CHOL是患AD的獨立保護因素（P＜0.05）。

表3 AD患病相關因素Logistic回歸分析結果

2.4 FXII:C等指標與MoCA聯合診斷效能分析 將MoCA評分、FXII:C、CHOL和TT組合后繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線，提示MoCA評分、FXII:C、CHOL和TT四個指標聯合診斷AD可明顯提高診斷效能。見圖1和表4。

圖1 FXII:C等指標與MoCA聯合診斷AD的ROC曲線

表4 不同指標診斷AD的效能分析

3 討論

本研究結果提示FXII在AD疾病的診治中具有較好的價值。AD是以β-淀粉樣蛋白（amyloid beta,Aβ）的異常沉積、神經元纖維纏結和神經元不可逆死亡為病理特征的多因素和異質性神經退行性疾 病[10]。關于AD的發病機制，目前較為公認的是“Aβ級聯假說”認為Aβ是導致AD疾病的始動因子[11]。本研究結果顯示AD患者的血漿FXII:C水平略高于對照組，這與ZAMOLODCHIKOV等[12]對28例AD患者的FXII血漿水平的研究結果相似。此外，本研究提示FXII:C是AD患病的獨立危險因素，在構建AD篩查模型中也顯示出較好價值。同時也有體外試驗或動物模型支撐著本研究結論，例如CHEN等[6]通過構建AD小鼠和野生型小鼠模型發現Aβ通過激活FXII，引起高分子量激肽原（high-molecular-weight kininogen, HK）裂解，導致神經炎癥，減少血漿FXII水平可緩解AD小鼠的腦部炎癥以及AD小鼠大腦中纖維蛋白的沉積。這些研究共同闡示了FXII與AD的緊密聯系。

雖然目前尚無特效療法能阻止或逆轉AD的病情進展，但有效控制危險因素、合理利用保護因素可以較好防治AD疾病的發生和發展[13]。本研究發現AD疾病中，FXII:C為獨立危險因素，TT和CHOL為獨立保護因素。這與2018中國癡呆與認知障礙診治指南（七）[14]存在差異，后者指出CHOL是AD的風險因素。但亦有研究支持本研究的結論，例如在LV等[15]的研究中發現高水平的CHOL與較低風險的認知損害相關。CHOL作為腦內髓鞘的組成部分，也是突觸與神經元發育以及受損細胞膜修復的重要物質[16]，大腦中主要由神經系統和星形膠質細胞分泌[17]，當腦組織CHOL含量不足時，血漿中的CHOL可轉化為27羥基膽固醇自血漿進入腦組織補給[18]，因此CHOL在維護中樞神經系統內環境穩態中發揮一定作用。雖然一直有報道稱其可能是AD發展過程中的潛在標志物[19]，但依上所述其對AD的致病風險尚難以定論。本研究結果與馬瑞敏等[20]研究結果比較，TG、CHOL和LDL均顯示AD組低于對照組，但HDL的比較結果不一致。因此，雖然有諸多報道支持AD患者存在脂代謝異常[21]，但在不同的報道中其變化趨勢并不相同。系因AD患者多為老年人，其脂代謝異常較普遍，而脂類代謝又受多種因素影響，較難建立其與AD疾病的特異性關聯，因此其在AD診治中的應用受到限制。

2018 中國癡呆與認知障礙診治指南（三）[22]推薦MoCA可用于MCI的篩查，本研究在構建篩查模型中發現單純用MoCA評分篩查AD的靈敏度和特異度并不高，若“MoCA評分+FXII:C+CHOL”三者聯合篩查展現出較好的靈敏度和特異度。雖然AD患者和對照者的TT結果差異有統計學意義，但差異甚微。若將其納入聯合篩查模型中，將明顯降低靈敏度，不利于篩查的目的。

在與癡呆程度的相關性研究中發現CRP、FIB與其相關系數較高。有報道稱Aβ可激活FXII，裂解HK而致炎癥反應[6]，而CRP是炎癥指標，因此CRP展現出的相關性可能與AD患者的炎癥反應機制有關。李姍等[23]的研究同樣提示高CRP與患者的差認知和嚴重癡呆正相關，進一步支持本研究觀點。同時，有研究[24]提示FIB與腦內的Aβ沉積呈正相關，這為本研究的結論提供了理論依據，因此CRP和FIB有望成為預示AD疾病發展嚴重程度的血液指標。