基于循證和德爾菲法構建膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后本體感覺康復護理的訓練方案

崔佰紅,顧海燕,耿桂靈,張徐萍,周佳楠

1.南通市第一人民醫院,南通大學第二附屬醫院,江蘇226000;2.南通大學醫學院

前交叉韌帶(ACL)為膝關節的重要組成單元,對膝關節的功能實現至關重要,其可以限制脛骨的內旋,且和相應的內外翻轉應力都存在密切關系,因而在膝關節運動中發揮著重要作用[1]。目前,前交叉韌帶損傷主要好發于從事競技體育運動相關職業的人員[2],其發病率也越來越高[3]。前交叉韌帶損傷在膝關節損傷中所占比例高達70%[4]?；谙リP節鏡下前交叉韌帶重建手術(ACLR)改善膝關節狀態,是目前對于前交叉韌帶損傷在臨床治療方面達成的共識,也是目前被公認的最佳治療方案[5]。但是,ACLR術后部分病人仍會因為韌帶愈合不良、疼痛、腫脹等問題而無法恢復到韌帶損傷前的運動水平[6]。本體感覺是肌腱、肌肉、關節運動中本體器官在各種情況下所產生的感覺,可以感知身體在不同運動時肌腱、肌肉、韌帶和關節之間的緊張和放松的狀態,是人體運動的基礎[7]。前交叉韌帶起止點附著大量感受器,通過反射能力的肌肉調節保持著關節的功能活動穩定[8]。而由于前交叉韌帶損傷,致使這些感受器大量減少或出現功能減退,這也是ACLR術后病人出現本體感覺障礙的一個主要原因[9]。本體感覺恢復的關鍵點就是前交叉韌帶上的大量感受器的修復[10-11]。而ACLR術后及時有效的本體感覺康復護理訓練,能夠加快感受器的修復,從而達到促進本體感覺恢復的目的。由此可見,ACLR 術后本體感覺的恢復,不僅在于手術水平的高低,還取決于是否進行有效的本體感覺康復訓練[12-13]。國內學者們也普遍認為,本體感覺的康復訓練,在ACLR術后康復訓練中的地位是不容忽視的[14-15]。但是目前缺乏權威的本體感覺康復護理訓練方案。因此,本研究利用循證和德爾菲法,構建ACLR 術后本體感覺康復護理訓練方案,通過臨床試驗論證康復護理訓練方案的可行性,最終形成 ACLR術后病人本體感覺康復護理訓練方案終稿,從而達到促進ACLR術后病人的本體感覺恢復的目的,讓病人能夠更快回歸到正常的工作和生活中,改善術后病人整體生活質量。

1 研究方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索

在文獻檢索時結合了主題詞和自由詞搜索方法,其中英文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL以及澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI) 循證中心;中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫等。采用中文檢索時,主要是輸入“前交叉韌帶AND”;采用英文搜索時,在網頁中輸入anterior cruciate ligament OR ACL等。

1.1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:①納入對象是單純的前交叉韌帶損傷病人;②所涵蓋的內容主要包括本體感覺訓練的有關內容;③研究結局包括膝關節疼痛評估、Lysholm膝關節評分量表評估、國際膝關節文獻委員會(IKDC)評估、平衡能力、本體感覺的系統評估;④主要研究方法為:指南、專家共識、系統評價;⑤研究的實驗方法為隨機對照試驗(RCT);⑥中英文文獻。

剔除標準:①信息內容不全的資料;②類型為報告書或研究計劃書的資料;③直接翻譯或重復收錄的指南。

1.1.3 納入文獻的質量評價

基于美國Johns Hopkins證據等級相關標準對納入的文獻進行評價,評分系統分為Ⅰ～Ⅴ級。由2名經過循證研究培訓的研究組成員根據評估要求單獨進行研究質量評估,對各方意見不統一的則由第3方循證醫學專家評估。

1.1.4 證據等級分級

根據2014版 JBI 循證分級等級相關標準,基于嚴謹性與可信度來進行等級劃分,劃分為強、弱推薦(A級、B 級)。在出現沖突情況下,優先選擇循證證據?；谕扑]和證據等級來對搜集的文獻適當處理,形成ACLR后本體感覺康復護理訓練方案初稿。

1.2 德爾菲法

1.2.1 成立研究小組

研究小組共8人,其中骨科護理專業2名、運動醫學科專業2名、康復訓練專業1名、疼痛醫學科專業1名、骨關節護理專業碩士2名。本隊伍的工作主要包括編制專家函詢問卷、選擇函詢專家,同時依據反饋結果對制定的初稿進行修改。

1.2.2 選擇函詢專家

從江蘇省三級甲等醫院挑選在ACLR領域具有豐富臨床經驗的專家。專家納入標準:①常年開展ACLR和康復護理訓練;②對應的術后康復護理經驗豐富,技術水平高,具有較強科研能力;③副主任醫(護)師/副教授及以上職務;④自愿參與本研究。最終納入15位專家,其中男7人,女8人;年齡35.0～53.0(44.2±2.23)歲;工作年限3.0～33.0(20.8±2.56)年;本科9人,碩博士6人;正副高級職稱12人。

1.2.3 實施專家函詢

通過電子郵件發放相關函詢問卷,專家對各條目的重要性進行評價,且通過Likert 5 級評分法給出對應的分值。本項目已開展2輪專家函詢,第1輪答卷收集后,相關人員按照函詢建議研究并調整相關條目,然后制定出第2輪函詢答卷,參照函詢結果進一步修訂完善膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后本體感覺功能的康復護理訓練方案。在重要性均分>3.5分、變異系數<0.25條件下,納入對應的條目。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 文獻檢索與質量評價

初步搜索獲得符合要求的文獻1 552篇,對文獻標題、摘要、全文瀏覽后,最終入選40篇文獻,其中RCT 31 篇,綜述4篇,系統評價/Meta分析5篇。

2.2 專家積極性與權威性

通過對專家的函詢與問卷回收,可以判斷專家主動性。本研究2輪專家函詢各發出有效問卷15份,回收有效問卷15份,問卷有效回收率為100%,說明專家對本課題研究的認可度和主動性都較高。專家的權威程度用Cr表示,本研究第1輪專家學者函詢Cr為0.91,第2輪專家學者函詢Cr為0.90,均≥0.70,通常表明專家學者權威性程度較高。

2.3 專家意見協調程度

專家觀點協調程度基于協調系數Kendall′s W進行評價,根據相關統計結果可知,本項目第1輪和第2輪函詢的Kendall′s W系數分別為0.629,0.611(均P<0.01),由此可判斷出2次的協調性都達到較高水平。

2.4 確定ACLR術后本體感覺功能的康復護理訓練方案

研究小組依據專家建議并在深入檢索國內外文獻基礎上充分討論,最后建立了包括評估、干預實施、監測與評價3個一級條目、10個二級條目、32個三級條目的ACLR術后本體感覺功能的康復護理訓練方案,見表1。

表1 ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案重要性得分與滿分率

3 討論

3.1 構建ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案的必要性

ACLR術后的許多康復訓練工作均聚焦在改善關節活動度和增強肌力[16-17],雖然可以增加膝關節的穩定性,但后期大部分病人的膝關節控制能力仍然低下,其主要問題是病人忽視了本體感覺的鍛煉,削弱了膝關節穩定性,進而影響了后期膝關節功能的恢復[18]。Johansson等[19]研究認為,前交叉韌帶由發自脛后神經的后側關節神經控制,其感受器減少或受損及神經損傷都是膝關節本體感覺受損的重要原因。由此可見,本體感覺系統修復的難點主要在于機械感受器和神經損傷的恢復[20]。本體感覺在康復訓練過程中,肌腱、肌肉、關節等受到的相應負荷,對關節功能和本體感受器形成了更多刺激,進而促進本體感覺功能的快速恢復[21]。本研究基于循證和德爾菲法形成了包括評估、干預實施、監測與評價3個一級條目、10個二級條目、32個三級條目的ACLR術后康復訓練方案,為此方面的訓練和康復工作提供支持。

3.2 構建膝關節鏡下ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案的科學性

本研究由進行循證實踐訓練的研究組成員對國內外文獻資料進行全面檢索與甄別,安排2名參加過循證訓練的成員評價文獻質量,然后基于相關評價結果進行整理,形成方案初稿。隨后在課題組前期質性研究分析基礎上,根據德爾菲專家函詢法完成康復方案制定,2輪問卷全部回收,有效問卷回收率達到100%,由此可判斷出專家積極性較強;統計分析結果發現2輪函詢的權威系數分別為0.91和0.90,專家的權威性達到較高水平;2輪的Kendall′s W分別為0.629和0.611,統計分析結果發現,均P<0.01。這些統計結果都反映出2輪函詢數據的可信度滿足要求。本研究過程中應用了標準化方式與流程,保證了研究結論的準確性,并構建膝關節鏡下ACLR后本體感覺康復護理訓練方案具有科學性。

3.3 關于構建ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案的臨床適用性

基于循證研究相關原理和方法,對2輪專家函詢建議進行統計分析和整理,在此基礎上論證了ACLR術后康復護理訓練方案初稿可行性,在全面詳細討論基礎上,結合大量的專家反饋結果進行優化改進,從而獲得符合要求的最終方案。根據統計分析發現,相關函詢專家的積極性較高,對函詢工作很支持,同時他們也有較高的權威性,這樣構建的訓練方案更可靠,可以為實際康復訓練工作提供支持。結合當前ACLR術后病人對本體感覺恢復訓練工作的不重視情況,可通過科普傳播有關專業知識,以引導病人開展有效的康復護理訓練工作,促進本體感覺的恢復。

4 小結

運用循證和德爾菲法則,構建了ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案,具有研究必要性、科學性和臨床適用性,可為臨床醫護人員幫助ACLR術后病人本體感覺恢復提供借鑒,但該方案還需要經過實際臨床的檢驗,這樣才可以充分證明其實際應用價值,為其進一步應用推廣提供支持,同時也為膝關節鏡下ACLR術后本體感覺康復護理訓練方案更好地構建提供有力依據。