大數據背景下國際標準化護理術語的發展及國內應用現狀

歐煥珍,蔡澤華,陳連華

1.暨南大學護理學院,廣東 510630;2.汕頭大學

近年來,隨著信息化技術與健康行業的深入融合,“互聯網+醫療健康”、醫療健康大數據、醫療健康人工智能、醫療健康區塊鏈得到了不同程度的發展[1],但由于全民健康信息標準化程度較低,健康行業信息化的發展遇到瓶頸[2-3]。因此,為促進信息化發展,我國政府自2009年以來發布多項健康行業信息化標準,涉及臨床醫學、護理領域[4]。由于標準化術語具有同質性、可互操作性、可共享的特點,使信息的采集、分析、反哺上更加的便捷,是健康行業信息化發展的基石。標準化護理術語(standard nursing terminology,SNT)是將護理診斷、措施、結局相關概念,通過結構化表述,形成一種可共同使用和重復使用的術語[5]。國際標準化護理術語的發展,已由開發轉為與標準化臨床醫學術語映射融合,應用到電子病歷系統、健康信息系統、醫療費用支付系統。國內標準化護理術語的應用發展相對落后,阻礙護理信息化的進程[6]。本綜述通過回顧大數據背景下國際標準化護理術語的開發、完善、推廣以及國內標準化護理術語的應用領域與困境,以期為我國護理信息化的發展提供借鑒。

1 國際標準化護理術語的發展

20世紀70年代,國際上開始意識到標準化護理術語的重要性,各種專業隊伍以及政府機構不斷地對標準化護理術語進行開發、使用、修訂、維護,實現不同地區、不同機構間護理信息的共享[5]。近年來,國際標準化護理術語與《國際疾病分類與代碼》(ICD)、《醫學術語系統命名-臨床術語》(SNOMET-CT)、《觀測指標標識符邏輯命名與編碼系統》(LOINO)等標準化臨床醫學術語進行映射融合[7],使得臨床醫學與護理信息的互聯互通得以實現?，F就國際上影響較大的標準化護理術語進行介紹。

1.1 北美國際護理診斷(the North American Nursing Diagnosis Association,NANDA-I)

北美護理診斷協會成立于1982年,并著手開發NANDA-I。開發的初衷是為了使護理人員能夠識別和分類護理領域中的健康問題。NANDA-I通過提供世界領先的循證護理診斷,促進標準化護理術語的開發、完善、傳播和使用。將基于證據的術語用于臨床中,為病人安全做出貢獻,并支持護士通過循證實踐來保證護理質量并使病人獲益。為應對醫學的不斷發展,NANDA-I每3年進行更新,包括增加新的護理診斷,刪除缺乏循證依據的診斷,并對一些護理診斷的定義進行變更和澄清[8]。目前,已更新到(2018年—2020年)第11版,并翻譯成20多種不同的語言,在不同的地區使用。涵蓋健康感知、營養、排泄、活動、睡眠、認知、自我感知、角色、性、應對、價值領域[9]。得益于NANDA-I有完善的更新維護體系,使其成為全球應用最廣的標準化護理術語。雖然NANDA-I較早與SNOMET-CT進行映射,但NANDA-I的更新沒有與SNOMET-CT的映射融合同步進行,導致新增加的護理診斷缺乏與SNOMET-CT的映射。

1.2 臨床護理分類(clinical care classification,CCC)

1991年,美國Georgetown 大學的Virginia Saba 博士及其同事研發了家庭護理分類系統,專注于社區護理,該系統在2004年正式更名為臨床護理分類,目的是識別并分類病人,以確定病人所需的護理措施[10]。由于臨床護理分類擁有標準化的編碼系統,目前已經應用到美國的電子健康記錄系統以及醫療保健信息技術系統中。臨床護理分類頂層分類有生理、功能、心理、健康行為,包括176個護理診斷,804個護理措施,528個護理結局,并廣泛應用于臨床環境中,現已成功地與SNOMET-CT、LOINC等醫學術語進行整合[11]。

1.3 奧馬哈系統(Omaha System,OS)

1972年,美國奧馬哈的訪問護士協會采用以問題為導向的方法,指導實踐和健康信息管理,從而產生了奧馬哈系統。如今奧馬哈系統已經成功突破護理領域,成為多學科和跨專業使用的標準化護理術語[12],它的用戶不再局限于護士,還包括醫生、職業治療師、物理治療師、注冊營養師、社會工作者等[13]。奧馬哈系統包含護理診斷分類方案、護理干預計劃、護理結局評估量表。護理問題分為環境、生理、社會心理、衛生保健相關問題;護理干預涵蓋了教導/指導/建議、治療/過程、個案管理、監管;護理結局評定量表是一種評估健康狀態變化的方法,由知識、行為、狀態3個概念組成,每個概念按照Likert 5級評分量表進行[14]。目前,該系統已經與SNOMET-CT、LOINC進行映射融合。

1.4 護理措施分類(nursing intervention classification,NIC)及護理結局分類(nursing outcome classification,NOC)

1995年,愛荷華大學護理學院成立護理分類和臨床有效性中心,以促進護理措施分類系統和護理結局分類系統的研發,護理措施分類和護理結局分類是一個側重于護理措施和病人預后的標準化護理術語系統,并在2018年更新到第7版,護理措施分類的護理措施服務對象不僅包括個體,還包括家庭和社區。目前護理措施分類共有565個護理措施,涵蓋7個領域,分別是基礎生理學、復雜生理學、行為、安全、家庭、衛生系統、社區[15]。護理結局分類具有540個護理結局,包含功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識與行為、認知健康、家庭健康、社區健康7個領域。在護士或者其他衛生保健專業人員提供的干預措施后,進行結局評估,并對護理措施進行及時的調整[16]。

1.5 國際護理實踐分類(international classification for nursing pratice,ICNP)

1991年,國際護士會正式啟動國際護理實踐分類項目。目前,國際護理實踐分類在全球共有14個研發中心,共同致力于國際護理實踐分類研發與推廣。目前已經開發完成社區護理、癡呆護理、災難護理、兒童艾滋病護理、護理結局指標、兒科疼痛管理、姑息治療、產前護理、與個體和家庭合作促進治療依從性子集[17]。國際護理實踐分類包括護理現象分類、護理行為分類、護理結局分類。國際護理實踐分類的每一個標準化的術語由多軸詞匯組成,包括焦點軸、判斷軸、頻率軸、方式軸、行為軸、時間軸、對象軸,使其具有遣詞造句的靈活性[18]。該分類已經與SNOMET-CT進行映射融合,確保SNOMET-CT的用戶可同時使用國際護理實踐分類,便于其在全球范圍的推廣。

2 標準化護理術語在我國的應用現狀

2.1 標準化護理術語在我國的應用領域

20世紀80年代初我國引進了國際標準化護理術語,經過多年的發展,標準化護理術語的應用領域及目的均發生了改變,從最初的病歷記錄到近年的醫保資金支付,從護理信息交流到照護資源分配,體現標準化護理術語在連續性記錄、臨床決策、一致性評估方面的作用。

2.1.1 電子病歷與健康檔案共享

全國各類健康服務行業采集產生了龐大的電子病歷、電子健康檔案信息數據,這些數據是健康行業重要的信息資源,為了提高信息數據的可利用價值,我國在2009年制定了《衛生信息數據元標準化規則》[19],對數據元的命名、定義、分類進行了規范,為標準化護理術語的研發提供了指引,2012年頒布的17項《衛生信息數據元目錄》[20],為標準化護理術語的共享建立了基礎,隨著標準化的不斷完善,電子病歷與健康檔案的共享具備了較好的條件,因此,我國在2016年頒發了77項與電子病歷和健康檔案共享相關行業標準[21-22],其中有6項行業標準與護理相關,包括一般護理記錄、病重護理記錄、手術護理記錄、生命體征測量記錄、出入量記錄、護理計劃,對上述記錄的文檔模板以及文檔頭和文檔體進行了一系列的約束。

2.1.2 護理程序知識庫

護理程序知識庫是將護理領域的知識與護理程序緊密結合,在輔助決策上發揮著重要角色,可有效提高臨床護士解決問題的能力、減少護理不良事件的發生、增加出院病人的滿意率。中衛護理研究院基于臨床護理分類研發了臨床護理知識庫,目前該知識庫中包括護理評估庫、護理問題庫、護理措施庫。護理評估庫涵蓋了常用及?？频脑u估量表;護理問題庫有200余條護理問題;護理措施庫有4大類,評估檢測類、護理執行類、教育指導類、管理轉介類[23]。陸軍軍醫大學設計了“災難護理知識庫”,該知識庫提供資料查詢、培訓考核、智能預警、統計分析的功能,為參與災難救援護理人員提供相關知識和技術支持[24]。夏麗霞等[25]學者基于護理結局分類,采用反向傳播神經網絡與模糊綜合評價集成的決策模型構建了智能護理決策支持系統,它由5個子系統組成,其中綜合評價子系統中的知識庫涵蓋了護理評估、護理診斷、護理措施以及該領域的相關知識。

2.1.3 照護需求統一評估

統一、標準、操作性強的護理評估,可促進醫保資金支付的公平性以及優化照護資源的配置,因此,我國民政局在2013年公布了老年人能力評估[26],對老年人的日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通、社會參與進行全面的評估,根據評估結果制定照護分級制度。隨著養老服務體系的不斷完善,2019年我國衛生健康委員會為指導醫療機構開展老年護理需求評估和服務,在老年人能力評估的基礎上形成老年人能力評估標準表(試行)[27]。試行的標準化評估表可在醫院、護理院、康復醫療中心、醫養結合機構等大部分健康服務場所中使用,其頂層分類包括日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力,根據上述評估結果將老年人劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能4個等級?；趪倚l生健康委員會的老年人能力評估標準表(試行),北京、上海、廣州等地也在2019年—2021年分別制定了統一的照護需求評估規范。

2.2 國際標準化護理術語在我國的應用困境

我國在2002年出臺《醫療事故處理條例》及相關法規后,護理診斷的發展面臨著極大的挑戰[28]。學者們意識到盡管國際標準化護理術語在開發和使用上較為成熟,但由于我國醫療體制以及文化背景等因素的作用下,國際標準化護理術語并不能直接滿足我國護理信息化應用需求,大致可歸納為以下原因。

2.2.1 我國護理記錄范疇與國際上存在差異

《醫療事故處理條例》發布后,護理記錄的范疇主要集中在生理狀態和客觀事件的記錄上,而精神情緒狀態以及社會支持缺乏的記錄較少,導致我國護理記錄當中的護理診斷與北美國際護理診斷、護理結局分類、護理措施分類、臨床護理分類、奧馬哈系統、國際護理實踐分類存在映射缺失[29]。在兒童心血管領域的護理措施分類護理措施記錄中也主要集中在復雜生理學和基礎生理學領域,而行為、家庭和社區領域的記錄較少[24,30]。在北美國際護理診斷健康型態分類中,我國護士對健康感知、性、應對、價值、角色類別下的護理診斷應用較少[31]。

2.2.2 我國護理職能與國際上存在差異

目前,美國、英國、荷蘭、澳大利亞等國家開放了護士處方權[32]。護士能獨立處理病人臨床評估、診斷、決定治療所需的藥物,藥物處方內容包括糖尿病治療藥物[33]、心血管病治療藥物[34]、疼痛管理藥物[35]、精神病治療藥物[36]。因此,在國際標準化護理術語中,可以看到涉及病人診療過程中的護理診斷,比如“診斷知識缺乏、病程知識缺乏、體液容積知識缺乏、內分泌改變、腦部改變”等的護理診斷[11]。雖然,近年來我國開始進行護士處方權的研究,但研究尚處于起步階段,實際應用也局限于一些區域,導致我國護士在使用國際標準化護理術語時與國際上存在差異[37-38]。

2.2.3 語言及地域文化差異

由于國際上標準化護理術語系統多由英語類國家開發,導致護理術語的描述與國內截然不同,在“氣體交換受損”的護理診斷下,國內護理措施的表達主要是環境護理、氧療護理、呼吸功能鍛煉,而護理措施分類中相關護理措施是呼吸監測、酸堿平衡管理、氣道管理等[39]。北美國際護理診斷(2018—2020年)新增的“潛在危險性女性割禮”的護理診斷并不符合我國的社會文化現象[40]。由此可見,語言描述方式以及地域文化上的差異,在一定程度上造成國際標準化護理術語在我國的應用障礙。

2.2.4 醫護交流障礙

醫療診斷是基于病人生理病理以及影像結果做出醫療診斷和執行治療措施[41],護士則根據病人反應做出護理診斷和措施[42]。醫療診斷和護理診斷雖然存在一定的界限,但不應成為醫護交流的障礙。“體液容積過多”是北美國際護理診斷中的護理診斷,但同樣的語義,在《國際功能殘疾和健康分類》(ICF)中表達卻是“水潴留”[43]?！捌つw完整性受損”在ICD中,表達為“壓瘡”以及“壓力性潰瘍”。由于北美國際護理診斷中的個別護理診斷表達的意思非常相近,導致在臨床中使用困難,有研究針對常見的4個呼吸道護理診斷(氣體交換受損、清理呼吸道無效、低效型呼吸型態、自主通氣障礙)的精確性臨床指征和操作性定義進行明確,為護士早期、快速、準確識別和鑒別呼吸道護理診斷提供決策依據[44],護士作為護理診斷的使用主體,尚且存在對護理診斷不明確的情況,醫護交流將更加的困難,導致護理診斷被孤立。

2.2.5 知識產權的限制

部分標準化護理術語的知識產權聲明中指出需要繳納許可費用方可用于商業用途。此外,大多數評估量表受到版權保護,版權所有者會收取使用許可費用,這些將限制標準化術語系統的實際使用[7,45]。而不需要收取許可費用的標準化護理術語,將會失去日常更新維護追蹤的經濟支持,因而可能導致信息滯后,不利于臨床使用。

3 小結與展望

國際標準化護理術語具有較為成熟的研發推廣機制、較為全面的應用領域、較高的互操作性,為我國標準化護理術語的發展提供了借鑒。我國標準化護理術語經過多年的發展,在衛生信息共享、臨床決策、照護資源優化上承擔著重要的角色,但國際標準化護理護理術語在我國的應用仍然面臨著醫療體制、文化背景、語言習慣差異及知識產權限制帶來的困境,因此標準化護理術語的本土化研發非常有必要,而頂層分類的構建是術語研發的基礎,也是術語管理的重要手段。頂層分類應是在充分了解護理學科理論、護理實踐需求的基礎上,全面覆蓋護理領域相關術語描述對象。此外實現護理術語與其他學科的互操作是擴大護理術語應用領域、維持術語生命力的重要保證。ICD作為我國應用最廣的標準化醫學術語,已經在電子病歷、DRG/DIP付費上發揮重要的作用,對健康行業信息化的發展產生了巨大的推力,我國的研究者可借鑒國際上護理術語與SNOMET-CT、LOINC映射融合的方法,實現本土術語與ICD的融合,提高本土標準化護理術語的互操作性。我國的研究者可通過對國際上相關研究的深入挖掘,進行系統的分析和借鑒,為我國護理信息化的發展添磚加瓦。