新生兒PICC管理臨床實踐指南質量評價及內容分析

王 俊,丁玲莉,梁慧杰,李暢妍,楊依然,吳珊珊

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)的主要含義在于一種經外周靜脈置入的導管,尖端定位具體位置在上腔靜脈下段或下腔靜脈[1]。這種方式的好處十分明顯,無須高頻率進行更換,可以保持較長的留置時間,有效降低患兒的疼痛,減少刺激性藥物對血管的損傷,成為救治危重癥新生兒、早產兒輸液治療及腸外營養的重要通道[2]。雖然PICC的廣泛使用給臨床治療帶來了便利,但由于早產兒免疫力低下等特殊生理特點,而PICC作為一種侵入性操作,如果操作和維護不當,極易出現并發癥如導管相關性血流感染、靜脈炎、堵管等[3],從而縮短了導管的使用壽命,增加了患兒疾病治療的難度,甚至危及患兒的生命[4-5]。因此,新生兒PICC規范化管理顯得尤為重要。臨床實踐指南之所以具備如此高的權威性和科學性,主要是因為其匯總了大量的干預措施,保留優勢,改進不足,和實際臨床情況緊密結合,借助大量的證據得到較為真實、準確、客觀的指導意見[6]。但由于部分指南質量參差不齊,且新生兒PICC管理與嬰幼兒及成人在某些方面存在差異,容易對臨床產生誤導,不僅會造成醫療資源的耗費,還可能給患兒帶來不必要的傷害[7]。因此,本研究借助臨床指南研究與評價系統Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)對PICC相關管理指南展開深入的分析,提取并整合符合新生兒PICC管理的推薦意見,為進一步增強規范新生兒PICC管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機系統檢索國內外臨床實踐指南網站、部分數據庫及相關專業協會網站,主要有英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協作組(Guidelines International Network,GIN)、BMJ Clinical Evidence、中國臨床指南文庫醫脈通等網頁、Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐數據庫(JBI′s Evidence-based Practice Database)、Up To Date、PubMed、EBSCO、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網、萬方數據庫、維普等數據庫。中文檢索詞包括:經外周靜脈穿刺中心靜脈導管/經外周置入中心靜脈導管/中心靜脈導管/PICC、新生兒/早產兒;英文檢索詞包括:peripherally inserted central catheter/central venous catheter/catheterization/PICC、neonatal/premature infants/newbron 。以MeSH主題詞加自由詞相結合的方法進行高級檢索。為了盡可能地保證結果的準確性,減少誤差影響,盡可能地擴大樣本數據量,擴大檢索范圍,因此,涵蓋了建庫至2021年10月的全部數據。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:①必須是公開發表且得到國內外的共同認可的指南;②涉及新生兒PICC相關內容的臨床實踐指南;③使用最新版本指南。排除標準:①非原始指南,如指南解讀或應用及評價等;②文獻的語種非中文、英文;③結構或內容不完整。

1.3 文獻篩選與資料提取

首先,需要對海量的文獻進行篩選,得到滿足使用需求的目標文獻,篩選工作由2名研究員獨立完成,避免結果受到主觀因素的影響,一旦二者之間無法達成共識則必須讓第3人共同參與討論解決。將篩選結果借助Excel表格提取。

1.4 指南質量評價方法

采用AGREE Ⅱ[8]系統得到評價結果,評價主要以范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性與獨立性6方面評價,進一步細分成不同的條目,分別按照1～7分進行評分,數字越大表示同意程度越高,得到綜合后即可標準化處理。本次評價由4名通過指南評價培訓的研究員獨立打分,然后計算出各維度的質量分數,標準化處理各維度的質量分數:如果計算結果顯示6個領域分數已經>60%那么其滿足A級標準,這也就意味著無須進行修改即可推薦;顯示3個以上的領域分數已經>60%而<3個領域的分數沒有超過30%那么其滿足B級標準,這也就意味著需要簡單進行一定的修改;顯示3個以上的領域分數沒有超過30%那么其滿足C級標準,這也就意味著無法達到推薦標準[9]。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果

初篩獲得 156篇文獻,經過篩選最終納入5篇文獻[10-14]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結果

2.2 納入指南的基本特征

最終納入5篇[10-14]指南,其中4篇來自國外,由于其發布機構不同,其證據等級分級工具來源和推薦強度會有所差異,其中3篇是中心靜脈導管實踐指南,1篇是導管相關血流感染預防指南,1篇是靜脈通路的兒童腸外營養指南。納入指南的基本情況見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 AGREE Ⅱ評價結果

4名研究者對5篇循證指南進行質量評價,經過計算結果可以清楚地看到范圍和目的百分比為84.8%,參與人員為78.1%,嚴謹性為78.0%,清晰性為82.1%,應用性為79.2%,獨立性為82.8%,總體質量評價較高,3篇推薦等級為A級,2篇推薦等級為B級,詳見表2。

表2 納入指南AGREEⅡ評價結果

2.4 新生兒PICC管理臨床實踐指南的推薦意見

納入的5篇指南對新生兒PICC管理臨床實踐的內容主要包括適應證、人員資質、導管選擇、血管選擇、無菌技術及皮膚消毒、輔助用物、尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖管與封管、疼痛管理、PICC拔管、并發癥的預防及處理等13個方面。詳見表3。

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1 納入指南的質量評價結果

納入本研究的指南質量整體較好,指南的制定機構均為較權威的醫學專業協會或行業組織機構,對臨床實踐具有較強的指導意義。納入指南6個領域的評價結果分析:①范圍和目的,該領域平均得分為84.8%。納入指南均能較好描述指南的總目的、涵蓋的新生兒PICC管理臨床實踐問題及應用目標人群(新生兒)。②參與人員,該領域平均得分為78.1%,分值相對較低。1篇指南[11]未能考慮目標人群(病人監護人)的觀點和偏好,2篇指南[12-13]雖然考慮了目標人群(病人監護人)的觀點和偏好,但未明確哪些具體的觀點和偏好,3篇[10,12-13]明確界定了指南的用戶。③嚴謹性,該領域平均得分為78.0%,2篇文獻[10,13]采用較為全面的國內外知名檢索平臺、數據庫等數據量大,時間維度大等系統的方法檢索證據,1篇文獻[12]未能清楚描述形成推薦意見的方法,3篇文獻[10-11,13]形成推薦意見時考慮了健康獲益、副作用和風險,2篇文獻[11,13]描述出推薦意見和證據之間有清晰的聯系,2篇指南[10,13]發表前接受過外部專家的評審,3篇文獻[10,13-14]提供了指南的更新程序,所有文獻推薦建議明確,不模棱兩可。④清晰性,該領域平均得分為82.1%,1篇指南[11]未明確列出針對某個情景或健康問題的不同選擇,2篇文獻[11-12]沒有描述指南應用過程中的促進和阻礙因素,4篇文獻[10-11,13-14]提供了將推薦意見應用于實踐中去的建議。⑤應用性,該領域平均得分為79.2%,2篇文獻[10,13]考慮了推薦意見應用中可能需要的資源,部分指南[10,13-14]提供了監測和(或)審查標準。⑥獨立性,該領域平均得分為82.8%,所有指南未提及資金資助者的觀點,并未公開指南制定小組成員的利益沖突情況,僅申明無利益沖突和不存在商業利益沖突。

3.2 指南相關的推薦意見各方面的推薦內容在細微之處有所區別

納入指南在適應證、人員資質、置管部位及靜脈選擇、無菌技術與皮膚消毒、輔助用物及尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖封管、疼痛管理、拔管及并發癥的預防與處理等方面的推薦內容在細微之處有所區別。在置管適應證方面,中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會[13]將超早產兒、需要輸注高滲或具有刺激性質的液體或藥物的嬰兒、需要持續5 d以上靜脈治療的嬰兒作為置管指征,而NANN[10]在此基礎上另外考慮到當嬰兒外周血管條件不足時應提前考慮進行PICC置管,這與《中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(2019版)》[15]中的適應證相一致;在資源準備方面,ASA[14]指出PICC置管時應有助手雙人配合進行操作,并且在進行中心靜脈導管放置和維護時使用標準化的設備以及置管核查表以規范操作,這在臨床操作中有利于醫務人員按規范進行PICC穿刺置管和維護,控制每一個細節,降低PICC相關并發癥的發生率[16],此項建議已在臨床廣泛應用。在消毒劑的選擇方面,納入指南中都提出了使用氯己定溶液作為皮膚消毒的首選,除非對氯己定有禁忌證時使用碘伏消毒;由于多項研究表明氯己定會增加新生兒皮膚的刺激性和吸收性,因此,中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會[13]和ESPGHAN等[12]不建議使用氯己定消毒而建議使用碘伏消毒,但ASA[14]表示對于新生兒可使用含氯己定溶液進行皮膚準備,也建議使用含氯己定的透明或海綿敷料,這與其他指南[11-13]提出的使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋的意見也不一致,國內也有研究表明無菌紗布或無菌透明/半透性敷料覆蓋導管部位可減少導管相關性血流感染[4],但對于消毒劑選擇的研究報告仍需要大量的研究數據。

4 小結

本研究最終篩選出5篇推薦指南,3篇為A級推薦,2篇B級推薦。循證指南整體質量較高,推薦意見涵蓋面主要包括適應證、人員資質、導管選擇、血管選擇、無菌技術及皮膚消毒、輔助用物、尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖管與封管、疼痛管理、PICC拔管、并發癥的預防及處理等13個方面,內容較為豐富,對提高PICC置管與維護管理指導臨床實踐有一定的參考意義,為降低PICC相關并發癥的發生提供依據。由中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會發布的《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作與管理指南(2021)》是較為全面系統的臨床實踐指南,可用于指導我國新生兒PICC管理臨床實踐。納入指南大部分來自國外,針對新生兒皮膚消毒劑的使用存在國內外的差異,仍需大量的數據;因國內各醫院在超聲、腔內心電等技術設備等醫療環境方面存在差異,且對于使用超聲引導PICC導管尖端定位的醫務人員應取得超聲技術的相關知識的培訓[17-19],因此,在指導臨床實踐過程中需要充分考慮我國國情和各地的具體醫療機構環境,切實推動PICC實踐科學化與標準化,以促進新生兒的健康。