EB病毒相關性淋巴上皮瘤樣肝內膽管細胞癌1例報告并文獻復習

侯明妤 何冰 盧曉 楊丹丹 郭芷含 李玉軍

(青島大學附屬醫院病理科,山東 青島 266003)

EB病毒相關性淋巴上皮瘤樣肝內膽管細胞癌(EBVaLELICC)是一種臨床罕見的肝內膽管細胞癌(ICC),具有獨特的病理學特征,其由未分化或者排列成腺樣的上皮細胞組成,間質有顯著增生的淋巴組織。EBVaLELICC通常多見于血清EB病毒(EBV)陽性的女性,起病隱匿,患者生存率高于普通型ICC［1］。本文報道1例EBVaLELICC患者,并結合相關文獻探討其病理學特征,旨在提高臨床對該腫瘤的認識和診斷能力。

1 臨床資料

患者,女,56歲,2021年8月7日因“查體發現肝占位性病變7 d”于我院肝膽胰外科就診。入院時無發熱、畏寒、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。實驗室檢查示甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)未見異常。影像學檢查：MR增強掃描示肝臟大小、形態未見異常,肝左外葉上段見結節狀長T1長T2信號影,約1.8 cm×1.2 cm大小,增強動脈期呈現輕度強化,靜脈期、平衡期以及肝膽特異期強化程度減低,肝內膽管未見擴張,膽總管輕度擴張;PET-CT檢查示肝左外葉上段低密度結節,約1.3 cm×0.7 cm大小,邊界清,放射性攝取增高(圖1),標準攝取值(SUV)最大值為4.5,肝內外膽管無擴張,肝胃間隙、腹腔腸系膜區見數個略增大淋巴結,均未見代謝增高?；颊呒韧鶡o乙肝、丙肝等病史,20年前因膽囊結石伴膽囊炎行膽囊切除術,3年前因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術。本次就診結合檢查結果,臨床以肝占位性病變行腹腔鏡下肝左外葉切除術,術中冰凍病理檢查考慮腫瘤性病變,高度可疑為腺癌。

圖1 PET-CT示患者肝左外葉上段低密度結節影

送檢標本病理學大體檢查示送檢部分肝組織,約4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm大小,距肝斷端0.3 cm、緊鄰肝被膜見一灰白腫物,約1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm大小,切面灰白質韌,邊界欠清,未侵及肝被膜,周圍肝組織質地細膩。組織病理學檢查示腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,間質大量淋巴細胞、漿細胞增生,淋巴濾泡形成(圖2A);腫瘤細胞呈腺管樣排列,部分不規則、融合或呈篩狀,細胞呈合體狀,核大、染色質細,可見小核仁,未見核分裂象,腺腔內見壞死和中性粒細胞(圖2B)。

A：腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,間質大量淋巴細胞、漿細胞增生,淋巴濾泡形成,HE染色,100倍;B：腫瘤細胞呈腺管樣排列,部分不規則、融合或呈篩狀,細胞呈合體狀,核大、染色質細,可見小核仁,未見核分裂象,腺腔內見壞死和中性粒細胞,HE染色,200倍;C：腫瘤細胞表達CK7,免疫組化染色,200倍;D：間質T淋巴細胞表達CD3,免疫組化染色,200倍;E：間質B淋巴細胞表達CD20,免疫組化染色,200倍;F：腫瘤細胞及淋巴細胞表達PD-L1,免疫組化染色,200倍;G：腫瘤細胞EBER彌漫陽性,原位雜交檢測,100倍

免疫組化染色示腫瘤細胞表達CK7(圖2C)、CK19,P53表達率約為10%,表現為野生型,Ki-67增殖指數為5%;間質淋巴細胞表達CD3(圖2D)、CD4、CD8、CD20(圖2E),淋巴濾泡生發中心細胞表達BCL-6、CD10,而不表達BCL-2,漿細胞表達CD38、Kappa、Lambda,PD-L1(22C3)在腫瘤細胞以及間質淋巴細胞均有表達,聯合陽性分數(CPS)值約30(圖2F)。原位雜交方法檢測EB病毒編碼的小RNA(EBER)示腫瘤細胞彌漫陽性表達EBER,周圍正常肝組織匯管區小膽管及間質淋巴細胞陰性(圖2G)。B、T淋巴細胞克隆性檢查示免疫球蛋白(Ig)及T細胞受體(TCR)基因呈多克隆重排?；颊咝g前及術后均未接受放化療、靶向治療及免疫治療,門診隨訪8個月健在,影像學檢查未發現腫瘤復發轉移。

2 討 論

ICC起源于膽管樹黏膜上皮細胞。近些年來,ICC的發病率不斷上升,其病因和發病機制仍不完全清楚。ICC惡性程度高,發病隱匿,早期或無明顯癥狀,進展期可出現肝大、肝區疼痛、消瘦等癥狀,較少出現膽道梗阻性黃疸。因此,患者就診時多處于ICC中晚期階段,對放療、化療敏感性較低,預后普遍較差。EBVaLELICC是ICC的少見組織學類型,其臨床表現無特異性,大多患者通過體檢發現,一些患者出現右上腹疼痛或慢性膽囊炎癥狀,臨床診斷困難［2-4］。與ICC相比,大多數EBVaLELICC患者的發病年齡≤60歲,且女性發病率更高［5-6］。本病例為女性,56歲,無臨床癥狀,查體發現肝占位病變,臨床及影像學檢查不能確診。

淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是一種罕見的由未分化的上皮細胞構成的惡性腫瘤,具有明顯的淋巴樣浸潤,最初報道發生于鼻咽部,后續于唾液腺、胸腺、肺、胃腸道及泌尿系統等部位也有相關病例報道［7］。肝臟LELC可分為淋巴上皮瘤樣肝細胞肝癌(LELHCC)及LELICC兩種類型［8］。HSU等［9］于1996年首次報道了膽管LELC,并且證實癌細胞中存在EBV基因組。由于患者的臨床表現和影像學檢查無特異性,肝內LELC確診主要依據術后組織病理學及免疫組化檢查。目前文獻報道LELICC腫瘤直徑15～120 mm［10］,大部分為單發病灶,切面呈白褐色、質韌,無包膜,與典型的膽管細胞癌類似,少數病例病灶的灰白質軟,與部分淋巴瘤標本類似,浸潤的淋巴細胞主要為CD3+T細胞、CD20+B細胞以及CD138+漿細胞［10］。本病例病理學大體檢查示腫瘤為單發病灶,腫瘤大小1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm,切面灰白質韌,邊界欠清;組織學檢查示腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,可見增生的膽管樣腺體,部分不規則、融合或呈篩狀;間質大量淋巴細胞、漿細胞增生,淋巴濾泡形成。腫瘤細胞呈膽管上皮免疫表型,表達CK7、CK19,間質增生的淋巴細胞包括CD3+/CD4+/CD8+T細胞和CD20+B細胞,淋巴細胞Ig及TCR基因呈多克隆重排,提示間質淋巴組織為反應性而非腫瘤性病變。

LELC與EBV感染關系密切,EBER在唾液腺、胸腺、肺及胃的LELC中呈陽性表達［11］,而在口腔、膀胱、子宮頸的LELC中呈陰性表達［12-13］。大多數情況下EBV感染被認為是LELICC的重要發生原因［14-15］。HUANG等［16］研究發現,EBV相關ICC中EBNA1呈陽性表達,而LMP1、EBNA2呈陰性表達,表明EBVaLELICC屬于潛伏感染Ⅰ型。

與非EBV相關ICC相比,EBVaLELICC具有更加復雜的腫瘤免疫微環境(TMIT),可能由EBV觸發導致密集的淋巴細胞浸潤［16］。既往研究發現,EBVaLELICC中CD20+B細胞和CD8+T細胞密度顯著增加,從而激活局部免疫反應;此外腫瘤中發現淋巴濾泡生發中心,這表明EBVaLELICC存在有效的體液免疫反應［17］。根據PD-L1及CD8表達情況,ICC可以分為4種TMIT類型,即Ⅰ型(PD-L1+/CD8高表達)、Ⅱ型(PD-L1-/CD8低表達)、Ⅲ型(PD-L1+/CD8低表達)和Ⅳ型(PD-L1-/CD8高表達)。其中TMITⅠ型是生存效益最好的,Ⅲ型是最差的,大約90%的EBVaLELICC屬于Ⅰ型,因此EBVaLELICC患者的預后普遍較普通ICC患者好;該類患者也是免疫治療的良好候選者,且能夠從抗PD-1/L1治療中獲益［16］。本例患者的間質淋巴細胞有CD3+/CD4+/CD8+T細胞和CD20+B細胞,其中CD8+T細胞較多;PD-L1(22C3)在腫瘤細胞及間質淋巴細胞均有表達,CPS值約30。上述結果提示本病例為TMITⅠ型EBVaLELICC。

有多種腫瘤需要與EBVaLELICC鑒別：①淋巴瘤：腫瘤性淋巴細胞免疫組化LCA陽性,并可表達一種B或T細胞的免疫組化標記物。②鼻咽癌：鼻咽癌的腫瘤表達EBER、細胞角蛋白和鱗狀細胞抗原,如P63、P40［18］,而不表達CK7和CK19,因此CK7和CK19常用于排除鼻咽癌。③ICC：ICC腫瘤細胞常呈腺管狀排列且少見淋巴細胞浸潤,EB病毒表達常呈陰性。④其他的腫瘤：免疫組化排除了其他可能性小的腫瘤,包括炎癥性肌纖維母細胞瘤以及惡性黑色素瘤等,這些腫瘤在形態學上與EBVaLELICC有相似之處,但缺乏EBER反應性［19］。

綜上所述,EBVaLELICC是一種相對罕見、發病率較低的ICC,較傳統類型ICC的預后要好。要對EBVaLELICC做出正確病理診斷,需要熟悉其臨床、形態及免疫表型特征,并且排除肝臟轉移性LELC。術前對疑似患者進行AFP、CEA、CA19-9等實驗室檢查以及MRI、PET-CT等影像學檢查;術后則需要對疑似患者石蠟標本進行免疫組化、EBER原位雜交以及PCR測序等檢測。應當充分認識EBVaLELICC的病理學特征、TMIT及發病機制,對該病的臨床診斷、治療及預后評估具有重要價值。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準(文件號QYFYWZLL27733)。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：李玉軍、侯明妤參與了研究設計;李玉軍、侯明妤、何冰、盧曉、楊丹丹、郭芷含參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。