海蜇蜇傷重癥患者的治療和危險因素探討

李若靜 宋蕾 王培戈

(青島大學附屬醫院急診外科,山東 青島 266003)

海蜇蜇傷是由于海蜇刺絲囊小管刺入人體,囊內毒素釋放引起機體內組織或器官損害的一種動物致傷。海蜇的肩板、吸口周圍的觸手和絲狀體內的刺絲囊里富含毒液,包括類蛋白毒素、5-羥色胺、組胺、多肽和酶類等［1-2］。海蜇刺絲囊在與人體皮膚接觸后迅速釋放刺胞毒素進入人體血液,局部皮膚逐漸出現條帶樣或片狀皮疹,部分甚至呈鞭痕樣改變,瘙癢明顯［3］,嚴重者可出現過敏性休克、多器官功能障礙甚至死亡［4］。報告顯示,1983—2010年我國沿海地區共發生2 200多起海蜇蜇傷事件,其中重癥89例,死亡13例,死因均為過敏性休克［5］。患者被蜇傷后發病時間和病情進展程度往往不可控,當病情已進展為重癥時患者死亡風險迅速增高,但醫務人員缺乏對海蜇蜇傷后重癥發生危險因素的認識。因此,本文針對海蜇蜇傷后出現的各種重癥所對應的治療措施和引起重癥的危險因素進行總結,為臨床上海蜇蜇傷的快速識別和準確治療提供參考。

1 海蜇蜇傷后患者的治療

海蜇蜇傷后患者臨床表現無特異性,病情發生發展迅速,對重癥患者的準確評估和及時救治非常重要。中國海蜇蜇傷救治專家共識指出：除皮膚局部反應外,患者若發生呼吸、循環、神經、凝血系統與腎臟任一功能損害者即可診斷為重癥患者［1］。

1.1 過敏性休克的治療

刺絲囊釋放的刺胞毒素,可使小靜脈和毛細血管擴張及通透性增加,致使人體有效循環血容量減少。同時,致敏物與相關抗體結合發生速發型超敏反應,致使機體內血漿大量外滲,引起過敏性休克。海蜇蜇傷后過敏性休克的治療必須當機立斷,做好機械通氣準備是基礎,迅速抗過敏治療是關鍵。汪文月［6］報道了1例成年男性海蜇蜇傷致過敏性休克患者的診治過程,就醫時立即以10%碳酸氫鈉溶液沖洗和冷敷被蜇部位,同時肌肉注射苯海拉明(20 mg)和靜脈推注地塞米松(10 mg),1 h后患者病情加重,出現過敏性休克,并伴隨劇烈腹痛、咳泡沫樣痰等癥狀,考慮為重度海蜇蜇傷。醫護人員隨即對該患者進行氣管插管、快速補液等搶救措施,5 d后患者轉危為安,出院后隨訪3個月,狀態良好。

對于海蜇蜇傷重癥患者臨床多采用激素沖擊療法。康新等［7］報道了1例兒童重癥患者,該患兒蜇傷后出現過敏、中毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)等情況,在給予大劑量糖皮質激素 (常用量的30～50倍以上) 沖擊治療后癥狀明顯緩解。但需要強調的是,大劑量使用糖皮質激素易導致消化道應激性潰瘍的發生,在使用前可通過給予患者組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑進行預防。

1.2 急性呼吸系統功能障礙的治療

海蜇毒素中含有的多肽類物質,可通過擴張機體血管和增強毛細血管通透性致使肺內毛細血管擴張,支氣管平滑肌痙攣,導致腺體分泌增多、大量嗜酸性粒細胞和血漿外滲,從而造成嚴重呼吸系統功能障礙。對于支氣管痙攣者,除盡早吸氧外,建議使用β2受體激動劑等支氣管擴張劑,若癥狀無好轉,可靜脈滴注糖皮質激素;對于呼吸困難嚴重者,應盡快行氣管插管以緩解癥狀。

海蜇蜇傷后產生的疼痛刺激可使人體的交感神經興奮性增高,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,從而釋放大量兒茶酚胺。隨著血液中兒茶酚胺濃度的升高,肺血管收縮引起肺血流動力學改變,容易造成毛細血管滲漏,發生急性肺水腫［1］。當患者發生急性過敏性肺水腫時,最關鍵的處理措施是積極緩解和消除肺水腫,保持病人鎮靜,同時預防和控制感染。在腎上腺素和糖皮質激素等藥物治療的基礎上,可考慮聯合使用抗膽堿能藥物,減少肺部滲出;當患者肺部被大量泡沫充滿,致通氣障礙并發生窒息時,應快速給予氣管插管和呼吸末正壓通氣,以解除肺內泡沫對通氣的影響。

此外,醫務人員還需警惕蜇傷患者發生急性喉頭水腫的風險。當此類危象發生時,醫師的搶救工作重點主要有兩方面,一是盡可能減少海蜇毒素對機體的危害,二是要及時使用大劑量糖皮質激素。對于氣道梗阻嚴重者,可考慮行環甲膜穿刺術或氣管插管,以迅速解除氣道梗阻。李靜等［8］收治了1例海蜇蜇傷后出現急性喉頭水腫的患者,該患者主要采用肌肉注射地塞米松和氫化可的松,并霧化吸入腎上腺素來對抗變態反應,減輕咽喉部黏膜水腫,20 min后該患者呼吸困難得到有效緩解。

1.3 多器官功能障礙的治療

海蜇蜇傷患者病情進一步發展可引起心、腎、肺、腦等全身多臟器功能損害。當患者發生多器官功能障礙時,醫務人員需迅速進行臟器功能支持治療,必要時采取血液凈化療法,以清除體內毒素和炎性遞質。此外,若海蜇蜇傷后患者出現多器官功能衰竭,應高度警惕遲發性海蜇蜇傷綜合征的發生。遲發性海蜇蜇傷綜合征指患者在被海蜇蜇傷2～48 h后出現的多臟器功能障礙,患者除心血管系統發生毒性反應外,主要表現為肝腎功能的損傷。有研究表明,給予實驗大鼠180 μg/kg的海蜇毒素即可使其出現臟器功能損害,致大鼠嚴重多臟器功能損害的中毒劑量為360 μg/kg,多可引起遲發性海蜇蜇傷綜合征［9］。

1.4 雷諾現象的治療

雷諾現象指由于肢體周圍動脈和小動脈的短暫血管痙攣,而出現的延遲性肢體末端深層皮膚壞死［10］。雷諾現象好發于兒童,通常認為與患者自身免疫性疾病相關,但海蜇蜇傷引起的繼發性雷諾現象往往易被忽視。患者蜇傷后若出現雷諾現象,常表現為肢體末端劇烈刺痛感,繼而發生動脈痙攣,甚至引起肢體末端壞疽。BINNETOGLU等［11］報道了1例4歲土耳其男童在被海蜇蜇傷3 d后開始出現發熱、手足口部皮疹等癥狀,初步診斷為手足口病,經過治療后皮疹消失,但被蜇10 d后雙手開始出現劇痛,手指呈藍黑色,示指髓部可見小面積壞死,超聲檢查提示手指血管痙攣,抗血栓藥物治療無效,伊洛前列素治療效果顯著,最終診斷為雷諾現象。

因此,海蜇蜇傷應被認為是引起繼發性雷諾現象的誘因之一［12］。當患者出現雷諾現象時,醫務人員應警惕其是否有海蜇蜇傷史。在治療方面,輕度雷諾現象通常無需用藥治療,只需避免患者情緒緊張或寒冷。但當發展為重癥時,必須進行擴張血管和抗血栓治療,目前伊洛前列素、內皮素-1受體拮抗劑和磷酸二酯酶抑制劑是治療重癥患者的首選藥物［13］。值得注意的是,海蜇蜇傷后患者若出現紅斑樣皮疹,易被誤診為手足口病,從而忽視因蜇傷引起的雷諾現象,這種情況可使用免疫抑制劑進行鑒別,若治療后癥狀很快消退,則提示可能為海蜇蜇傷引起的繼發性雷諾現象。

1.5 針對特定海蜇蜇傷患者的治療

目前,抗蛇毒血清已開始用于治療有毒動物致傷,并且被世界衛生組織強烈推薦為動物致傷急救方法之一。英聯邦血清實驗室已經研發出一種針對箱形水母蜇傷的抗蛇毒血清,可用于治療全世界范圍內的箱形水母蜇傷［14］。我國近期也有在兔體內成功制備Cyaneanozakii水母抗蛇毒血清的報道［15］,為海蜇抗蛇毒血清的制備提供了數據參考。接受抗蛇毒血清治療的海蜇蜇傷患者應預先靜脈注射苯海拉明50～100 mg(兒童為1 mg/kg),抗蛇毒血清的初始給藥速度每瓶不應超過5 min。如果患者出現過敏反應,應交替靜脈滴注0.1～0.2 mL抗蛇毒血清和0.03～0.1 mg腎上腺素,并保持心率每分鐘低于150次［16］。

2 引起蜇傷患者重癥的危險因素

據統計,全球每年約發生1.5億起海蜇蜇傷后的中毒事件［17］。據報道,意大利2007—2011年與海蜇蜇傷有關的醫療費用高達40萬歐元［18］。因此,海蜇蜇傷已成為一個不可忽視的公共衛生問題,增加了醫療行業的負擔。引起海蜇蜇傷重癥的危險因素包括海蜇種類、蜇傷面積和部位、接觸時間、毒素進入人體的劑量、患者是否為過敏體質以及就診時間等［19］。由于患者與海蜇的接觸時間、毒素進入人體的劑量以及患者就診時間無法控制,因此,明確引起海蜇蜇傷重癥發生的危險因素,可幫助醫護人員提前做好搶救準備。

2.1 過敏體質者

過敏體質是引起海蜇蜇傷患者重癥的主要危險因素之一,急診醫師接診時必須詢問患者是否有過敏史,并對該類患者保持高度關注,警惕過敏性休克的發生。LI等［20］曾報道過1例過敏體質年輕男性患者,在被海蜇蜇傷半年后進食腌制的熟海蜇,隨后出現過敏性休克。與患者同時被蜇傷的另外3人,半年后也一起進食了腌制的熟海蜇,但他們沒有出現任何過敏反應或不適,這提示對海蜇毒素的不同反應可能與患者是否為過敏體質有關,但需要進一步的研究來闡明兩者之間的內在聯系。

2.2 海蜇種類

不同種類海蜇所釋放的毒素對人體的危害程度存在很大差異。例如,被伊魯坎吉(Irukandji)水母蜇傷后患者易出現身體多部位劇痛、骨骼肌持續顫動、惡心嘔吐、焦慮、全身出汗等癥狀,甚至出現呼吸困難、血壓升高、血液肌鈣蛋白水平升高和心電圖t波倒置、心動過速和心衰等危重表現,即Irukandji綜合征［21-22］。海月海蜇(俗稱“火海蜇”)蜇傷后易誘發患者過敏性休克和急性心衰。此外,沙海蜇蜇傷也可導致患者中毒死亡,近年青島海域發生的幾起海蜇蜇傷致死事件均由沙海蜇蜇傷引起。對此,醫務人員應了解本地區海蜇的常見種類及其毒素類型,以及該毒素引起的常見反應,從而有針對性地預防重癥的出現。

2.3 蜇傷面積和部位

通常來講,患者蜇傷的面積越大,越近于患者的軀干,其病情發展越嚴重。王兵等［23］對108例海蜇蜇傷患者的回顧性分析結果顯示,當患者皮損面積≤10%時,癥狀以蜇傷部位局部鞭痕樣皮炎表現為主;當患者皮損面積11%～30%時,除局部皮炎表現外,還伴隨畏寒、低熱、白細胞計數增高等全身癥狀;當患者皮損面積≥31%時,病情多進展為重癥。因此,蜇傷的面積和部位可幫助醫務人員判斷海蜇蜇傷患者的病情嚴重程度,并盡早識別重癥患者。

3 預防

海蜇蜇傷應以預防為主,有效的預防措施可顯著降低海蜇蜇傷的發生率。對于有關部門和醫務人員來說,預防海蜇蜇傷最關鍵的措施是對公眾(特別是外地游客以及潛水愛好者［24］)進行相關知識的宣傳和普及,提高公眾自我防護的意識和能力［25］;海水浴場應設置明顯的多國語言安全警示牌以及防鯊網等裝置,并對浴場管理人員進行急救培訓,在公共海水浴場設立醫療救護站,備足急救相關藥物和用品,如明礬、地塞米松、鑷子等。對于游客來說,下海游泳或作業時提倡穿戴專業的水母防護服;在經濟條件允許的情況下,下水前涂抹一些皮膚防護劑,例如含有水母刺痛抑制劑的防曬乳霜等［26］。海蜇由于淡水的影響,在雨后易向岸邊移動,因此游客應避免雨后去海里游泳,在海里游泳時要遠離不明軟體動物［27］。需要強調的是,即使是已經死亡的海蜇,只要其刺絲囊還處于濕潤狀態,仍能釋放毒素,因此無論出于何種原因游客絕不能徒手觸碰沙灘上的海蜇類似物。

最后,醫務人員需加強對因海蜇蜇傷后前來就診的外地游客的關注。統計資料顯示,因海蜇蜇傷而出現局部或全身癥狀的多為外地游客。崔振華等［28］對2001—2005年收治的116例海蜇蜇傷患者進行了分析,其中外地患者103例,占比高達88.8%;2012年1月—2014年12月因海蜇蜇傷前往蘭卡威醫院急診科就診的759例患者中,68.1%為外國人或國際游客［29］;2006年12月—2007年12月于委內瑞拉法爾科州門診就診的海蜇蜇傷患者當中,外來游客的占比高達92%［30］。由于外地游客生活中很少接觸海蜇,對海蜇蜇傷的認識明顯不足,來到海濱城市旅游時即使被海蜇叮咬,因缺乏相關知識往往延誤救治。因此,醫務人員對待此類患者應盡可能詳細地詢問病史,警惕重癥發生的可能。

4 結語

作為最常見的海洋生物傷,近年來海蜇蜇傷后出現重癥患者的數量呈上升趨勢。醫務人員若能熟練掌握針對重癥患者發生過敏性休克、呼吸系統障礙、器官衰竭和雷諾現象的治療方案,盡早發現易致重癥的危險因素并開展對應治療,可顯著避免海蜇蜇傷致死悲劇的發生。同時,有效預防措施的實施可減少海蜇蜇傷發病率。目前關于海蜇蜇傷后機體的發病機制只能根據臨床癥狀來推斷,因此對于海蜇毒素理化性質和結構功能的研究還有待深入。

作者聲明：王培戈、李若靜參與了研究設計;李若靜、宋蕾參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。