膀胱功能鍛煉必要性的Meta分析

劉永盛 黃平 林欣雨 伍耿青

[摘要]?目的?評價膀胱功能鍛煉是否能使患者拔除留置尿管后獲益。方法?通過計算機檢索PubMed、Cochrane?library、Embase、Web?of?Science，檢索時間為建庫至2022年8月。由兩名研究員獨立篩選文獻、提取數據、質量評價并交叉核對，采用Review?Manager?5.4軟件進行Met分析。結果?研究共納入5篇隨機對照研究文獻，研究對象合計1464例，膀胱功能鍛煉組722例，非膀胱功能鍛煉組742例。Meta分析結果顯示，膀胱功能鍛煉和非膀胱功能鍛煉相比，在拔除留置尿管后的再次導尿率（相對危險度為0.88，95%置信區間：0.54～1.42，P=0.60）和尿路感染率（相對危險度為1.20，95%置信區間：0.84～1.71，P=0.31）方面差異無統計學意義。結論?膀胱功能鍛煉不能使短期留置尿管的患者受益，在沒有更高質量的循證證據之前，臨床應該慎重使用這種護理操作。

[關鍵詞]?膀胱功能鍛煉；再次導尿；尿路感染；Meta分析

[中圖分類號]?R472??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.004

Meta-analysis?of?the?need?for?functional?bladder?exercise

LIU?Yongsheng1，?HUANG?Ping1，?LIN?Xinyu1，?WU?Gengqing2

1.First?School?of?Clinical?Medicine，?Gannan?Medical?University，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China;?2.Department?of?Urology，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Gannan?Medical?University，?Ganzhou，?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?whether?bladder?function?exercise?can?benefit?patients?after?removal?of?indwelling?catheter.?Methods?PubMed，?Cochrane?Library，?Embase?and?Web?of?Science?were?searched?by?computer.?The?search?time?was?from?the?establishment?of?the?database?to?August?2022.?Two?researchers?independently?screened?the?literature，?extracted?data，?evaluated?the?quality?and?cross?checked，?and?Meta-analysis?was?performed?with?the?Review?Manager?5.4?software.?Results?Five?randomised?controlled?studies?were?included?in?the?study?literature，?with?a?total?of?1464?subjects，?722?in?the?bladder?function?exercise?group?and?742?in?the?non-bladder?function?exercise?group.?The?results?of?Meta-analysis?showed?that?there?was?no?statistical?significance?in?the?rate?of?re-catheterization?（relative?risk：?0.88，?95%?confidence?interval?0.54-1.42，?P=0.60）?and?the?rate?of?urinary?tract?infection?（relative?risk：?1.20，?95%?confidence?interval：?0.84-1.71，?P=0.31）?between?bladder?function?exercise?and?non-bladder?function?exercise.?Conclusion?Bladder?function?exercise?do?not?benefit?patients?with?short?term?indwelling?urinary?catheters?and?should?be?used?with?clinical?caution?until?there?is?better?quality?evidence?based?evidence.

[Key?words]?Bladder?function?exercise;?Catheterization?again;?Urinary?tract?infection;?Meta-analysis

留置尿管是臨床常見的一種護理方法，因為手術前麻醉患者需要進行常規導尿，術后也需留置尿管直至膀胱功能恢復，留置尿管的時間長短與手術的方式、麻醉時間、患者自身的恢復能力以及醫師的經驗偏好等有關。研究顯示15%～25%的住院患者曾留置尿管，留置尿管的時間越長發生尿路感染風險也會顯著增加，會增加患者的痛苦和醫療負擔[1-2]。臨床常在拔除留置尿管前讓患者進行膀胱功能鍛煉，用以刺激膀胱恢復正常功能，改善膀胱逼尿肌的張力[3]。關于膀胱功能鍛煉是否能讓患者受益，依據目前的文獻報道來看仍存爭議，但膀胱功能鍛煉會引發很多負面作用，如延長拔除尿管時間增加尿路感染風險、引起患者不適、延長住院時間、增加護理負擔等[4-5]，甚至有研究表明膀胱功能鍛煉會使膀胱發生缺血再灌注損傷[6]。Park等[7]研究發現，進行膀胱功能鍛煉在術后尿失禁的發生方面有積極作用，也有研究表明膀胱功能鍛煉可以增強膀胱的儲尿功能[8]。基于以上種種爭議與矛盾，本研究檢索國內外膀胱功能鍛煉對患者拔除留置尿管后是否獲益的相關研究進行Meta分析，為臨床提供參考依據。

1??資料與方法

1.1??文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane?library、Embase、Web?of?science，檢索時間從建庫至2022年8月，檢索詞包括“bladder?function?exercise”“bladder?training”?“catheter”“indwelling?catheter”。

1.2??納入與排除標準

納入標準：①需要進行留置尿管的患者；②試驗組為膀胱功能鍛煉，對照組為非膀胱功能鍛煉，即不夾閉尿管直至拔除尿管；③再次導尿、尿路感染等；④隨機對照試驗。排除標準：①存在尿路感染、神經源性膀胱、排尿功能障礙等疾??；②兩組基線不一致；③沒有對照組研究；④缺乏結局指標；⑤文摘、個案報道、綜述。

1.3??文獻篩選

由兩名研究員根據主題選定檢索詞和檢索策略，若意見不一致可討論解決或由第3位研究人員判定。將檢索出的文獻導入EndNote?X9，剔除重復發表的文獻，通過閱讀文獻標題和摘要進行初步篩選，最后嚴格根據納入、排除標準精讀文獻全文篩選出目標文獻。

1.4??文獻質量評價

按照Cochrane?手冊5.1版偏倚風險評價標準，利用Review?Manager?5.4軟件評估納入的隨機對照試驗。評價項目包括：①隨機分配方案的產生；②分配方案的隱藏；③盲法的實施；④結果數據的完整性；⑤無選擇性報告結果；⑥其他偏倚來源。

1.5??數據提取

精讀全文后進行數據資料提取，由兩名獨立研究員進行并交叉核對，若遇分歧則由第三方介入解決。提取的資料包括：第一作者、膀胱功能鍛煉組（試驗組）和非膀胱功能鍛煉組（對照組）的病例數、年齡、性別、體質量指數、再次導尿、尿路感染例數。

1.6??統計學方法

采用Review?Manager?5.4軟件對文獻進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性評價并用I?2指數反映異質性的嚴重程度。I?2≤50%，異質性較小，使用固定效應模型（fixed-effect?model，FEM）；I?2>50%，異質性較大，使用隨機效應模型（random-effect?model，REM）。Meta分析結果用森林圖表示，使用風險比（risk?ratio，RR）作為效應值，并描述95%置信區間（confidence?interval，CI）。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??納入文獻的基本情況

初步檢索以上數據庫，共檢出相關文獻214篇，經過嚴格篩選，最終納入5篇合格文獻，見圖1。共納入研究對象1464例，試驗組722例，對照組742例，各項數據見表1。

2.2??文獻質量評價結果

納入的5篇文獻均采用計算機隨機生成的數字進行分組，大部分研究都使用盲法進行數據分析，納入研究質量較高，屬于低風險偏倚。

2.3??Meta分析結果

2.3.1??再次導尿率??納入的5篇文獻中有4篇比較了試驗組和對照組的再次導尿例數。異質性檢驗結果（P=0.58，I?2=0）提示研究間異質性很小，使用FEM合并分析。Meta分析結果顯示，兩組的再次導尿率比較差異無統計學意義（RR=0.88，95%CI：0.54～1.42，P=0.60），說明膀胱功能鍛煉并不能使再次導尿率變得更低，見圖2。

2.3.2??尿路感染率??有4篇研究比較了試驗組和對照組的尿路感染例數。異質性檢驗結果（P=0.35，I?2=4%）提示研究間異質性很小，使用FEM合并分析。Meta分析結果顯示，兩組的尿路感染率比較差異無統計學意義（RR=1.20，95%CI：0.84～1.71，P=0.31），說明膀胱功能鍛煉并不能使尿路感染率變得更低，見圖3。

3??討論

本研究納入的5篇文獻中，有2篇的研究對象全部為女性，2篇研究對象全部為男性，只有1篇研究包含男女。性別是影響膀胱功能鍛煉效果的一個重要因素，因為男性和女性的泌尿解剖及其周圍組織不同，女性的尿道長度比男性的短，發生尿路感染的可能性遠比男性大[14]。因此全為女性或男性的研究可以更好消除性別對研究的干擾，而包含男女的研究則更能代表整個人群。另外，納入人群包括了骨科、胃腸外科、婦科、泌尿科等大多數需要術后留置尿管的臨床科室患者。

目前關于膀胱功能鍛煉的相關研究具有不同結論[15-16]，本研究結果顯示，膀胱功能鍛煉并不能使患者獲益。本研究選擇再次導尿和尿路感染作為衡量指標，一方面是因為患者大多對導尿感到痛苦和排斥，另一方面，尿路感染會使患者增加額外的醫療負擔，增加住院時間。雖然本研究結果顯示膀胱功能鍛煉對膀胱功能恢復沒有益處，但研究發現了一些影響膀胱功能恢復的因素，包括女性根治性子宮切除時周圍組織的切除量、男性前列腺疾病的影響等。另外，因為大多數的患者都不需要長期留置導尿管，所以研究時間均為短期（2～7d），與臨床中實際情況相符。目前在臨床實踐中有很多醫生會下達膀胱功能鍛煉的醫囑，留置且不夾閉尿管，使得膀胱始終處于空虛狀態，會導致膀胱逼尿肌對壓力的敏感性降低，不利于患者身心健康。

本研究結果顯示短期的膀胱功能鍛煉并不能使患者受益，再次導尿率和尿路感染率比較，差異無統計學意義。究其原因，有以下幾點。①納入研究中，進行膀胱功能鍛煉的時間都較短（2～7d），因此短時間的這種鍛煉可能并不能給患者帶來受益，但實際臨床大多數留置尿管的患者均為短期，因此想要研究長時間留置尿管進行膀胱功能鍛煉是否能給患者帶來獲益具有很大難度，但本研究更符合臨床大多數患者情況，較具價值性。②膀胱功能鍛煉的本質是模擬膀胱充盈和排空的過程，鍛煉的目的是為了恢復膀胱對壓力的敏感性及容量的順應性，但是每位患者單位時間產生的尿液量以及膀胱的敏感性都不盡相同，膀胱功能鍛煉的間隔時間及夾閉時間也不同，因此無法截取一個合適的時機作為觀察點，這個時機需要合適的尿液容積去刺激膀胱。③雖然目前臨床上膀胱功能鍛煉被普遍運用，但本研究通過搜索、分析文獻發現，大部分隨機對照試驗研究認為短期留置尿管后膀胱功能鍛煉并不能使患者獲益，與本研究結論相符。

綜上所述，在沒有獲得多中心、大樣本的隨機對照試驗之前，短期的膀胱功能鍛煉不能使短期留置尿管的患者受益，且膀胱功能鍛煉可能會引起患者的不適而獲得不滿意的就醫體驗，臨床應慎重選擇使用。但本研究存在局限性，首先，納入文獻數量較少，可能存在發表偏倚。其次，納入研究的膀胱功能鍛煉時間較短（2～7d），因此不能說明長時間（>7d）膀胱功能鍛煉是否能讓患者獲益。再次，本研究只對英文數據庫進行了檢索，因此可能存在語言發表偏倚，后續將進行更大樣本量、更深入、更長期的研究。

[參考文獻][1] GOULD?C?V，?UMSCHEID?C?A，?AGARWAL?R?K，?et?al.?Guideline?for?prevention?of?catheter-associated?urinary?tract?infections?2009[J].?Infect?Cont?Hosp?Ep，?2010，?31（4）：?319–326.

[4] GUZM?N-ESQUIVEL?J，?FARIAS-MENDOZA?K?E，?ORTEGA-ORT?Z?J?G，?et?al.?Association?of?acute?urinary?retention?in?postoperative?patients?with?a?urinary?catheter，?with?and?without?bladder?catheter?clamping[J].?Arch?Esp?Urol，?2021，?74（8）：?747–751.

[12] GONG?Y，?ZHAO?L，?WANG?L，?et?al.?The?effect?of?clamping?the?indwelling?urinary?catheter?before?removal?in?cervical?cancer?patients?after?radical?hysterectomy[J].?J?Clin?Nurs，?2017，?26（7-8）：?1131–1136.