1 例雙眼急性黃斑區視神經視網膜病患者的中西醫結合護理

孫杰 郝帥 陳楊楊 任永霞

（天津市眼科醫院，天津 300020）

急性黃斑區視神經視網膜病（Acute Macular Neuroretinopathy，AMN）發病急驟，視野中心灰暗模糊，視力下降嚴重，如不及時治療可造成不可逆的視力損傷。AMN 眼底表現為楔形的、尖端指向中心凹或鱗狀的病灶[1]。2023 年1 月5 日我院收治1 例新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒）感染伴隨AMN 患者，依據文獻記錄，結合患者情況分析危險因素，全面評估患者，制訂個性化中西醫護理方案。經治療與護理，患者好轉出院。現將其護理總結如下。

1 病例簡介

患者，男，34 歲，雙眼視物模糊，視力下降3 天，于2023 年1 月5 日到我院就診，以“雙眼AMN，雙眼視網膜毛細血管前小動脈阻塞”收入院。患者高血壓史1 年，口服硝苯地平30 mg 每日1 次，未遵醫囑規律用藥，血壓控制不佳，入院時血壓155/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者入院前3 日核酸檢測陽性，確診新冠病毒感染，伴發熱、腹瀉等癥狀，本次就診時癥狀已消失，自測抗原陰性；生化指標顯示甘油三脂1.8 mmol/L，總膽固醇6.8 mmol/L，否認其他全身病史及藥物過敏史。患者身高172 cm，體質量90 kg，身體質量指數（BMI）為31 kg/m2（BMI≥28 kg/m2為超重[2]）。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.03，矯正不提高；右眼眼壓15.9 mmHg，左眼眼壓14.2 mmHg；雙眼前節（-）；無赤光眼底照像顯示雙眼有楔形斑片暗影，右眼下方血管弓處有少量棉絨斑；光相干斷層掃描結果顯示雙眼橢圓體區信號不連續；視野檢查雙眼中心區可見散在暗點。給予間斷低流量吸氧，靜脈輸注血栓通500 mg，每日1 次，擴張血管；雙眼球旁注射曲安奈德20 mg、雙側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿2 mL、口服氫溴酸樟柳堿3 mg，每日2 次，緩解血管痙攣；胞磷膽堿0.2 g，每日3次，營養神經。給予針灸、耳穴貼壓等中醫治療改善眼部微循環。經治療與護理，患者入院后13 天雙眼視物改善，視力提升至右眼0.8，左眼0.6，癥狀好轉于2023 年1 月19 日出院。

2 危險因素分析

2.1 病毒感染

患者感染新冠病毒3 天后，出現眼底病變。研究[3]表明，新冠病毒通過S 蛋白與靶細胞上的人體血管緊張素轉化酶2 受體或細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子結合而進入細胞。病毒進入人體后出現直接損傷、過度炎性反應和細胞因子風暴、氧化應激反應和缺氧、嗜神經毒性等反應[4-6]，從而引起血管炎性反應，通透性改變，形成栓子。AZAR 等[7]根據COVID PCR 檢測陽性患者的AMN 不同臨床表現，表明AMN 反映了新冠病毒的不同致病機制。

2.2 高血壓

CALLIZO 等[8]研究發現高血壓是視網膜血管阻塞最常見的危險因素。患者既往高血壓病史1 年，未規律口服降壓藥，血壓控制不佳。高血壓可導致血管壁增厚硬化、彈性下降，血管內皮缺氧受損，同時血小板聚集、凝血因子及凝血酶被激活，血液呈高凝狀態導致血栓形成[9]，易導致視網膜血管堵塞。

2.3 體質量因素

研究[10-11]表明，超重是視網膜血管阻塞的危險因素，且BMI 越高，視網膜血管阻塞發病的可能性越大。該患者BMI 為31 kg/m2，是造成此次視網膜血管阻塞的危險因素之一。

2.4 季節因素

胥靜等[12]通過對全身血管類疾病高血壓和冠心病發病時間進行梳理，從現代醫學研究及中醫理論進行分析，發現視網膜動脈阻塞患者的發病時間以冬季為多。該患者發病季節在冬季，是誘發疾病發生的危險因素之一。

3 中西醫結合護理

3.1 急救處理

①吸氧：AMN 的炎性反應影響視網膜毛細血管功能，造成組織的缺血缺氧[13]。遵醫囑給予患者鼻導管吸入95%氧氣與5%二氧化碳的混合氣體，低流量間斷吸氧，每次30 min，每日2 次。為避免氧療過度，嚴密觀察患者病情、面色及全身情況、關注鼻部黏膜，患者吸氧期間未出現面色潮紅、口干、皮膚黏膜破損等現象。②藥物治療：遵醫囑給予硝酸甘油5 mg 舌下含服。遵醫囑給予擴血管藥物血栓通500 mg 靜脈輸注以改善局部微循環，輸注過程中密切觀察患者血壓，患者未出現低血壓情況。雙眼球旁注射曲安奈德20 mg，緩解炎性反應，球旁注射前妥善固定患者頭部，強化固視訓練，由于患者視物模糊，特將明艷圓型標志物置于注射眼部對側，指導患者專注于標志物，有助于眼球固定，方便操作。注射過程嚴格執行無菌操作，操作后為患者繃帶加壓包扎4 h，禁止自行拆除，避免出血，同時教會家屬盲人扶助技術，保證患者安全。雙眼顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿2 mL，指導患者注射后按壓5～10 min，患者出現皮膚隆起、皮下出血及眼皮肌無力癥狀，告知患者為正常現象，藥液吸收后即可緩解。③針灸治療：給予（雙側）睛明、承泣、上明、絲竹空、魚腰、陽白、承泣、合谷、足三里、三陰交、風池、太沖等穴位針灸，改善局部微循環。針灸針拔除后按壓3～5 min，患者出現皮下出血、淤青等癥狀，24 小時后給予局部熱敷，癥狀好轉。④眼球按摩：指導患者閉眼后用手指間斷壓迫眼球10～15 s[14]，然后突然放松，每次按摩至少15 min，每日4 次，促使視網膜血管擴張，提高視網膜血流量。患者按要求規范完成眼球按摩1 天后，主訴眼部舒適感提升。經急救處理，1 月8 日晨為患者檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.3，右眼眼壓16.2 mmHg，左眼眼壓15.0 mmHg，血壓130/85 mmHg。

3.2 安全管理

①預防跌倒墜床：入院時全面評估患者自理能力和跌倒墜床風險，患者無法獨立進行洗澡、修飾、上下樓梯，Barthel 指數為76 分，屬于輕度依賴；患者雙眼視力≤0.1，口服降壓藥、部分自理，經評估Morse 評分4 分，為高風險。懸掛“跌倒墜床”高危警示標識，合理布置病室，以方便取用為原則擺放生活物品，清除通道障礙物，穿著防滑拖鞋，避免跌倒墜床等危險因素，確保患者安全。于入院后第4 天評估，患者視力提升，再次評估Morse 評分為1 分，為低風險，該患者在住院期間未出現跌倒墜床現象。②血壓控制：每日2 次監測患者血壓，指導監督規律用藥，制作服藥提示卡，患者住院期間能規范用藥。指導患者按摩百會、內關、足三里等穴位調節血壓，每個穴位按摩1～2 min，120～160 次/分，每日2 次。經過干預，患者血壓維持在120/70～140/80 mmHg，未出現頭暈、乏力、目眩等低血壓癥狀。

3.3 心理干預

患者正值青年，突發雙眼視力嚴重減退，自理能力減退，日常生活需家人協助，自尊心嚴重受損，出現沉默不語、煩躁易怒等負性情緒。患者主訴時常緊張著急、煩亂驚恐，呼吸不順暢。采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scales，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評估為52 分和61分，屬于中度焦慮、輕度抑郁。以增進安全感、促進平靜穩定、提升自身信念、灌注希望為主要原則[15]，以溫和友善的態度及言行取得患者信任，細致觀察患者言語行為，結合成功治愈患者案例，鼓勵患者宣泄負面情緒。指導患者做中華行氣導引術，該導引術根據國家體育總局頒布的 《健身氣功六字訣》制定，通過呼吸鍛煉，使周身氣血充分運行[16]。每日靜坐、靜立或靜臥，調整呼吸，用鼻緩慢吸氣，呼氣時根據肝、心、脾、肺、腎、三焦五臟相生的順序念出“噓、呵、呼、哂、吹、嘻”每天1 次，每次30 min。患者主訴心中悶氣下沉，胸悶感減輕，呼吸順暢。五音療法結合中醫理論和五音的特性，從虛實角度論治五臟疾病，依據患者肝火擾心，情志失調，每日選用所克之音，如《陽春白雪》《將軍令》等商調樂曲加以干預，舒暢身心，緩解焦慮，患者主訴聽這些曲目沉靜悠揚，能疏泄心頭郁悶，平復思緒。出院前再次評估患者心理狀態，患者主訴心態平和、偶有緊張煩躁。焦慮自評量表評分為45 分，抑郁自評量表評分為42 分，無焦慮、抑郁情緒。

3.4 睡眠干預

患者入院后主訴入睡困難，上床后至少1 h 后入睡，易睡夢驚醒，每晚睡眠時長＜5 h，要求藥物輔助睡眠。經匹茲堡睡眠質量（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）指數評分為16 分（PSQI＞7 分為睡眠質量差）。遵醫囑給予舒樂安定10 mg 每晚1 次口服，通過隔簾營造睡眠環境，指導患者睡前飲用熱牛奶，聽舒緩音樂。給予中醫特色護理，耳穴貼壓聯合寧心耳廓按摩操，刺激相應穴位，達到通經活絡，舒暢身心，寧心安神的作用。通過中西醫結合護理干預6 日后，患者睡眠改善，睡眠時長增加至6 h 左右，睡眠質量提高。出院前患者睡眠時長增加至8～10 h，無需口服舒樂安定。匹茲堡睡眠質量指數評分為6 分，睡眠質量佳。

3.5 不良反應觀察

患者口服氫溴酸樟柳堿5 日后出現口干、頭暈等不良反應，遵醫囑藥量減半并告知患者減藥或停藥后癥狀自行消失，無須擔憂，指導患者少量多次飲水，避免劇烈動作。患者藥量減半2 日后，癥狀緩解。

3.6 飲食護理

指導患者控制食量和總熱量，根據營養師結合患者年齡、身高、體質量、癥狀體征、生化指標制定個性化飲食套餐，選擇低糖、低鹽、低脂飲食，避免進食高熱量、油膩、辛辣刺激性的食物。囑患者少量多次飲水，避免飲用濃茶、咖啡，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，患者每日對餐品種類及口味滿意，進餐情況良好，二便正常。

3.7 出院指導

遵醫囑按時服藥，建議每日晨起測量血壓并記錄；指導規律生活，注意保暖，保持心情愉悅。根據患者體質量及生化指標，指導并督促其進餐1 h 后進行太極拳、八段錦等有氧運動，加速新陳代謝，消耗脂肪，控制并監測體質量。強化患者預防保健意識，指導其避免AMN 的誘發因素如心血管疾病、高血脂、動脈硬化等；囑患者出院后1 周、1 個月、3 個月復查眼底，出現視力忽然下降時積極采取自救措施，如按摩眼球，增加視網膜血管的血流量，家中可備氧氣袋，吸氧同時及時就診。

4 隨訪

依托“互聯網+護理服務”、微信公眾號、電話等多種形式開展延續護理，建立有效溝通渠道，了解患者眼部康復進程，關注心理狀態。患者出院后1 周門診復查，右眼視力0.9，左眼視力0.8，右眼眼壓15.9 mmHg，左眼眼壓14.2 mmHg。裂隙燈、眼底像顯示：雙眼楔形斑片暗影明顯縮小，右眼下方血管弓處棉絨斑不明顯，視野檢查顯示雙眼中心區暗點減少。出院4 周電話隨訪，患者雙眼視力均保持在1.0，睡眠質量良好，無其他不適癥狀。

5 小結

通過分析黃斑區視神經視網膜病變的危險因素，綜合全面評估，以急救處置、安全管理、心理干預、睡眠干預、不良反應觀察、飲食護理、出院指導等為護理要點，聯合中醫特色護理制定個性化應對策略及健康指導，促進患者康復，預防疾病復發。