1 例單側肺全切合并急性心肌梗死突發心源性休克患者的搶救與護理

張妍

（天津市胸科醫院，天津 300222）

腫瘤和缺血性心臟病在世界范圍內都是致死率非常高的疾病，其中肺癌發病率（11.6%）和病死率（18.4%）居全球癌癥首位[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarcition,AMI）是最嚴重的心血管急癥，心源性休克又是急性心肌梗死最危重的并發癥之一，主要是由于大量心肌細胞壞死造成心臟功能減退，心輸出量顯著減少，血壓下降，進而導致各重要組織臟器灌注不足出現缺血缺氧癥狀。近年來，盡管早期為患者進行血運重建，但急性心肌梗死并發心源性休克的住院病死率仍高達40%～50%[2]。我科于2021 年9 月收治1 例急性下壁、后壁心肌梗死并發心源性休克患者，患者既往肺癌右側肺全切，心肺功能不全，且為高齡患者，起病急，病情危重。通過精心的治療與護理，患者康復出院。現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者男，77 歲，主訴入院前1 小時無誘因突發胸部劇烈疼痛，胸部壓榨感，疼痛向肩背部放射，伴出汗、憋氣、胸悶，癥狀持續不緩解，反復含硝酸甘油效果不顯著，于2021 年9 月17 日入院。查體：患者神志清，體溫36.5 ℃、心率81 次/分、呼吸17 次/分、血壓139/63 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）,左肺叩清，左肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音。心電圖示竇性心律，II、III、AVF、V7～V9 導聯ST 段抬高。超聲提示左心室射血分數（LVEF ）41%，肺動脈收縮壓（PASP）30 mmHg，主動脈硬化，左心室壁節段性運動異常，左心室壁增厚，二尖瓣輕度返流，左心室舒張功能降低。B 型利鈉肽104.38 pg/mL，肌酸激酶（CK）6 089 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）389 U/L。既往高血壓史10 余年，最高達180/100 mmHg，平素未注意監測血壓，否認糖尿病史，肺癌右肺切除術后。診斷為急性冠狀動脈硬化性心臟病，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能Ⅱ級，高血壓3 級。

2 治療

患者入急診后立即于導管室經右側股動脈行冠狀動脈造影術證實冠狀動脈病變，回旋支遠端狹窄100%。行經皮冠狀動脈介入術開通罪犯血管，置入1 枚支架，術后安返CCU。遵醫囑繼續給予抗血小板、調脂、補液、改善左室重構、降低心肌耗氧等對癥治療。術后第2 日患者出現咳粉紅色泡沫痰，憋喘大汗、不能平臥等一系列急性左心衰癥狀，血氧飽和度65%，給予嗎啡、呋塞米、硝普鈉等藥物治療，無創呼吸機輔助通氣癥狀不緩解，患者心率突然下降至40次/分，并進行性下降至20 次/分，給予心外按壓，靜脈注射鹽酸腎上腺素注射液，硫酸阿托品注射液，尼可剎米注射液，洛貝林注射液，靜脈點滴碳酸氫鈉注射液，對癥治療后，效果不佳。患者出現心臟驟停，給予氣管插管及有創呼吸機輔助通氣，心率恢復至110 次/分，血氧飽和度在90%～95%，給予留置尿管、置入胃管、置入Swan-Ganz 導管，測量肺動脈壓（PAP）40 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）20 mmHg，心臟排血指數（CI）1.8 L/（min·m2），行有創動脈血壓監測、床旁置入主動脈球囊反搏，持續進行血流動力學監測等輔助支持治療。由于患者為單肺患者，調節潮氣量為7 mL/kg，呼吸頻率15 次/分，吸入氧濃度100%，吸呼比為1：2。根據血氧飽和度監測及血氣分析調整呼吸機參數，根據尿量、中心靜脈壓及血壓給予利尿劑調整出入量平衡，通過調整硝普鈉劑量，以達到控制血壓，降低心臟前后負荷的作用。于術后第7 日拔除氣管插管改為無創呼吸機輔助通氣，后反復出現心力衰竭癥狀，調整無創呼吸機參數及利尿劑血管活性藥物劑量，入院第10 日逐步暫停無創呼吸機改為面罩吸氧5 L/min。術后第11 日拔除有創動脈血壓及Swan-Ganz 導管，術后第13 日拔除主動脈球囊反搏，血管活性藥物及利尿劑逐漸減量，患者出入量平衡，未再發生心力衰竭癥狀，共住院16 日好轉出院。

3 護理

3.1 急救護理

患者術后第2 日突發急性左心衰時立即將患者取端坐臥位，予患者無創呼吸機輔助通氣，調整氧濃度為100%，給予擴張冠狀動脈、利尿、平喘、解痙緩解缺氧癥狀，指導患者無創呼吸機使用配合方法。當患者病情進行性加重出現心臟驟停，立即予患者平臥位，1 名護士進行胸外按壓另1 名護士進行簡易呼吸器輔助通氣，按壓頻率100～120 次/分，按壓深度＞5 cm。采用托頜法開通氣道，“EC” 手法固定面罩，氧流量10 L/min，球囊按壓頻率10～12 次/分。遵醫囑給予患者靜脈注射鹽酸腎上腺素注射液，硫酸阿托品注射液等急救藥物。觀察患者無意識，瞳孔散大，予患者頭部冰帽降溫。患者心電圖為直線，無自主呼吸，配合醫生緊急行氣管插管接有創呼吸機輔助呼吸，吸引器配合吸痰，防止誤吸。經上述急救措施后患者心律恢復，遵醫囑予鎮痛鎮靜劑保證患者舒適，降低基礎代謝率，降低心臟負荷。護士面對患者的病情變化應有預判性，持續心電監護、觀察心電圖ST 段改變，發現再發心肌梗死現象立即通知醫生，監測血壓、血氧飽和度變化，隨時做好搶救準備，爭分奪秒，密切配合。

3.2 嚴密觀察病情變化

搶救后予患者留置Swan-Ganz 導管，密切觀察患者的肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓、心排量，評估容量負荷。護士配合醫生置入管路過程中密切觀察壓力波形變化及心律變化，在導管置入右心室時易發生心律失常，備好利多卡因及急救物品。避免造成血流動力學不穩定的相關因素，保證測量壓力數值準確，以免貽誤病情。測量時注意：①采取平臥位，同時壓力換能器位置與腋中線與第4 肋間在同一水平[3]；②測量時掌握壓力波形特點，保障導管位置的準確以免產生誤差[3]；③減少胸內壓的干擾，避免在患者煩躁，劇烈咳嗽及吸痰的時候測量壓力[3]。肺切除的直接影響是右心功能。同時肺動脈壓、肺血管阻力指數的升高都出現在運動期間[4]。患者在插管期間，維持鎮靜狀態，監測患者肺動脈壓變化，根據血壓及中心靜脈壓，血容量情況調整硝普鈉用量。術后第7 日拔除氣管插管，患者PAP 18～23 mmHg，PAWP 8～15 mmHg，直至入院11 日血流動力學穩定，病情平穩拔除導管。

3.3 主動脈球囊反搏的護理

應用主動脈內球囊反搏（Intra-aortic balloon pump,IABP），預防出現穿刺點的出血、血腫、下肢缺血甚至壞死、感染等并發癥。①穿刺部位的觀察護理：該患者穿刺處滲血量較少，及時更換敷料，換藥時動作輕柔避免因為撕扯造成穿刺處的滲血。②觀察下肢足背動脈搏動及皮溫情況：患者取平臥位，雙手觸摸自患者膝蓋至足部的溫度是否相同，用超聲儀監測患者足背動脈搏動情況，予患者雙下肢保溫，不予加熱，患者鎮靜期間被動活動患肢，活動腳腕及弓背，該患者置管期間雙下肢皮溫相同，動脈搏動相同。③觀察管路外露長度：IABP 導管頂端達鎖骨下動脈開口3 cm 處，腎動脈開口上方近端。如管路外移則達不到反搏效果且易造成腎臟缺血[5]。置管后，胸片定位，妥善縫合固定管路，每班定時查看患者IABP 管路外露長度，觀察反搏壓波形，尿量尿色變化。患者于入院13 日拔管后，傷口清潔干燥，足背動脈搏動良好，皮溫顏色正常，血流動力學穩定。

3.4 呼吸支持

由于該患者為單側肺，肺功能明顯下降，且易出現多種并發癥。單肺通氣期間在保證每分鐘肺泡通氣量情況下，潮氣量過小易造成低氧血癥和肺不張；當潮氣量過大呼吸頻率慢時易造成肺內分流增加，從而引起血氣及呼吸力學改變，進而加重低氧血癥的發生。所以將呼吸機參數設定潮氣量為7 mL/kg[6]，呼吸頻率設定為15 次/分,定時測量血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。使用密閉式吸痰裝置，按需吸痰，動作輕柔，運用電加熱濕化罐，根據痰液黏稠度調整加熱溫度，每6 h 進行1 次口腔護理。氣管插管期間每4 h 監測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）[7]。定時為患者翻身叩背，輔助排痰。患者在插管當日出現粉紅色泡沫痰噴涌現象，及時給予患者吸痰，管道污染及時更換，調整呼吸機參數，將呼氣末正壓調至8 cmH2O，30 min后患者病情平穩，心力衰竭癥狀緩解，將呼氣末正壓調至5 cmH2O。于入院第7 日拔除氣管插管，改為無創呼吸機輔助通氣，插管期間患者未發生呼吸機相關肺炎。后期患者反復出現心力衰竭，調整無創呼吸機為自主呼吸/時間控制（ST）模式，吸氣壓力（IPAP）10～12 cmH2O、呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O、呼吸頻率14～16 次/分、氧濃度60%～100%，根據血氣分析、血氧飽和度、血流動力學變化調節氧流量及各項壓力指標，結合血管活性藥物及抗心力衰竭藥物的使用，患者癥狀逐步緩解。佩戴無創呼吸機階段不利于患者排痰，且吸痰易造成患者低氧及不耐受進而加重患者的心臟負擔，故遵醫囑予患者每日2 次布地奈德混懸液2 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液。3 mL+吸入用異丙托溴銨溶液2 mL 霧化吸入，霧化后予患者叩背自主排痰，根據血流動力學指標及氧飽和度，逐步縮短無創呼吸機佩戴時間，直至入院第10 日停無創呼吸機改為面罩吸氧。

3.5 營養支持

術后予患者靜脈高營養泵入，靜脈高營養中添加脂肪乳、氨基酸、多種微量元素。術后第3 日，血流動力學相對穩定后[8]，請營養科會診，患者經鼻胃管開始腸內營養泵泵入營養乳劑，50 mL/h 勻速泵入，營養液溫度40 ℃。每4 h 檢測胃殘余量，觀察患者有無腹脹不適癥狀，每4 h 測血糖,保障每日攝入能量4 186～6 279 kJ。至入院第7 日拔除氣管插管，患者無腹脹癥狀出現，同時每日排便1 次，血糖波動在5.2～11.6 mmol/L 之間，拔出氣管插管6 h 后評估患者吞咽正常，無嗆咳，經口進食米湯等流質，同時監測胃殘余量，入院第8 日拔除胃管，改為半流質飲食。

3.6 康復護理

患者入院后氣管插管期間為保證患者舒適，持續使用鎮靜藥物，Richmond 躁動-鎮靜評分（RASS）在0～2 分之間，無法自主活動。患者使用IABP、有創呼吸機以及漂浮導管監測期間，體位取仰臥位，在患者未清醒前予患者被動活動踝關節及弓背，被動活動肘關節及肩關節并保證功能位，每日3 次，每次≥10 min。入院第7 日，停鎮靜劑拔出氣管插管后，除觀察肺壓變化以外，關注患者主訴及咳喘情況，協助床上活動，減少主動活動量，降低心臟負擔，評估雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力2 級。予患者右側臥位，防止痰液堆積，及時清理呼吸道，每日進行喚醒試驗，培養自主呼吸。拔管后，由于患者病情反復，指導患者自主呼吸并配合無創呼吸機輔助通氣，同時鼓勵患者屏氣后咳嗽，自主咳痰。入院第10 日脫離無創呼吸機后，評估患者血流動力學穩定，訓練患者腹式呼吸，同時觀察患者是否有低氧血癥癥狀[9]，患者生命體征平穩，血氧飽和度≥95%，自主咳嗽恢復良好，能夠有效清理呼吸道。拔出IABP 導管后，除上述操作外，鼓勵患者增加每日床邊坐起，后逐漸過渡至輪椅下床活動，每日2 次，每次30 min，直至患者出院。患者四肢肌力恢復良好，可自主活動。

3.7 心理護理

“雙心護理”是以人為本的護理模式，要求護理人員在對患者身體疾病藥物治療的同時，重視心理因素在疾病發生發展過程中的作用，實施相應的護理措施，達到“身心共治”促進患者全面康復[10]。在經歷了搶救及氣管插管以及拔管后病情的反復，患者擔憂由于單側肺不利于病情恢復出現了焦慮、恐懼情緒，對此及時給予針對性的干預：①在基礎護理及生活護理過程中，主動與患者交流，引導患者表達心中的不安，及時做到安慰與鼓勵；②用通俗易懂的言語向患者介紹該病的知識，讓其了解疾病的治療措施，在拔除導管的同時，向患者介紹讓其感受到疾病的轉歸，促進患者康復，堅定戰勝疾病的信心；③向患者介紹單側肺后期恢復的注意事項，易于排痰的臥位等，讓其了解個體化的護理方案，積極配合治療過程。

4 小結

急性心肌梗死合并心源性休克有較高病死率，而單側肺無疑對心功能的恢復是一個不利因素，在患者出現急性左心衰竭癥狀時，護理人員對病情變化的預判，熟練的搶救操作技能，準確迅速的給藥，IABP、氣管插管等搶救措施的熟練配合，是該患者搶救成功的關鍵。病情緩解后，評估患者的生命體征以及對于血管活性藥物的依賴，避免由于操作不當而影響血流動力學穩定[3]。保證患者護理安全，做到評估準確，護理措施得當。心臟復蘇后，置入的IABP以及Swan-Ganz 導管等各種治療監測導管顯得尤為重要，按照操作標準嚴格執行無菌操作，防止導管相關血流感染的發生，定期評估導管必要性及時拔除導管。此外，早期進行心理護理，做好康復指導，有利于改善患者的預后。