68 例膽道閉鎖肝門-空腸吻合術術后并發膽管炎患兒的護理

陳穎 郭路

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

膽管炎是膽道閉鎖肝門-空腸吻合術（Kasai 術）后常見的嚴重并發癥，其特征為發熱（體溫＞38.5 ℃）、無膽汁便和血培養陽性，發生率在40%～93%[1]。一般在術后1 年內發病[2]。發病越早，膽管病變程度越重，每發作1 次，肝臟纖維化程度隨之加重[3]。研究[4]表明，復發性發作最終仍然約有50%患兒需要肝臟移植，嚴重影響了患兒的生存質量。Kasai 手術后膽管炎診斷標準[5]：①無其他部位感染的發熱（＞38.5 ℃）；②進行性黃疸加重；③大便顏色變淺；④感染指標升高。早期膽管炎發生在術后1 個月內，此時肝門部膽管切斷處吻合口尚未愈合，局部形成水腫、肉芽，吻合口瘢痕形成，使膽汁引流減少，甚至發生肝門部膽管梗阻。多數患兒死于持續性黃疸或反復的膽管炎。而發生晚期膽管炎時，肝門吻合口已生長良好，不易造成肝門部的膽管梗阻。但反復發作的晚期膽管炎可引起門靜脈高壓。我科于2021 年1 月至2022 年1 月收治68 例膽道閉鎖Kasai 術后并發膽管炎患兒，經積極治療及護理取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組68 例膽道閉鎖Kasai 術后并發膽管炎患兒，男31 例，女37 例，月齡2～8 個月。所有患兒均經術中膽道造影、肝活檢及術后病理檢查明確診斷為膽道閉鎖。手術術式采用經典膽腸吻合術和肝門空腸吻合術，手術在全國多地醫院完成。所有患兒均為首次Kasai 手術。術前膽道閉鎖分型：I 型8 例，II 型7 例，III 型53 例。早期膽管炎16 例，晚期膽管炎52例；偶發膽管炎48 例，頻發膽管炎20 例。入院后進行健康評估，所有患兒均有全身皮膚、黏膜黃染。46例患兒大便呈白陶土樣，42 例患兒有不同程度的發熱（38.0～40.0 ℃）。實驗室檢查均有不同程度的肝功能異常。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）（131.9±79.4）U/L、天門冬氨酸轉移酶（AST）（153.2±84.8）U/L、總膽汁酸（BA）（90.2±34.6）mol/L、直接膽紅素（CB）（87.7±49.3）μmol/L。經過治療后，本組患兒臨床癥狀（體溫平穩、大便顏色轉為黃色、黃疸消退或減輕等）以及實驗室檢查結果較前好轉。肝功能化驗ALT（80.1±52.5）U/L，AST（85.8±45.5）U/L，BA（36.5±14.8）mol/L，CB（29.9±20.9）μmol/L，好轉出院。隨訪追蹤結果中58 例患兒肝功能化驗結果均較出院前呈下降趨勢。10 例患兒再次出現膽管感染進行了住院治療，其中5例患兒由于膽管炎反復發作，出現皮膚、鞏膜黃染，且出現色淺大便和尿色加深，進行肝移植術。

2 護理

2.1 發熱的護理

發熱是膽管炎患兒的典型癥狀之一。膽管炎的患兒宜采用物理方法降溫，忌用藥物降溫，以免加重肝臟的負擔[6]。本組42 例發熱患兒遵醫囑給予溫水擦浴聯合冰袋冷敷物理降溫。用32～34 ℃的溫水對患兒的頸部、雙側上肢、腋下、背部、雙下肢等部位進行擦浴。擦拭力度均勻，以局部皮膚微紅為宜，擦浴時間控制在15 min 以內。禁止對患兒的后頸、胸前區、腹部和足底進行擦浴。同時密切觀察患兒反應，如有發抖、寒戰等情況發生，立即停止擦浴。擦浴后將冰袋用毛巾包裹后放置于患兒的額頭輔助降溫。注意觀察冰塊融化的程度，隨時更換冰袋。嚴密觀察患兒體溫變化，尿量及精神狀態。出現尿少、厭食、乏力、嗜睡等癥狀及時通知醫生給予處理。經物理降溫后，38 例患兒體溫≤38.0 ℃，精神反應可，尿量正常，尿色清。4 例患兒體溫仍≥38.5 ℃，精神反應弱，排尿次數較前減少，尿色呈濃茶樣。遵醫囑給予電解質注射液靜脈輸注治療后體溫≤38.0 ℃。

2.2 體位管理

本組68 例患兒入院后均遵醫囑實施了斜坡臥位的體位管理。將患兒床頭抬高角度≥35°呈斜坡狀，使其頭部、胸部抬高，腹部自然伸展，促進胃排空，減少嗆奶、嘔吐的發生。68 例患兒斜坡臥位持續保持至出院，保持患兒的胃部處于較低水平，利于喂養后患兒胃內空氣的排出。睡眠時保持患兒上身略高的左側斜坡臥位，防止食物返流[7]。68 例患兒住院期間均未發生嗆奶、嘔吐等現象。

2.3 靜脈血管通路的管理

建立和維護良好功能的血管通路對于膽管炎患兒非常重要，患兒血管細、壁薄，靜脈輸液容易發生外滲等并發癥。同時膽管炎患兒免疫力低，有導管存在時更容易發生導管相關性血流感染[8]。本組68 例患兒住院時間均大于2 周，抗生素使用周期在2～4周，頻次為q 8 h 或q 6 h。68 例患兒在入院24 h 之內均完成靜脈評估，根據患兒血管情況、預計治療周期，在滿足治療的前提下，選擇管徑最細、管腔數量最少、創傷性最小的血管通路裝置。65 例患兒置入24 G 靜脈留置針，2 例患兒靜脈留置針輸液治療3天后置入頸內中心靜脈置管（CVC），1 例患兒于入院當天置入經外周靜脈中心置管（PICC）。所有患兒均順利完成靜脈治療，未發生血管通路裝置并發癥。

2.4 皮膚護理

本組68 例患兒均存在不同程度的皮膚黃染，日常護理中保持患兒皮膚清潔、干燥，禁止使用堿性用品清潔皮膚。血清膽紅素升高，常會出現皮膚瘙癢不適，患兒哭鬧時易抓破皮膚[9]。本組5 例患兒伴有皮膚瘙癢，有抓撓皮膚的情況，遵醫囑給予爐甘石洗劑涂抹皮膚瘙癢部位1 天3 次，并剪短指甲。3 例患兒出現了抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）[10]。便后用溫水清潔局部皮膚后給予涂抹賽膚潤。所有患兒均未發生皮膚抓傷以及皮膚破損。

2.5 用藥護理

本組患兒住院后均進行血微生物培養及肛拭子培養。血培養及肛拭子培養結果37 例為陽性，其中5 例為多重耐藥大腸埃希菌，32 例為肺炎克雷伯菌。本組16 例患兒在初始治療時遵醫囑給予哌酮舒巴坦鈉治療，52 例患兒在初始治療時遵醫囑給予碳青霉烯類抗生素或與其他抗生素聯合應用。采用輸液泵分次間歇靜脈給藥。配制抗生素過程中嚴格執行無菌操作，液體現用現配。

2.6 耐藥菌感染的護理干預

Kasai 手術已成為目前膽道閉鎖患兒最有效的治療手段，且其手術治療水平和圍手術期護理等方面積累了豐富的臨床實踐經驗，但是在Kasai 術后早期滯留ICU 期間仍是感染多重耐藥菌的高發階段[11]，影響患兒的預后，甚至威脅患兒生命。本組患兒均于入院24 小時內留取血培養及肛試子檢測，37 例存在耐藥菌感染，以超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌（extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacterales,ESBL-PE）為主，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。有研究[12]報道，亞洲兒童ESBLPE 的血流感染率為7%，新生兒的病死率為36%。因此，防控ESBL-PE 感染的措施應高度重視。本組37 例耐藥菌感染患兒均給予單人間居住及接觸隔離。醫務人員執行操作護理時穿隔離衣、戴手套，涉及噴濺性操作時戴面屏或護目鏡。診療、護理用品專人專用。不能做到專人專用的，如心電圖機等用后及時用1 000 mg/L 有效氯擦拭消毒。嚴格執行標準預防可有效防控多重耐藥菌感染[13]。患兒病室門口放置免洗手消毒劑及洗手示意圖，提高家屬及醫務人員手衛生意識。患兒產生的生活垃圾按照醫療垃圾處理。37 例患兒連續2 次耐藥菌培養均為陰性后解除接觸隔離，感染得到了有效控制。

2.7 家庭參與式照護

患兒家長在膽道閉鎖Kasai 術后居家護理康復中扮演著重要的角色[14]。責任護士與患兒家長建立良好的溝通，給予健康宣教并及時評估相關知識掌握情況，強化家長對膽道閉鎖Kasai 術后并發膽管炎護理相關知識的掌握程度。提高其知信行水平。同時護理人員充分了解患兒的愛好，指導家長和患兒一起唱歌、講故事，播放患兒喜歡的動畫片等，降低患兒對于護理操作的恐懼感，減少哭鬧，提高依從性。減輕家長的心理壓力及焦慮。

2.8 互聯網+延續護理服務

本組患兒出院前家長加入科室膽管炎患兒微信群，由我科醫生和護士于出院后1 周、1 個月、3個月、6 個月進行視頻隨訪、電話隨訪，督導患兒家長的護理，囑其按時復診。不定期推送飲食、用藥、護理等相關健康知識，隨時為患兒家長答疑解惑，緩解其焦慮與不安的負面情緒。

3 小結

膽道閉鎖Kasai 術后并發膽管炎患兒嚴重影響了患兒及其家庭的生活質量，做好發熱的護理，避免引發熱性驚厥等，給予體位的管理，避免嗆咳以及返流等，注意靜脈血管的管理防止發生靜脈炎等并發癥，合理使用抗生素，做好耐藥菌管理，加強皮膚管理，以免破潰引發感染等，鼓勵家長參與到患兒的日常護理工作中，可以提高患兒配合治療及護理的依從性。