認知儲備對社區老年人跌倒風險的影響

張妤 王樂聰 葉明珠 吳佳偉 王孝倩 鄭國華

基金項目 國家自然科學基金項目，編號：82074510

摘要? 目的：探討社區老年人認知儲備與跌倒風險的關系。方法：采用橫斷面研究設計，于2020年7月—10月應用一般情況調查表、國際體力活動問卷（IPAQ）、簡版老年抑郁量表（GDS?15）、蒙特利爾認知評定量表（MoCA）、認知儲備指數調查問卷（CRIq）、中文版修訂跌倒效能量表（MFES）對上海市浦東新區、閔行區內4個社區669名老年人進行調查。結果：不同CRIq得分的老年人MFES得分比較差異有統計學意義（P<0.001），且CRIq得分越高，其MFES得分也越高。老年人CRIq得分是其MFES得分的獨立影響因素。結論：社區老年人高認知儲備水平與較高跌倒效能有關，可能是其跌倒風險的保護因素。

關鍵詞? 老年人；社區護理；跌倒風險；認知儲備；認知功能；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.023

跌倒是世界范圍內60歲以上老年人群傷害和死亡的重要原因，老年人跌倒具有并發癥多、預后差、病殘率高和死亡率高的特征，不但會影響其生命質量，而且顯著增加醫療衛生資源和社會公共資源的消耗，也是當前我國實現健康老齡化的主要威脅。據報道，超過1/3的社區老年人每年至少跌倒1次，其中10%的跌倒會導致嚴重傷害[1]。此外，跌倒還會加劇活動信心喪失、跌倒恐懼等消極心理，因此評估老年人跌倒風險并研究跌倒的相關因素具有重要意義[2]。老年人跌倒通常是多重內外環境因素共同導致的結果，主要包括跌倒史、認知功能下降、身體衰弱、慢性病、視力或聽力受損、抑郁等[3]，其中認知功能下降是跌倒的重要危險因素之一[4]。認知儲備被認為是一種由于個體后天經歷所形成的可對抗認知功能損傷病理改變的一種積極的功能儲備，它可積極地調動個體的腦儲備彌補腦病理損傷所導致的認知功能消耗，從而維持正常的認知水平[5]。提示認知儲備可能會對跌倒風險有一定的保護作用。本研究旨在探討認知儲備水平對老年人跌倒風險的影響，為老年人跌倒的預防或干預提供依據。

1? 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法，于2020年7月—10月，選取上海市浦東新區、閔行區內4個社區669名老年人為研究對象。其中男209人，女460人；年齡60～94（70.91±6.71）歲；文化程度：文盲132人，小學179人，初中及以上358人；婚姻狀況：已婚（或再婚）552人，喪偶、離異、未婚（無配偶）117人；體質指數（BMI）：體重過低22人，正常282人，超重264人，肥胖101人；近1年跌倒史：無跌倒589人，有跌倒80人；體力活動水平：低水平38人，中水平212人，高水平419人；抑郁情況：無抑郁620人，有抑郁49人；慢性病情況：無慢性病160人，有慢性病509人。納入標準：年齡≥60歲；在社區居住時間≥6個月；自愿參加，且配合完成所有調查。排除標準：嚴重的精神障礙；存在嚴重視力或聽力障礙；惡性腫瘤、嚴重感染以及嚴重的心、肝、腎等重要臟器衰退者，因身體障礙不能步行者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者根據研究目的自行設計而成，主要包括人口社會學資料、健康資料和跌倒相關信息，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI、近1年跌倒史、慢性病種類等。依據中國肥胖問題工作組標準[6]，將BMI分為4類：BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.2 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaires，IPAQ） 該問卷包含7個問題，涉及高強度體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面。個體每周從事某種強度體力活動水平=該體力活動對應的MET賦值×每周頻率×每天時間。總體力活動水平為3種強度體力活動水平的相加之和。IPAQ將≥3 000 MET?min/w為個體體力活動高水平，600～<3 000 MET?min/w為個體體力活動中水平，<600 MET?min/w為個體體力活動低水平，研究顯示其具有較好的信效度[7]。

1.2.3 簡版老年抑郁量表（short form Chinese Geriatric Depression Scale，GDS?15） 該量表每個條目計1分，總分為15分，通過詢問老年人近1周以來生活狀況的真實感受，并填寫“是”或“否”評價老年人的抑郁情況。得分越高，表示抑郁程度越嚴重，得分≥4分表示存在抑郁情況。該量表在判斷老年人是否存在抑郁方面具有較高的特異性和靈敏度[8]。

1.2.4 蒙特利爾認知評定量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 采用2006年由王煒等[9]翻譯的中文版MoCA對社區老年人認知功能異常進行快速篩查。該量表包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意力、語言、思維抽象、延遲記憶、定向力8個認知領域。如果受教育年限≤12年加1分，以矯正文化水平對評估結果的影響，最高分為30分。得分≥26分屬于正常，16～25分為輕度認知障礙，<16分為嚴重認知障礙。該量表內部一致性系數為0.846，重測信度為0.974。

1.2.5? 認知儲備指數調查問卷（Cognitive Reserve Index Questionnaire，CRIq）? 該量表用于評價老年人的認知儲備水平，包括教育、職業、休閑活動3個維度，共24個條目。最終的認知儲備得分為教育、職業和休閑活動3個維度的得分相加，分數越高說明認知儲備水平越高，具有很好的信效度[10]。

1.2.6 中文版修訂跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale，MFES） 采用郝燕萍等[11]漢化的修訂版MFES測量老年人的跌倒效能，并據此評估其跌倒風險。該量表共14個條目，包括5項室外活動和9項室內活動，每項計0～10分，總分140分，得分越高提示跌倒自我效能程度越高，跌倒風險越低。該量表的分半信度為0.955，Cronbach's α系數為0.977。

1.3? 調查方法? 本次調查之前先與浦東、閔行區的社區衛生服務中心取得聯系，向社區管理者闡述了本次活動的研究目的和意義，并征得其贊同與支持。在調研過程中，通過健康宣教的方式取得老年人的信任，并簽署知情同意書，然后一對一、面對面地進行匿名調查。本研究共發放問卷680份，剔除11份無效問卷，獲得有效問卷669份，有效回收率為98.4%。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，SPSS 25.0統計軟件進行分析。正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用t檢驗或方差分析；定性資料采用頻數和百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 社區老年人一般資料及其跌倒效能得分 社區老年人MFES得分為（112.21±18.87）分，一般資料及其MFES得分影響因素的單因素分析見表1。

2.2 不同認知儲備水平老年人跌倒效能得分比較 將老年人CRIq總分按照三分位法分為低、中、高3個等級進行跌倒風險的比較，結果顯示，不同水平認知儲備老年人的MFES得分比較差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 老年人跌倒風險影響因素的多因素分析 將影響老年人MFES得分的一般資料逐步引入線性回歸模型探討調整協變量前后認知儲備水平對老年人跌倒風險的影響，結果見表3。由模型1可知，在未做調整時，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.217分（P<0.001）；將影響MFES得分的不同協變量逐步引入線性方程后，發現CRIq總分對MFES得分仍然有顯著影響（P<0.001），且均顯示隨著CRIq總分的增加，MFES得分也增高。模型6顯示，在調整了其他混雜因素但未調認知功能時，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.197分（P<0.001）。模型7顯示，在調整了認知功能和其他混雜因素后，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.177分（P<0.001）。

3? 討論

老年人群是跌倒傷害的高危人群，一旦發生往往容易導致較為嚴重的不良后果。因此，老年人的跌倒重在預防，而預防的第一步是進行跌倒風險的評估和風險因素的識別。目前，評估跌倒風險的工具很多，但大部分從國外引進，由于文化背景、社會環境等因素與我國人群存在較大差異，導致各類測量工具評估結果出現較大差異；且大部分工具比較適合醫院環境下的

患病人群，可用于評估社區老年人群的工具則較少[12]。跌倒效能是個體在日常活動中不發生跌倒的自信能力，是反映老年人群跌倒信心程度的重要指標，可以從心理角度反向評估老年人的跌倒風險，在一定程度上克服了文化背景和社會環境等客觀因素的影響，為社區老年人群的跌倒風險管理提供了新的視角[13?14]。Gettens等[15]采用跌倒風險評估工具（FRAT）和MFES分別評估跌倒風險和跌倒效能，發現兩者得分呈負相關，FRAT得分越低，MFES得分越高。另有學者報道，跌倒效能與跌倒風險的相關性為0.71[16]。MFES主要通過測量老年人日常生活活動能力以定量評估其對不發生跌倒的自信程度，即對跌倒發生的害怕程度。研究顯示，跌倒效能低下的老年人對活動時不發生跌倒的信心不足，表現為更高的跌倒風險，對老年人群進行跌倒效能的測量可作為其跌倒風險評估的重要預測因子[17]。

影響老年人群跌倒發生風險的因素有很多，除了客觀環境因素外，增齡等人口學因素以及老年人自身健康或功能狀態等自身的內在因素有重要影響[18?19]。本研究結果顯示，女性、高齡、文化程度低、無配偶、有跌倒史、抑郁、患慢性病、低體力活動水平等狀態的老年人MFES得分明顯偏低，提示發生跌倒的風險增大，可能是老年人跌倒的危險因素，與既往研究結果[20?22]一致。認知儲備是由Stern[5]于2002年提出的不同于腦儲備的新概念，反映個體充分利用大腦不同網絡并使其功能最優化的能力；且認知儲備的高低主要與個體后天的生活工作經歷有關，個體的教育水平、智力、職業經歷及職業的復雜程度、生活方式和休閑活動等均可影響個體的認知儲備水平[23]。現有研究已證實，認知儲備可抵御老年人大腦病理損傷所帶來的認知功能損害[24]。研究發現，認知儲備可獨立于阿爾茨海默病相關病理性腦變化水平的機制（tau 蛋白和淀粉樣蛋白病理機制）而降低認知損害發生的風險[25]。因此，認知儲備不但是認知障礙相關疾病的保護因子，也是其他神經退行性疾病的重要保護因子[26]。老年人跌倒與其認知功能障礙高度相關，一方面，認知功能受損可引起個體的中樞控制能力減弱、動作協調差而使步行及姿勢控制能力不佳，從而增加跌倒風險[27]；另一方面，兩者可能存在共同的病理基礎，如有研究發現額葉?皮層下回路控制可能是兩者共同的神經通路[28]。本研究也顯示，老年人CRIq總分越高，其MFES得分也越高，提示老年人跌倒風險與認知功能存在關聯。有研究發現，認知儲備可通過提高個體的大腦儲備能力和大腦維持能力，對各階段的認知表現產生有益的影響[26]。本研究模型7在調整認知功能得分及其他有意義的混雜因素后顯示，CRIq總分與MFES得分仍然顯著相關；而模型6在調整除認知功能外的其他混因素后，結果顯示CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.197分（P<0.001），比校正認知功能后有所提高，提示認知功能對跌倒風險的保護作用。提示認知儲備是獨立于認知功能的老年人跌倒風險的保護因子。有研究發現，高認知儲備個體的神經突觸數量、神經網絡密度和神經網絡的工作效率均明顯高于一般個體，說明高認知儲備可有效調節個體中樞神經各方面的功能，包括運動腦區的功能，增強動作協調性和平衡能力，有利于降低跌倒發生的風險[29?31]。由于認知儲備的閾值并非由定量的腦生理測量結果決定，而與個人的經歷有關，主要包括個人的終身經驗，如教育水平、社會經濟地位、休閑活動和智商等。因此，可以鼓勵老年人多參與讀書、看報、聽廣播等積極的益智活動，以防止認知和智力的衰退；還可以主動參與團體活動和體育活動，如下象棋、游泳、跳舞、打乒乓球等提高認知儲備，從而降低發生跌倒的風險。

本研究雖然已經調整了基本人口學信息、跌倒史、認知功能等主要協變量的影響，但仍無法排除其他未測量的混雜因素的影響，因為是橫斷面研究，也無法得到因果關聯的推斷；其次，采用中文版MFES作為評估跌倒風險的工具，只能從跌倒自信心的角度評估跌倒風險，不能全面反映老年人跌倒的風險程度，如無法評估病理、生理、生物力學、平衡協調、營養、睡眠、生活環境等因素作用下的跌倒風險。因此，將來的研究可采用縱向觀察的研究設計，系統觀察不同認知儲備水平的老年人群跌倒風險，探討其因果關聯。

4? 小結

本研究發現，認知儲備可以提高老年人群的跌倒效能，對老年人的跌倒風險有一定的保護作用。由于認知儲備主要與個體的生活與工作經歷有關，因此，可促進社區老年人參與各類積極的日常或社會活動，提高認知儲備，以預防跌倒的發生。

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（收稿日期：2022-08-05；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）