基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑的制訂

馬昕玥 李愛萍

基金項目 內蒙古自治區高等學校科研項目，編號：NJZY23128；內蒙古醫科大學“科技百萬工程”項目，編號：YKD2020KJBW（LH）010

Abstract? Objective：To construct the health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model，and to provide reference for clinical nurses to implement systematic and comprehensive health education for patients with enterostomy.Methods：On the basis of literature review and group discussion，an expert correspondence questionnaire was formed.The Delphi method was adopted to conduct correspondence consultation among 20 experts，and the health education pathway for enterostomy patients was finally formed by combining the index screening criteria and the experts' suggestions.Results：Two rounds of expert letter consultation were conducted.The positive coefficient of experts were 95.2% and 100.0%，the coefficient of expert authority were 0.885 and 0.890，and the Kendall coordination coefficient of expert opinions were 0.155 and 0.162，respectively.The final constructed health education pathway for enterostomy patients included 10 primary indexes and 60 secondary indexes.Conclusions：The constructed health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model was scientific and feasible，and which can guide clinical nurses to carry out health education for enterostomy patients.

Keywords? enterostomy； health education； pathway； Delphi method

摘要? 目的：構建基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑，為臨床護理人員對腸造口病人實施系統、全面的健康教育提供參考。方法：在文獻回顧、小組討論基礎上形成專家函詢問卷，采用德爾菲法對20名專家進行函詢，結合指標篩選標準和各專家的建議，最終形成腸造口病人健康教育路徑。結果：共進行了2輪專家函詢，專家積極系數分別為95.2%和100.0%，專家權威系數分別為0.885和0.890，專家意見的Kendall協調系數分別為0.155和0.162。最終構建的腸造口病人健康教育路徑包括10個一級指標和60個二級指標。結論：基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有科學性及可行性，可以指導臨床護士對腸造口病人實施健康教育。

關鍵詞? 腸造口；健康教育；路徑；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.002

大腸癌是結腸癌及直腸癌的總稱，是常見的消化道惡性腫瘤之一。2015年中國惡性腫瘤報告中指出，結直腸癌的發生率在全部新發病例中居第3位[1]。腸造口術是腹部外科常見手術之一，盡管造口術能夠很大程度上挽救病人生命，提高生存概率，但術后排便方式及身體外形的改變常使病人飽受身體和心理上的雙重打擊。此外，術后造口護理的專業性及特殊性使病人及家屬護理難度增大，健康需求難以滿足。有文獻報道指出，健康認知能力較差與不佳健康狀況有關，而健康教育是提高病人健康認知能力的重要手段[2]。目前，我國護理人員根據臨床護理工作的需要進行健康教育，缺少規范化的健康教育流程，容易忽視病人本身需求[3]，方法多以講解為主，較少評價和反饋病人的信息接受及理解程度[4]，大多數知識為常規性健康宣教知識，沒有根據病人個體情況及需要輸出相應的宣教內容。2012年加拿大安大略護士學會制定了《促進以病人為中心的學習》指南[5]，并提出促進以病人（學習者）為中心的學習模式，其核心為LEARNS模式，即聆聽（listen）、建立（establish）、應用（adopt）、提高（reinforce）、反饋教學（name）、強化（strengthen），所表達的含義為促進以病人為中心的學習是基于四大要素（確保以病人為中心的護理、提高健康認知能力、構建知識和技能、鼓勵自我管理），護患被置于一個無責備、無羞愧的安全環境中。在聆聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關系，采用有計劃、針對性的方法提高病人健康認知能力，再通過反饋教學評價病人掌握程度，是一個雙向循環、持續不間斷的過程，通過這種有意識的干預方式促進以病人為中心的學習，最終實現病人自我管理能力提升、積極改善術后生活質量。本研究通過文獻回顧、小組討論及專家函詢等方法，圍繞LEARNS模式，將其6個步驟貫穿于造口護理的不同階段，制定出較為規范、科學的腸造口病人健康教育路徑，全面評估病人不同階段的健康需求，幫助病人早日適應造口的存在，回歸正常生活與工作。

1? 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，其中護理碩士研究生導師1人，胃腸外科護士長1人，國際造口治療師5人，碩士研究生1人；職稱：主任護師1人，副主任護師2人，主管護師4人，護師1人；平均工作年限18年。小組成員主要任務包括制定健康教育路徑的框架和條目，確定函詢專家，編制專家函詢問卷，發放并回收問卷，整理并分析專家意見或建議。

1.2 初步擬定健康教育路徑 在文獻回顧、小組討論、學習并充分理解LEARNS模式理論內涵基礎上，初步形成健康教育路徑初稿。計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、OVID數據庫中的臨床實踐指南及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方數據庫、維普期刊資源整合服務平臺，檢索時限為數據庫建庫至 2021年11月10日。中文關鍵詞包括：“護理路徑”“健康教育路徑”“腸造口”“造口”“健康教育”，英文關鍵詞包括：“care pathway” “health education pathway”“enterostomy”“stoma”“health education”。檢索數據庫共獲得154篇文獻，剔除重復文獻，排除不符合要求文獻，再次進行閱讀全文并復篩，最終納入10篇文獻。對納入文獻進行信息提取，并參考相關文獻[6?7]，包括教育時間、教育內容、評價指標及干預結果。經過專家小組討論最終確定健康教育路徑的時間點為入院當天、術前1 d、術后1～3 d、術后4～6 d、術后7～9 d、出院前、出院后2周、出院后1個月、出院后2個月及出院后3個月；內容涉及腸造口病人常規健康教育內容并強調腸造口護理專科知識，包括造口的清潔及灌洗、造口并發癥及周圍并發癥的識別及處理、沐浴和游泳、工作和社交以及心理護理等內容，形成腸造口病人LEARNS模式健康教育路徑表初稿并準備進行專家函詢。

1.3 專家咨詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷 根據初步擬定的健康教育路徑初稿編制專家函詢問卷，內容包括：①致專家信，簡述課題的研究背景、研究目的、研究意義、問卷回收時間、研究者聯系方式及致謝；②專家一般資料，包括專家基本信息、專家對研究內容的熟悉程度和判斷依據；③問卷正文部分，說明填寫要求，請專家為每個條目賦值，對本研究提出意見或建議，采用Likert 5級評分法，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為很不重要，每個條目均設有“增加”“刪除”“修改為”意見欄，并備注原因，供專家填寫修改意見。

1.3.2 選擇咨詢專家 專家遴選是保證函詢質量的關鍵[8]。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事造口專科護理工作≥5年；④工作單位為三級甲等醫院。選取來自北京、浙江、重慶、江西、內蒙古等地20名專家。

1.3.3 問卷發放 通過電子郵件方式進行問卷發放，并請專家在2周內回復。每輪問卷中各類條目的篩選均需結合專家意見，指標需滿足重要性均分≥3.5分、變異系數≤0.25、滿分比>0.20的原則[9]，通過查證資料、小組討論后對相應條目進行刪改、完善。

1.4? 統計學方法? 采用Excel 2007和SPSS 26.0統計軟件進行數據錄入和分析，采用頻數和構成比進行統計描述，采用問卷回收率、重要性賦值均數、滿分率、專家權威系數、變異系數及協調系數進行問卷的可靠性和一致性檢驗。

2? 結果

2.1 專家基本情況 本研究共20名專家完成2輪專家函詢。年齡25～29歲2人，30～39歲9人，40～49歲6人，≥50歲3人；學歷：本科18人，碩士2人；從事造口護理年限：5～9年12人，10～19年5人，≥20年3人；職稱：中級15人，副高級3人，正高級2人；臨床護理人員13人，護士長6人，護理部主任1人。

2.2 專家積極程度 以問卷的回收率計算專家的積極系數，回收率越高，說明專家的積極程度越高[10]。第1輪發放問卷21份，回收20份，第2輪發放問卷20份，回收20份，回收率分別為95.2%和100.0%，說明專家對研究課題參與的積極性較高。

2.3 專家的權威程度 以專家對課題研究內容熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的均值計算專家的權威系數（Cr）[11]，一般認為，Cr≥0.70為可接受[12]。本研究2輪專家咨詢的Cs分別為0.795，0.795，Ca分別為0.975，0.985，Cr分別為0.885，0.890，說明本研究中專家權威程度較高。

2.4 專家意見集中程度及協調程度 專家意見的集中程度主要用重要性賦值均數和標準差表示，均數越大，標準差越小，表明指標越重要，專家意見越集中[13]。專家意見協調程度由肯德爾協調系數（Kendall's W）和變異系數表示。2輪專家函詢結果的重要性評分、變異系數均符合指標的篩選標準，見表1。

2.5 專家函詢結果 第1輪專家函詢采納并進行修改的有效建議：增加“將病人反饋內容由責任護士記錄在病人個人LEARNS模式健康教育路徑表中”；增加“介紹術后回歸正常生活的預期狀態與時間，通過同伴支持增強病人對手術成功的信心和康復的勇氣”；增加“向病人及家屬提供造口模型，鼓勵病人或家屬在模型上進行演示”“推薦常規清洗造口袋”改為“必要時”；增加“造口袋清洗時間具體說明：根據滲漏情況及時更換”；增加“由專業造口護理人員統一集中時間進行答疑”。健康教育小組再次討論后增添、修改內容：增加“造口底盤周圍泛白或卷邊時宜盡快更換”；增加“首次使用Bodycheck身體造口評估工具對病人造口進行評估”。第2輪專家函詢無刪除、修改條目，僅對部分條目中內容和措辭進行調整。見表2。

3? 討論

3.1 基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有可靠性 本研究以2019年中華護理學會發布的《成人腸造口標準》[14]為依據，在文獻回顧、健康教育小組討論、學習并充分理解《促進以病人為中心》指南中LEARNS模式理論框架及深刻內涵基礎上，初步形成腸造口病人健康教育路徑，并通過2輪專家函詢最終確定路徑條目。德爾菲法作為一種科學的研究方法，專家遴選是關鍵[15]。本研究中20名專家來自北京、浙江、重慶、江西、內蒙古等地，其中75%專家臨床護理工作10年及以上，具有地區代表性及專業代表性，保證了函詢結果的可靠性。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率均為分別為95.2%和100.0%，說明專家的積極性及參與度較高；2輪專家函詢的權威系數≥0.70，說明專家的權威水平較高，代表性較好[16]；2輪專家函詢的Kendall協調系數為0.155，0.162，說明專家意見協調性較好，對指標內容的認可度較高。因此，本研究專家函詢結果具有一定的可靠性。

3.2 基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有科學性 本研究最終形成的腸造口病人圍術期健康教育路徑以《成人腸造口標準》為依據，以《促進以病人為中心的學習》指南為循證基礎，結合臨床實際情況，充分考慮腸造口病人不同時段健康需求及護理要點、難點，制定出包含10個時間點的一級指標及以LEARNS模式為框架的60個條目為二級指標，在具體內容設置中充分考慮不同階段病人所需的觀察及護理要點。

3.2.1 入院教育 入院當天教育是病人初入院時的健康教育，主要內容涉及了解病人的一般資料情況，介紹醫護人員尤其是后期負責宣教的護理人員，做好科室相關制度及入院檢查指導，同時由于疾病帶給病人生理及心理上的折磨，要特別關注病人心理狀態，給予病人針對性的心理疏導，并將心理護理貫穿宣教內容的始終。

3.2.2 術前教育 術前教育在病人整個疾病治療與恢復中起到了重要作用[17]。術前常規做好呼吸道、皮膚及腸道準備，為手術順利進行打好基礎；另外，重點了解病人對疾病及手術的認知及看法，幫助病人及家屬正確認識造口的存在并說明造口工作原理，使病人術后更加易于接受并逐漸適應造口存在，保持良好心態。

3.2.3 術后教育 術后教育直接影響病人術后恢復效果[18]。術后每日都要對病人病情、造口及心理狀態進行評估，做好術后心理護理，然后分階段向病人及家屬宣教造口護理內容，如術后2～3 d開放造口袋，邀請病人及家屬共同觀看，向病人介紹換袋流程及造口產品、附件；術后4～6 d指導并協助病人、家屬完成造口袋的佩戴及更換，強調早期術后并發癥的識別及預防、處理；術后7～9 d指導病人或家屬獨立完成換袋過程，強化造口袋更換時間教育；出院前對病人及家屬造口袋更換能力進行評估，講解并指導出院后飲食、活動、衣著、沐浴、性生活等方面內容，確保病人出院后日常生活可自理。

3.2.4 出院后教育 在病人出院后2周、1個月、2個月、3個月繼續進行為期3個月的追蹤指導，充分體現延續護理在出院后病人健康教育中的重要性。由于造口護理的復雜性及特殊性，術后晚期并發癥的預防及護理也尤為重要。因此，了解病人術后3個月內健康需求并給予指導對病人提升自我管理行為及生活質量等方面具有重要意義。

3.3 健康教育路徑建立的重要性及意義 目前，國內外雖然均有將臨床路徑應用到結直腸癌圍術期的報道，但專門針對腸造口病人的健康教育路徑較少，并且由于文化差異，國外腸造口病人的健康教育流程并不一定適合我國病人。國內對于LEARNS模式研究較少，但應用效果較好。研究顯示，LEARNS模式能有效改善冠心病經皮冠狀動脈介入治療病人的自我管理行為，提高冠心病危險因素控制效果，減少主要不良心血管事件的發生[19]；另有研究表明，LEARNS健康教育模式可提升骨質疏松病人的知識水平和自我效能，改善骨密度水平[20]。因此，構建以LEARNS模式為框架的健康教育模式可為護理人員提供具體的實施辦法，不僅能夠規范護理人員實施健康教育流程，同時考慮病人需求，提高病人的就醫感受及滿意度。

4? 小結

本研究在文獻回顧、健康教育小組討論基礎上，通過專家函詢，構建了包含10個一級指標、60個二級指標的腸造口病人圍術期健康教育路徑，為臨床護理人員實施以病人為中心學習模式的健康教育提供科學而具有循證基礎的工具。但由于德爾菲法本身是一種專家主觀判斷和評價的方法，具有一定的局限性，因此，下一步將進行臨床試驗研究，驗證其可行性，使其具有更好的可操作性和應用價值。

參考文獻：

[1]? 鄭榮壽，孫可欣，張思維，等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志，2019，41（1）：19-28.

ZHENG R S，SUN K X，ZHANG S W，et al.Report of cancer epidemiology in China，2015[J].Chinese Journal of Oncology，2019，41（1）：19-28.

[2]? 晏利姣，周芬，郭紅，等.加拿大安大略護士學會2012年《促進以患者為中心的學習》指南解讀[J].中華現代護理雜志，2018，24（19）：2235-2240.

YAN L J，ZHOU F，GUO H，et al.Interpretation of the best practice guideline by Registered Nurse's Association of Ontario--Facilitating client centred learning（2012）[J].Chinese Journal of Modern Nursing，2018，24（19）：2235-2240.

[3]? 段榮華，徐曉燕，郁紅，等.個體化全程健康教育模式在糖尿病患者護理中的作用[J].解放軍護理雜志，2018，35（13）：33-36.

DUAN R H，XU X Y，YU H，et al.Application of individualized whole-course health education model in nursing care of diabetes[J].Nursing Journal of Chinese PLA，2018，35（13）：33-36.

[4]? 葉海春，李麗，高先連.回授法在護理健康教育中的研究進展[J].中華護理教育，2019，16（7）：547-550.

YE H C，LI L，GAO X L.A review of teach-back method in nursing health education[J].Chinese Journal of Nursing Education，2019，16（7）：547-550.

[5]? Registered Nurses' Association of Ontario.Facilitating client centred learning[M].Toronto：Registered Nurses' Association of Ontario，2012：1.

[6]? 安丹，王春菊.健康教育路徑干預對腸造口術患者自我護理能力和健康行為的影響[J].華西醫學，2015，30（4）：736-739.

AN D，WANG C J.Effects of health education pathway intervention on self-care agency and health lifestyle promotion in colostomy patients[J].West China Medical Journal，2015，30（4）：736-739.

[7]? 劉麗，關萍.健康教育路徑結合多媒體課件在腸造口患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20（16）：118-119.

LIU L，GUAN P.Application of health education path combined with multimedia courseware in enterostomy patients[J].Journal of Qilu Nursing，2014，20（16）：118-119.

[8]? 李月儀，陳偉菊.德爾菲法在護理管理學中的應用現狀[J].護理研究，2018，32（21）：3339-3341.

LI Y Y，CHEN W J.Application status quo of Delphi method in nursing management[J].Chinese Nursing Research，2018，32（21）：3339-3341.

[9]? SCOTT E S，MURPHY L S，WARSHAWSKY N E.Nursing administration research priorities：findings from a Delphi study[J].The Journal of Nursing Administration，2016，46（5）：238-244.

[10]? 劉翔宇，諶永毅，周鈺娟，等.住院患者護理服務滿意度評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2015，50（1）：18-21.

LIU X Y，CHEN Y Y，ZHOU Y J，et al.Development of the inpatient satisfaction indicator system for nursing care[J].Chinese Journal of Nursing，2015，50（1）：18-21.

[11]? 趙月嬌，黃麗，張劍峰，等.助產質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2017，52（5）：592-598.

ZHAO Y J，HUANG L，ZHANG J F，et al.Preliminary establishment of indicator system for midwifery quality evaluation guided by evidence-based theory of midwifery quality[J].Chinese Journal of Nursing，2017，52（5）：592-598.

[12]? 馮翔，田俊，王斌全，等.護士主導的喉癌術后患者隨訪清單的制訂[J].中華護理雜志，2018，53（8）：956-961.

FENG X，TIAN J，WANG B Q，et al.Development of follow-up checklist for postoperative patients with laryngeal cancer[J].Chinese Journal of Nursing，2018，53（8）：956-961.

[13]? 張穎，季聰華，李秋爽，等.中醫臨床實踐指南制修訂中德爾菲法的統計分析方法[J].中華中醫藥雜志，2018，33（1）：249-251.

ZHANG Y，JI C H，LI Q S，et al.Statistical analysis method of Delphi technique used in clinical practice guideline of traditional Chinese medicine[J].China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy，2018，33（1）：249-251.

[14]? 孟曉紅，徐洪蓮.中華護理學會成人腸造口護理團體標準要點解讀及思考[J].上海護理，2021，21（6）：1-4.

MENG X H，XU H L.Interpretation and thinking on nursing care for adult stoma patients issued by Chinese Nursing Association[J].Shanghai Nursing，2021，21（6）：1-4.

[15]? POWELL C.The Delphi technique：myths and realities[J].Journal of Advanced Nursing，2003，41（4）：376-382.

[16]? 馮翔.護士主導的喉癌術后患者隨訪清單的制訂及應用效果[D].太原：山西醫科大學，2019.

FENG X.The design and evaluation of a nurse-led follow-up checklist of patients with laryngeal cancer after surgery[D].Taiyuan：Shanxi Medical University，2019.

[17]? 翁慧，吳德全，翟玲玲，等.基于德爾菲法構建食管癌圍術期健康教育路徑[J].中國健康教育，2020，36（1）：61-65.

WENG H，WU D Q，ZHAI L L，et al.Development of perioperative health education pathway for patients with esophageal cancer based on Delphi method[J].Chinese Journal of Health Education，2020，36（1）：61-65.

[18]? 司龍妹，劉飛，張佩英，等.造口患者圍術期健康教育的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2021，56（3）：452-457.

SI L M，LIU F，ZHANG P Y，et al.Evidence summary of perioperative health education for patients undergoing ostomy surgery[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56（3）：452-457.

[19]? 傅培榮，張麗，張智容，等.行PCI術患者應用LEARNS模式的效果觀察[J].護理學報，2019，26（24）：57-62.

FU P R，ZHANG L，ZHANG Z R，et al.Observation on the effect of learning mode in patients undergoing PCI[J].Journal of Nursing（China），2019，26（24）：57-62.

[20]? 林巧旋，尤映彬，孫育欣，等.LEARNS健康教育模式在骨質疏松癥患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（6）：66-69.

LIN Q X，YOU Y B，SUN Y X，et al.Application of LEARNS health education model in patients with osteoporosis[J].Journal of Qilu Nursing，2020，26（6）：66-69.

（收稿日期：2022-08-13；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）