骨科老年病人亞譫妄綜合征研究進展

龍隆 郭琳 黃月松 黃梅艷 趙玉晴

基金項目 廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題，編號：Z20211071

Abstract? This paper reviewed the epidemiology，influencing factors，assessment methods，prevention and management of subdelirium syndrome in orthopedic elderly patients at home and abroad.In order to provide the basis for carrying out relevant research in China，improving the overall prevention and management level of subdelirium syndrome in orthopaedic elderly patients，and exploring the medical care and management scheme suitable for orthopaedic elderly patients with subdelirium syndrome in China.

Keywords? elderly patients； orthopedics； delirium； subsyndromal delirium； influencing factors； review

摘要? 對國內外骨科老年病人亞譫妄綜合征的流行病學現狀、影響因素、評估方法、預防管理等方面進行綜述，以期為國內開展相關研究、提升骨科老年病人亞譫妄綜合征的整體預防與管理水平、探索適合我國骨科老年病人亞譫妄綜合征護理管理方案提供依據。

關鍵詞? 老年病人；骨科；譫妄；亞譫妄綜合征；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.009

亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD）是指病人只表現出譫妄癥狀群中的一個或幾個癥狀而無法滿足譫妄的診斷標準，通常介于譫妄和非譫妄之間的中間狀態[1?2]。SSD在老年住院病人中較為常見，其發生率為12.6%～60.9%[3]。研究發現，SSD雖沒完全進展為譫妄，但不良結局與譫妄相似，會在短期內使病人認知程度明顯下降，導致認知功能受損，進而造成治愈延遲、生活自理能力下降、醫療成本增加等嚴重后果[4]。近年來，SSD導致的不良結局日益受到醫務人員重視，諸多學者建議應及時對SSD進行干預，防止SSD進展，促進病人身心恢復，以降低譫妄發生率，改善病人預后[5]。骨科老年病人由于疾病影響及復雜治療手段，存在諸多譫妄潛在因素，是SSD和譫妄的高發人群。據國外研究報道，老年骨折病人SSD發生率約為37%，而選擇性關節置換術病人SSD發生率高達68%[6?7]。近年來，國外學者已關注到骨科老年病人SSD的發生率及危險因素并進行了相關研究，但國內尚處于SSD研究初期，研究對象主要聚焦于ICU病人，僅有少量骨科老年病人SSD發病率及影響因素的報道，暫未檢索到有關骨科老年病人SSD評估、干預的相關研究。本研究從骨科老年病人SSD流行病學現狀、影響因素、評估和預防管理等方面進行綜述，以期為國內預防SSD發生、管理骨科老年SSD病人提供參考依據，推動SSD護理措施的實施，促進臨床護理質量持續改進。

1? 概述

1.1 SSD的界定 SSD早期的模糊概念來源于1517年Cuainerio醫生提出的“個體出現的一種可以被識別的譫妄前驅期癥狀”。1996年，Levkoff等[8]首次以術語“subsyndromal deliriun”對SSD進行命名，即SSD是譫妄的前期表現，其至少存在一個譫妄的臨床癥狀，如焦慮、注意力分散、行為無章等。之后，Levkoff還結合多項研究成果對SSD的診斷標準進行了界定。2015年，Li等[9]對SSD進行定義，即病人有意識或注意力的波動，但在譫妄的診斷標準中只表現出一種或部分譫妄的臨床癥狀或狀況。國內學者將其翻譯為亞譫妄綜合征[2，10]。2022年，在世界衛生組織發布的國際疾病分類（ICD?11）中，將SSD編碼在第21章“未分類的癥狀、體征或臨床發現”列于“意識模糊”分類下，術語名稱為subsyndromal delirium，與譫妄編碼不在同一分類[11]。而在美國精神障礙診斷統計手冊第五版（DSM?V）中，SSD則列于神經認知障礙分類下，術語名稱為“attenuated delirium syndrome”，即減弱的譫妄綜合征。說明隨著人們對SSD影響因素、危害等研究的不斷深入，SSD已引起世界衛生組織和美國心理學會等國際權威診斷系統的關注和重視，但仍沒有足夠的研究證據對SSD做出明確定義或分類。

1.2 SSD的診斷標準 由于國際上對SSD的定義、分類缺乏統一標準，因此關于SSD的診斷標準也尚未統一，相關研究中SSD納入標準不同[12]。Li等[9，13]認為其診斷標準為：譫妄的4個核心癥狀，即思維混亂、注意力無法集中、意識狀態的急性改變和病程反復波動、意識清晰度的變化，病人至少出現1個核心癥狀。Meagher等[4]將SSD診斷標準定為：達不到譫妄診斷標準，但表現出譫妄癥候群中至少2條臨床癥狀。一般情況下，將病人出現1個譫妄核心癥狀稱為偶發性亞譫妄，出現2個及以上譫妄核心癥狀稱為持續性亞譫妄。Cole等[14]研究顯示，發生持續性亞譫妄的病人病程比偶發性亞譫妄病人更加遷延，住院時間更長。在未來的研究中，如何規范SSD的診斷標準是值得探索的方向。

2? 骨科老年病人SSD流行病學現狀

骨科老年病人SSD的流行病學資料主要來自國外研究，且多集中于關節置換及髖部骨折術后人群，國內較少檢索到針對骨科老年手術人群SSD發生率的研究報道。研究顯示，不同骨科疾病之間SSD發病率存在一定差異[1]。Zuliani等[15]研究報道，髖部骨折病人SSD發生率約為20%，而因骨折等急性疾病住院的老年病人SSD發生率約為37%。Denny等[16]在一項針對49例骨科老年病人的研究中發現，關節置換術后3 d內SSD發生率為69%，而在出現SSD的病人中41%的病人在術后第1天或第2天出現癥狀，47%的病人在術后第3天出現癥狀，其中41%的病人具有SSD的1種核心癥狀，29%的病人具有SSD的2種核心癥狀。國內一項研究顯示，老年腰椎術后病人SSD發生率為66.13%[17]。由此可見，SSD在骨科老年病人中極為常見，但臨床對SSD管理不足，特別是普通病區較少開展SSD的評估、預防與管理。臨床管理者應及時開展SSD相關知識的培訓與實踐，以盡快提高骨科醫護人員SSD的評估、識別與監測能力，并逐步開展及規范SSD的監測與管理。

3? 骨科老年病人亞譫妄綜合征的影響因素

研究表明，骨科老年病人SSD危險因素與譫妄相似，主要包括個體因素、心理因素、治療因素、藥物因素、環境因素等方面[10，18]。

3.1 個體因素 當前較公認的SSD個體影響因素包括高齡、癡呆、合并癥多、感染、骨折等。國外一項針對關節置換手術病人的前瞻性研究表明，年齡增加、認知障礙、合并癥多、6個月內跌倒史及術前禁食時間長會增加骨科老年病人SSD風險，高齡是80歲以上髖部骨折手術病人SSD的危險因素[16]。張敏等[17]研究發現，術前營養狀況與老年病人腰椎術后出現SSD癥狀相關，但考慮到文獻納入影響因素分析不足，有待進一步的研究結果支持。Denny等[16]研究指出，除年齡增加、認知障礙外，當前吸煙和較高水平的疼痛與關節置換手術病人SSD的發生顯著相關（P<0.01）。骨科老年病人SSD個體影響因素研究結果的一致性和可比性差異較大，可能與目前SSD尚未有統一的診斷標準、對SSD的研究不完善、納入的影響因素差異性較大有關。

3.2 心理因素 骨科老年病人由于自身疾病影響及軀體機能下降，需家屬長期照護，加上經濟負擔、擔心手術意外及遠期預后等，易存在自責、焦慮、抑郁等心理問題[19?20]，常出現情緒不穩或低落、注意力減退、倦怠感等SSD的表現[21] 。另外，頻繁被打擾、不能入睡、口渴、術后疼痛、排便形態紊亂等也會給病人造成較大心理壓力和不適體驗[18]，易導致煩躁、易怒、疲乏、緊張等情緒，極易發展成SSD。因此，醫務人員應注重人文關懷，加強病人及家屬的心理疏導，主動關心病人，鼓勵病人說出自己的擔憂和不適并給予積極回應，增強其戰勝疾病的信心。

3.3 治療因素 研究發現，手術時間過長、全身麻醉是骨科老年病人術后SSD及譫妄的危險因素，可能與全身麻醉藥物直接作用于中樞神經系統，影響腦內神經遞質的合成、攝取、分泌，從而導致乙酰膽堿等神經遞質間平衡紊亂有關[22]。手術時間延長，手術創傷應激時間及術中出血量均會增加，而失血量過多，腦細胞缺氧加重，中樞神經系統的去甲腎上腺素?乙酰膽堿平衡更易失調，會導致大腦異常興奮，易誘發SSD或譫妄。另外，術后大量輸液輸血、監護儀器使用、牽引及制動等治療措施等均可嚴重干擾病人睡眠[23]，導致睡眠形態紊亂，交感神經興奮，心率加快、血壓升高，病人可產生巨大壓力和焦慮情緒，極易誘發SSD。提示醫務人員應針對病人具體情況，制定個性化的手術及快速康復方案，縮短手術時間，減少術中出血及麻醉藥物使用，術后認真落實各項評估，集中進行各項操作，加強睡眠管理及早期活動指導，以減少SSD的發生。

3.4 藥物因素 Sanson等[24]研究表明，阿片類藥物、苯二氮?類藥物劑量與SSD發生密切相關，病人術后鎮痛藥物使用越多，發生SSD危險性更高。疼痛是骨科病人最常見的癥狀，中重度或暴發性疼痛常會導致病人情緒焦慮、躁動不安，如無法與SSD或譫妄進行準確鑒別，將SSD誤認為疼痛導致癥狀而增加止痛藥物劑量，則可增加SSD或譫妄的嚴重程度[25]?？咕耦愃幬锏氖褂脮黾覵SD發生風險[26]，低劑量的氟哌啶醇不僅不能預防譫妄，還可能會增加SSD的發生風險[12?13]。因此，臨床工作者應增加專業知識儲備，重視病人疼痛管理，準確評估病人疼痛程度，規范鎮靜鎮痛及抗精神類藥物的使用，關注用藥后的不良反應，以減少SSD誘因，降低SSD的發生率。

3.5 環境因素 骨科病房雖屬于開放式環境，但對于住院病人來說，仍是陌生及不舒適的，這會在一定程度上增加骨科老年病人的心理痛苦[27]，產生孤獨、畏懼、憂傷等負性情緒。此外，光源刺激、病人目睹他人被搶救及接受診治、病區內的各種噪聲污染（如設備報警聲、醫務人員談話聲、儀器運轉聲音等）易引起病人睡眠?覺醒周期紊亂，可能會出現煩躁、注意力分散、社交孤立感等SSD臨床表現。提醒醫務人員應關注病人感受，優化治療護理流程，保持環境安靜，減少噪聲，增加與病人的溝通交流，以降低SSD的發生率。

4? 骨科老年病人SSD的評估方法

目前，尚無統一、公認的SSD風險評估工具?；谀壳暗难芯孔C據，SSD被認為與譫妄同屬于一個疾病譜，譫妄的評估工具同樣被廣泛用于SSD評估[28]，兩者的區別僅在于診斷標準不同[2]。由于SSD無統一的診斷標準，各評估工具對SSD的評價標準不一，導致SSD的評估結果及發生率存在較大差異。臨床常用的譫妄評估量表有意識模糊評估法（CAM）、ICU意識模糊評分法（CAM?ICU）、ICU譫妄篩查量表（ICDSC）、譫妄評分量表98修訂版（DRS?R98）等。CAM?ICU及ICDSC主要適用于ICU病人，普通病區病人常用CAM、DRS?R98進行SSD的評估。

4.1 CAM 該量表是Inouye等[29]根據美國精神病學協會精神病的診斷和統計手冊第4版為非精神病學專業的醫護人員特別設計的譫妄評估工具，主要用于老年譫妄病人的輔助診斷，在國外是骨科老年手術病人使用較為普遍的譫妄評估量表。CAM包括了譫妄的4個核心癥狀，即思維混亂、注意力無法集中、意識狀態的急性改變和病程反復波動、意識清晰度的變化。由于SSD無明確診斷標準，部分研究者使用CAM診斷SSD時標準差異較大，經查閱文獻，目前臨床運用最為廣泛的SSD診斷標準有2種：①含1個或1個以上CAM核心癥狀；②含2個或2個以上CAM核心癥狀[3，9，12]。Denny等[7]采用CAM對53例關節置換術后病人進行評估，使用CAM中至少出現1個譫妄核心癥狀作為診斷標準時SSD發生率為67.9%，而使用CAM中出現2個及2個以上譫妄核心癥狀作為診斷標準時SSD發生率為22.6%。

4.2 DRS?R98 該量表是國外最常用的譫妄評估工具，主要由16個條目組成，包括3個診斷項目和13個嚴重程度條目，總分46分，評分8～15分診斷為亞譫妄，≥18分或嚴重程度≥15分則診斷為譫妄[30]。該量表的敏感度會隨時間變化而變化，漏診率較高。為降低原量表的漏診率，Meagher等[4]在2014年將其診斷標準修訂為：0～6分為無譫妄，7～11分為亞譫妄，≥12分為譫妄。國外學者使用CAM結合DRS?R98對85例老年住院病人的研究指出，老年住院病人SSD發生率為 22.3%，其中75.3%病人至少有1項CAM核心癥狀陽性，50%的病人DRS?R98評分≥13分[31]。由于該量表使用復雜，須經過專門的培訓才可評定，目前主要用于精神專科醫護人員。

5? 骨科老年病人SSD的預防管理

據文獻報道，SSD的預防管理措施主要包括藥物干預和非藥物干預，但藥物干預缺乏循證依據支持，仍需進行大量臨床研究論證，研究人員更傾向于采用非藥物干預措施防治SSD[32]。SSD的非藥物干預措施大部分是在確定病人SSD危險因素的基礎上，參考譫妄的相關指南和共識管理方案提出，尚未檢索到具體的針對性干預措施[33]。骨科老年病人SSD危險因素與譫妄相似，其預防管理也主要參考骨科老年病人譫妄管理指南、共識等相關綜合性干預方案。

5.1 關注病人情緒變化，加強心理護理及人文關懷 研究發現，心理狀態欠佳是骨科老年手術病人最為常見的臨床表現，病人常因軀體活動障礙、環境改變、疾病認知匱乏、術后康復時間長等導致痛苦、煩躁、焦慮、抑郁等負性情緒[34]。加之受傷后骨折局部刺激致肌肉痙攣，加重疼痛，住院過程中如醫護人員對病人口渴、進食、床上大小便等問題未能及時協助解決，不注重病人隱私及人格尊嚴保護，常會加重病人的負性情緒，極易發展為SSD。醫護人員應基于人文關懷的理念與行動，理解、尊重和照顧病人[35]。在制度層面，應合理配置人力資源，改善物理治療環境，推廣人文關懷理念，加強醫護人員人文關懷意識培養，以體現對病人的身心關懷。在技術層面，應圍繞病人整體健康需求確定護理工作方案及目標，重視病人訴求，減少有創操作，操作時注意保護病人隱私以滿足病人身心需求。在心理層面，應加強對病人進行健康教育及心理疏導，尊重病人人格尊嚴及信仰自由，重視病人自身感受，主動、耐心回答病人的問題，讓病人感受到醫護人員的關心與重視。在不影響治療的情況下，鼓勵家屬多陪伴，增加探視時間，滿足病人對親情的需求，減輕其孤獨、畏懼、社交孤立感等不良情緒，促進病人身心康復。

5.2 規范圍術期疼痛的評估與管理 疼痛是骨科病人最重要的應激源及圍術期最常見的主訴。如疼痛刺激未能得到及時、有效的控制，病人會出現焦慮、煩躁、痛苦等一系列負性情緒，可誘發SSD或譫妄。因此，相關指南及研究均建議對骨科老年病人實行鎮痛優先的鎮痛鎮靜策略[36]，盡量減少傷害性疼痛及中重度疼痛的發生，以降低SSD的發生風險。

5.2.1 解除病人鎮痛藥成癮的顧慮 部分病人常因缺乏鎮痛藥物基本知識，擔心使用鎮痛藥物成癮或對傷口愈合不利而選擇忍耐疼痛。此類病人常見表現有沉默寡言、表情痛苦、術后功能鍛煉配合不佳等[37]。與不忍耐疼痛相比，忍耐疼痛的趨負向程度更重，如疼痛刺激未能有效控制，病人可出現癔癥樣幻覺，會誘發SSD或譫妄[38]。因此，術前應詳細了解病人心理狀態，評估病人知識需求，根據病人對信息的接受程度進行多途徑、多模式的健康宣教，幫助病人接受新的治療理念，消除病人對圍術期鎮痛治療的誤解與恐懼，告知病人規范的骨科三階梯鎮痛方案，不僅不會使用鎮痛藥物成癮，還可減少鎮痛藥物使用劑量，降低疼痛程度，減少術后并發癥，節約醫療成本，以盡早解除病人鎮痛藥成癮的顧慮，促進病人術后康復。

5.2.2 重視術前預防性鎮痛 預防性鎮痛是指在疼痛發生之前采取有效的預防措施，預防和抑制中樞和外周疼痛敏化，提高疼痛閾值，打斷疼痛鏈，減輕疼痛[36]。預防性鎮痛不僅可有效降低骨科手術后疼痛強度，減少阿片類藥物用量[39]，還可降低老年人術后認知功能障礙的發生率，從而降低SSD的發生[40]。目前預防性鎮痛得到大多數研究者的肯定[41?42]，但臨床常忽略病人住院/傷后至手術前這一階段的疼痛管理，這會加重病人對疼痛刺激的應激反應及等待手術的焦慮、煩躁等負性情緒，有誘發SSD的風險。因此，對病人的疼痛和鎮痛安全評估應從接觸病人的第一時間開始，需盡可能排除影響鎮痛的因素及禁忌證，盡早實施以非甾體抗炎藥物為基礎的多模式鎮痛方案，減少阿片類藥物的用量[37]。這樣不僅可以減輕病人痛苦，提高舒適度，還可減少術后鎮痛藥物的使用，降低藥物不良反應及SSD的發生風險。

5.2.3 關注術后靜息性疼痛 研究顯示，術后靜息性疼痛評分越高，緩解時間越長，SSD及譫妄發生的風險越大。靜息性疼痛不僅會影響病人的舒適，還是導致睡眠障礙的重要因素之一[43]，睡眠障礙更易發生在手術后靜息性疼痛程度較高的病人中[44]。與活動性疼痛相比，一天中病人處于靜息性疼痛的狀態更多，對睡眠和激素環境的影響更大，而睡眠障礙可增加SSD的發生風險。此外，嚴重的疼痛負擔不僅會導致潛在的大腦功能異常，引發睡眠障礙，還極易引發病人的焦慮、不適、痛苦等負性情緒，導致睡眠?覺醒周期紊亂，從而引起神經通路的改變，引發SSD及譫妄[45]。因此，臨床中應在術后早期定時、定量給藥以有效控制疼痛發生，進行個性化鎮痛管理，及時評估疼痛效果及調整用藥方案，以提高病人應激反應并改變神經傳導[39]，達到靜息狀態下基本無痛，活動時疼痛可耐受，不影響病人睡眠，從而減少SSD及譫妄的發生風險。

5.3 加強骨科老年病人SSD的全面護理干預 文獻報道，綜合、有效的護理干預是預防SSD的主要措施[2]，如治療、護理不及時會增加SSD病死率[46]。骨科老年病人多存在孤獨、焦慮，加之住院后環境改變、創傷疼痛、恐懼手術等增加了病人的身心痛苦及精神上的緊張、易怒、抑郁等不良情緒，常成為誘發骨科老年病人SSD的因素之一。護理人員不僅需要掌握病人原發疾病的進展和轉歸，還需對病人的意識、情緒、睡眠質量、日常行為反應、定向認知能力、血氧飽和度等進行評估與觀察，掌握易致SSD的鎮靜鎮痛藥物，規范術后自控式鎮痛泵的使用，密切觀察病人用藥后的情緒、行為、意識變化。早期給予非藥物干預措施，包括幫助病人維持清晰的視聽覺，給予持續性氧療以維持大腦正常的有氧狀態，協助病人進食，多飲水，以維持體液平衡，減少尿管留置，指導病人進行呼吸功能鍛煉及早期下床活動，改善病房環境，最小化控制病室聲光刺激，積極處理影響病人睡眠的環境及情緒因素（包括指導病人糾正不良睡眠衛生習慣及不良睡眠認知，給予耳塞、面罩，降低夜間燈光照明水平，慎用易引起或加重失眠的藥物等），以達到全面掌握病人病情、幫助病人維持正向、良好的心態及維持正常的睡眠?覺醒周期，使其身心放松，以減少SSD發生風險。

5.4 加強骨科?？谱o士對骨科老年病人SSD的管理 文獻報道，藥物干預SSD不僅防治效果不佳，還可惡化病人認知功能，加速SSD向譫妄轉變[31]。護士是病人住院期間病情的直接觀察與護理者，對于SSD病人，針對性的非藥物護理干預更為重要[3]。隨著老齡化社會的到來，骨科老年病人不斷增多，SSD的發生呈增長趨勢，骨科護士只有全面掌握SSD知識才能對病人進行早期評估、識別及預防管理。但當前國內SSD研究尚處于初期，骨科護士SSD基礎知識缺乏、知信行水平不高是較為普遍的問題。因此，需通過多種途徑加強骨科護士SSD相關知識的系統培訓與教育，包括SSD的流行病學、危險因素及危害、早期評估與識別、護理管理與預防措施等。臨床管理者應隨時關注護理前沿知識，創新培訓模式，有效發揮互聯網作用，及時將國內外SSD及譫妄的最新指南、臨床實踐標準、譫妄集束化措施等教學資源及評估工具介紹給護士，通過臨床講座結合視頻、網絡自學、床旁實踐、專家指導等方式對護士進行培訓，提高護士對SSD的識別能力。目前，我國護理教育中尚未開展SSD的相關知識教學，教育者可參考國外教學模式，結合國內教育實際情況，將SSD相關知識納入教學課程范疇，制定統一的預防及干預流程，規范臨床工作者對SSD的評估，促進SSD評估監測體系的建立。

6? 小結

骨科老年病人SSD發生的影響因素是多方面的，不同骨科疾病SSD發病率存在較大差異。多方位、全面的綜合預防及護理干預是控制其發生的有效措施，但目前SSD的分類、診斷標準尚未統一，對SSD的非藥物治療與干預研究不足，骨科老年病人SSD的針對性預防措施較少，缺乏針對這一群體的SSD風險評估工具、預防干預、治療護理等相關研究。因此，建議臨床工作者結合國內外相關研究，編制適用于骨科老年病人SSD的風險評估工具，制定具體且適合國內醫療環境的預防管理策略，逐步構建適合骨科?？谱o士進行風險評估、預防干預的SSD一體化護理管理與監測體系，并對其有效性和可行性進行檢驗。臨床管理者應重視醫務人員SSD相關知識的培訓與普及，不斷提高其對SSD的評估、識別及處置能力，從而推進骨科老年病人住院期間SSD的常規評估及預防干預，減少SSD或譫妄的發生風險。

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（收稿日期：2022-06-21；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 蘇琳）