以數據為抓手精準管理

文/吳新飛 周思寧 吳本清 楊青 廖慧群

深圳某醫院建立數據管理小組，強化數據內部驗證，提高數據質量，并定期進行數據分析，為管理者的決策提供了準確、可靠的依據。

我國已經進入大數據時代，以數據為抓手的醫院管理更為精準。2018年4月，國務院辦公廳印發了《科學數據管理辦法》，對數據的科學管理提出了要求。《三級醫院評審標準(2020年版)實施細則》出臺，標志著原來以現場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審形式轉變為以日常行為、客觀指標、定量評價為主的評審工作模式。此外，隨著每年各專業醫療指標質量控制指標的不斷制定與完善，醫院需要監測的指標越來越多，對數據的質量要求也越來越高。各大醫院紛紛開展醫院信息化建設，以數據為依托，構建醫院監測指標體系，利用數據為管理者決策提供依據。

深圳某醫院是一家深圳市區屬三級公立綜合醫院，由東、西兩個院區及47家社區健康服務中心組成。在2021年至2022年創建三級甲等醫院的過程中，醫院建立數據管理小組，完善監測指標體系，搭建數據監測平臺，建立數據內部驗證流程并執行，規范數據全過程管理,通過實時監測、定期分析的方式，推進了醫院的精細化管理。2022年8月，醫院順利通過了廣東省三級甲等醫院現場評審。深圳某醫院的實踐，為數據質量管理提供了可行的模式與思路。

數據管理實踐步步為營

成立數據管理組織架構。該醫院成立數據管理小組，總會計師擔任組長，質量控制管理部、病案統計辦、財務部、醫務部、護理部、院感部、藥學部、人事部、信息服務部等9名骨干成員為小組成員，辦公室設在質量控制管理部,負責醫院的數據管理工作。

建立醫院醫療質量安全管理指標體系。2022年共監測指標1209個，指標涵蓋《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據、《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第七章日常統計學評價指標、《三級公立醫院績效考核指標》（含國考、省考及深圳市考核指標）、《心血管系統疾病相關專業醫療質量控制指標（2021年版）》、《病案管理質量控制指標（2021年版）》、《2022年國家質量安全改進目標》、《2022年各專業質控改進目標》及各專業質量控制指標等；明確各指標的名稱、指標分子及分母、指標導向、計量單位、控制目標、數據提供科室、數據采集來源、統計口徑、采集方式、采集人、驗證人、審核人、數據組督導人、采集頻率。

根據指標的適用范圍將指標分為院級優先指標、AB類指標及CD類指標，院級優先指標是監測到院級層面的指標；A類指標是指臨床科室通用指標，B類指標是指手術科室通用指標，C類指標是指臨床科室專業指標，D類指標為醫技科室及特殊科室專業指標。

制定各科室醫療質量安全管理監測指標與控制目標，與科室簽訂目標責任狀。結合醫院實際情況，在監測指標體系中選取部分醫療服務能力指標、年度國家醫療質量安全改進目標、死亡類指標、重返類指標、并發癥指標、病案管理指標、門急診管理指標、臨床路徑管理指標、單病種管理指標、護理專業指標、醫院感染管理指標、藥事管理指標、臨床用血控制指標、設備管理指標、滿意度指標及專業質量控制指標等作為各臨床科室及醫技科室醫療質量安全管理監測指標。

對臨床科室及醫技科室醫療質量安全管理監測指標設立控制目標，控制目標設立的依據有相關法律法規及行業標準要求、《國家醫療服務與質量安全報告》全國三級醫院水平、《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》要求、三級公立醫院績效考核國家水平等，并結合醫院實際制定；對無依據的指標以既往三年數據均值或最優值為目標；對新要求監測既往無數據也無相應標準依據的指標，以監測為主，明確指標導向，不設立控制目標。每年與各科室簽訂《年度醫療質量安全管理監測指標與控制目標責任書》。

選取重點監測指標作為KPI指標，納入醫院綜合目標管理考核。選取部分重點監測指標，主要為國家三級公立醫院績效考核指標及國家質量安全改進目標，作為考核科室的KPI指標，納入醫院綜合目標管理考核，每月的考核結果與績效掛鉤，發揮績效考核“指揮棒”作用。

搭建數據監測平臺，完善醫療質量安全管理信息相關數據庫。數據監測平臺分指標監測系統和數據分析報告系統。指標監測系統將醫院醫療質量安全管理指標體系所涵蓋指標按模塊監測，數據分析報告系統則建立數據分析報告模板，可以在系統上對院科兩級的數據自動生成圖表，由院科兩級的數據分析員進行分析。

對系統可抓取的指標，數據監測平臺對接HIS、LIS、PACS、手麻系統、病案管理系統、HRP系統、DRGs系統、院感管理系統、移動護理管理系統、輸血管理系統、不良事件管理系統、前置審方系統、單病種系統等系統，統一各系統內的科室代碼，明確統計口徑和系統抓取的字段，平臺自動抓取數據。

對于人工監測的指標，平臺設置數據錄入、驗證、審核界面，數據采集的責任部門或科室建立評估表、記錄表、查檢表或登記表等原始表格，進行收集統計后，由數據采集人將數據人工錄入系統。

建立數據內部驗證流程，定期開展內部驗證，確保數據真實準確。相關的職能部門及臨床醫技科室設立數據采集人及數據驗證人。數據采集人負責部門或科室日常數據的采集，數據驗證人負責同數據采集人一起對數據進行內部驗證，檢查數據采集質量，核對無誤后提交科主任審核，科主任審核無誤后采集人方可將數據對接或填報醫院數據監測平臺。

醫院數據管理小組定期對數據情況審核及溯源，系統抓取的數據季度抽取一定樣本量的系統數據與原始數據核對，人工錄入的數據通過核對相關的原始記錄來審核，發現數據異常應及時向相關部門或科室反饋，相關部門或科室再次對數據進行內部驗證，確定無誤后在數據監測平臺上進行修改（圖1）。

圖1 數據管理內部驗證流程

定期對指標數據進行院科兩級的分析，通過數據發現問題，查找原因并整改。醫院數據管理小組每季度在數據監測平臺數據分析報告系統上對院級指標監測情況進行分析，形成季度數據分析報告。分析報告圖文并茂，運用多維管理工具，如折線圖、柱狀圖、餅圖、直方圖、柏拉圖、魚骨圖、散點圖等展示數據，趨勢圖一般體現3年的數據，并帶有目標值，既能展示指標數據的前后對比，又能展示目標達成情況；重點分析負性指標及未達標的指標，尋找問題根本原因，制定整改建議，為管理者決策提供依據。如針對死亡率的分析，將個案分析與總體分析相結合，一方面每季度組織院內專家團隊對死亡病例進行分析，將死亡分為無法避免及可避免，重點針對可避免的死亡進行個案分析與整改；另一方面，對每季度導致死亡的排名前三的疾病或病種進行總體分析，針對疾病或病種完善相關救治制度與流程、設備設施，組建相關MDT團隊，提升相關疾病或病種的整體救治水平。

分析完成后通過形成紙質版及電子版報告發送給醫院管理者及各臨床醫技科室，并形成匯報PPT在中層干部會、專題會議上進行反饋，以提高醫院各級人員對指標數據的重視度，達到良好的反饋效果，促進質量改進效能的提升。

同時為各科室在系統上制定分析模板，各科室可每季度在系統上對本科室年度《醫療質量安全管理監測指標與控制目標責任書》中的指標進行分析與總結，對未達標的指標及時提出整改措施，并可導出放在《科室質量持續改進記錄本》中，科室召開季度質控總結會議時可以便捷地獲取資料。

效能凸顯，醫院榮升三甲

數據質量得到了保證。通過開展數據內部驗證，發現數據系統抓取、填報過程中的問題，通過積極整改，數據質量得到了保證。如2022年3月1日—15日，信息系統監控數據發現全院抗菌藥物治療前送檢率為41.9%，未達到50.0%的目標，通過對原始數據進行驗證，發現部分醫師下抗菌藥物醫囑時用藥目的選擇錯誤，預防使用卻選擇了治療使用。數據管理小組及時預警，通報存在的問題；感染管理部召開感控員會議，督促科室按要求實際情況填寫用藥目的；并將抗菌藥物治療前送檢率納入醫院綜合目標考核，與績效掛鉤；通過以上措施的落實，醫院抗菌藥物治療前送檢率由2021年的57.07%上升至2022年上半年的69.55%。2020年醫院抗菌藥物使用強度（DDD）為39.02，2020年國考該指標經CMI校驗后得分率為0%，通過對原始數據進行內部驗證，發現數據抓取口徑錯誤，原統計口徑使用的是計費量而非實際使用量，由于部分抗菌藥物制劑無法拆零，特別是兒科計費量會大大高于實際使用量，導致抗菌藥物使用強度（特別是兒科）虛高。數據管理小組與系統工程師對接，修訂了系統統計口徑，同時藥學部加強了對抗菌藥物合理使用的培訓及督導，并將抗菌藥物使用強度納入醫院綜合目標考核，2021年醫院抗菌藥物使用強度（DDD）為35.69，2021年國考該指標得分率為100%，2022年上半年為31.12。

首頁質量不斷提升。醫院病案首頁主要診斷選擇正確率2020年為99.24%，2021年為99.27%，2022年上半年達到99.71%；在廣東省住院病人住院首頁數據質量評估系統中，醫院首頁質量2020年省排名第97、深圳市排名第7，2021年省排名第56、深圳市排名第3，2022年6月省市排名均為第1（并列）。

醫療質量指標正向趨勢，國考成績得到大幅提升。醫院的DRG相關指標呈正向趨勢，DRG能力指數、CMI值逐年上升，時間消耗指數、費用消耗指數逐年下降，低于全省中位數；出院患者手術比例、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術占比、日間手術占擇期手術比例逐年上升；低風險組死亡率均保持在0%。國家質量安全改進目標急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、腫瘤治療前臨床TNM分期評估率、VTE風險評估率、百名出院人次醫療質量安全不良事件報告率逐年上升，靜脈輸液使用率、血管內導管相關血流感染發生率、陰道分娩并發癥發生率年下降。2020年國家三級公立醫院績效考核為B+，得分639.1，排名第567位，2021年國家三級公立醫院績效考核為B++，得分:679，排名：第416位，較上年提升151名，進步顯著。

醫院順利通過了三甲評審。2022年8月22日，醫院通過了廣東省三級甲等醫院現場評審，于9月7日正式獲得三級甲等醫院資格。

2021 年國家三級公立醫院績效考核排名：第416 位，較上年提升151名，進步顯著。

做好數據管理的路徑分析

高質量的數據是做好數據管理的基石。從效果分析中的兩個數據內部驗證例子可以看出，數據的真實準確性是醫院管理實現精準決策分析的最基礎要求，同時也是數據管理的重點與難點，可以從以下幾方面著手。一是明確指標及其分子分母的統計口徑及來源。如門診量指標，需界定好體檢、急診量是否屬于門診量，僅掛號未開醫囑的是否屬于門診量，同時明確采集的來源是HIS系統還是掛號系統，才能確保數據的一致性。二是從數據源頭抓起。如在系統上設置邏輯性校驗規則規避填寫邏輯性錯誤，加強病案首頁填寫規范性的培訓與查檢，保證數據源頭的準確性。三是加強數據內部驗證。通過設置數據采集人與驗證人進行數據上報前的雙人核對，再經過科主任審核及數據管理小組審核等程序，層層把關，能及時發現數據中存在的問題，減少數據錯誤事件的發生。

抓住重點指標是做好數據管理的關鍵。隨著醫院精細化管理的推進及信息化水平的提高，產生的數據及需要監測的指標越來越多，如果抓不住重點指標，數據管理者將陷入數據的海洋而無法自拔，因此抓住重點指標是做好數據管理的關鍵。醫院將國家三級公立醫院績效考核指標、國家質量安全改進目標、負性指標及不達標指標作為數據管理重點，納入醫院績效考核，并運用PDCA、QCC、RCA等管理工具進行持續改進，從而以點帶面，全面推動數據管理。

人才培養是做好數據管理的根本。基于數據進行決策并非易事，數據采集、管理和分析工作都需要較強的專業素養，因此專業人才的培養尤其重要。一要加強對醫學專業人員的培養，如加強診療規范、診斷書寫、首頁填寫等的培訓，避免因醫學教育背景而導致的診斷書寫、主診主術選擇的差異，也避免發生因責任心不強導致的數據錯誤。二要加強對病案編碼人員的培訓，隨著DRGs、DIP工作的大力推廣，編碼的重要性顯得尤為突出。疾病編碼的正確與否，直接與醫療機構收入及數據的質量掛鉤，優秀的病案編碼人員不僅明白疾病診斷，更能通過閱讀病歷準確判斷醫生的診斷是否填寫得當，并判斷主要診斷是否正確，從而保證數據的質量。三要加強信息專業人才的引進與培養，醫院信息化建設、數據采集、存儲、數據庫搭建、信息安全及網絡安全管理等工作都離不開信息專業人才。四要在有醫學背景的人才中培養懂得數據管理與數據分析的復合型人才，只有既懂醫學又懂數據的人，才能更好地利用數據為醫院保障醫療質量安全、提升運營效率、優化服務流程、提高學科能力等賦能。

總之，隨著醫院信息系統發展水平和應用程度不斷提升，數據蘊含的價值和敏感性越來越高，醫院數據管理任務的復雜性和難度也將不斷提升，要求醫院數據管理能力和水平相應提升。醫院的數據管理實踐取得了一定的成效，值得在數據管理領域進行推廣。