高血壓病患者血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度的關系研究

紀欣強，趙潤濤，單冬凱，王凡

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第二醫學中心心內科，國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 10085 3；3 解放軍總醫院心血管病醫學部，北京 100048

冠心病(coronary artery disease，CAD)是損害公眾健康的重要危險因素，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]，而高血壓病對CAD 的發生發展具有重要推動作用。動態血壓監測是識別和診斷高血壓、評估心腦血管疾病風險、評估降壓療效、指導個體化降壓治療不可或缺的檢測手段[2-3]。通過動態血壓監測可以得到血壓變異性等指標。研究表明，血壓變異性與CAD 的發生發展具有相關性[4-5]。然而迄今為止，血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度的相關性并不明確。冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像(coronary computed tomographic angiography，CCTA)衍生的Leiden 評分，納入了冠脈粥樣硬化斑塊部位、成分及狹窄指標，能夠無創綜合評價冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度，并且能夠有效預測遠期心血管事件的發生[6-8]。本研究旨在探討血壓變異性與Leiden 評分所反映的冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度的相關性。

對象與方法

1 研究對象 納入2017 年12 月 -2022 年3 月在解放軍總醫院第一醫學中心接受動態血壓監測和CCTA 檢查的高血壓合并疑似CAD 患者。納入標準：(1)年齡 18～ 80 歲；(2)影像質量滿足定性評估和量化評分；(3)間隔1 個月內接受動態血壓監測和CCTA 檢查者。排除標準：(1) 既往行血運重建治療；(2)影像存在嚴重偽影導致無法評估；(3)因非冠脈原因行CCTA 檢查，如左心耳封堵術前評估等[9]；(4)冠脈存在起源、走行和終止異常；(5)繼發性高血壓；(6)非冠脈心臟病：心臟瓣膜病、原發性肺動脈高壓、肥厚心肌病、先心病等；(7)惡性腫瘤。高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)》[10]。

2 一般情況調查和實驗室指標 設計統一的流行病學調查表格，內容包括一般情況(包括性別、年齡、身高、體質量)、個人疾病史[CAD、糖尿病、血脂異常(總膽固醇＞5.2 mmol/L 或正在使用他汀類藥物治療)、腦卒中等]、吸煙、臨床用藥情況等。收集實驗室檢查指標包括血常規、血清肌酐、尿酸、血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等。

3 動態血壓監測 使用美國迪姆公司生產的攜帶式動態血壓監測儀(型號為DMS-ABP2型)對患者進行 24 h 動態血壓監測。根據臂圍大小選擇合適的血壓計袖帶，肥胖、上臂臂圍較大(≥ 32 cm)者選擇大袖帶，上臂臂圍較小(＜ 24 cm)者選擇小袖帶[2]。將監測儀的袖帶縛于受檢者非優勢手臂(多為左上臂)，調定晝間每30 min 自測1次，夜間(22：00 -次日6：00)每 60 min 自測1次。受檢者在監測期間可保持正常的日常工作和生活起居，但測壓時左上肢需自然下垂并保持靜止位。24 h 后取下記錄盒，測試數據送計算機處理，繪制血壓曲線圖，結果必須24 h 無中斷和可讀數據達80%以上。動態血壓監測指標：平均收縮壓、平均舒張壓、晝間平均收縮壓、晝間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間血壓下降百分率、晨峰血壓、血壓變異性、血壓變異系數。晨峰血壓=起床后2 h 內收縮壓的平均值-夜間睡眠時收縮壓的最低值(包括最低值在內前后1 h 共3 次的平均值)；血壓變異性=動態血壓標準差，血壓變異系數=動態血壓標準差÷動態血壓的平均值[11]。

4 CCTA 掃描方案 所有入選患者均在住院后采用西門子雙源CT (FlashCT，西門子公司，德國)進行掃描，掃描前給予嚴格的屏氣訓練降低呼吸偽影影響，由固定CCTA 檢查人員完成研究對象的CCTA 檢查。對于無禁忌證的患者掃描前3 min給予5 mg 硝酸甘油(0.5 mg，益民藥業有限公司，北京)舌下含服擴張冠脈。掃描全程對患者進行心電監測。掃描過程中使用非離子型對比劑碘帕醇(370 mgI/mL，博萊科信宜藥業，上海) 50～70 mL 和雙筒高壓注射器(SCT210，Medrad 公司，美國)。采用對比劑示蹤法，待CT 衰減值達100 HU時延遲5 s 自動觸發掃描。掃描范圍從主動脈根部至心臟隔面下1 cm 左右。掃描參數設置：準直器2 mm × 128 mm × 0.6 mm，層厚0.6 mm，旋轉時間0.28 ms，管電壓80 kV，管電流300 mAs/轉。根據患者心率控制情況采用前瞻性或回顧性心電門控掃描模式進行圖像采集[12]。CT 系統在0.6 mm層厚和B26 卷積核下自動重建最佳舒張期和最佳收縮期的數據。整個過程輻射劑量約為1.0 mSv。

5 CCTA 定性評估 所需影像序列為 B26f 模式，層厚0.75 mm[13]。影像序列傳輸至西門子后處理工作站(MMWP2011A，Siemens Healthcare，德國)，由兩名經驗豐富的心內科醫師獨立評估，留存關鍵圖像并由上級醫師審核。根據相關指南將斑塊性質定義為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊[14-15]。對直徑＞1.5 mm 的冠脈節段進行評估，根據管腔直徑狹窄率給出對應狹窄程度等級(coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS)[16]。

6 CCTA 量化評分及分組設計 采用Leiden 評分，對病變位置、斑塊性質和狹窄程度予以權重賦值。節段評分=位置權重 × 斑塊權重 × 狹窄權重。Leiden 評分總分為各節段評分之和，總分越高代表冠脈粥樣硬化斑塊病變越嚴重[6-8]。根據Leiden評分將研究對象分為三組，＜5 分為低危組，5～20 分為中危組，＞20 分為高危組，對各組研究對象一般情況、病史、血糖血脂等生化指標以及服藥情況、動態血壓監測指標進行比較分析。再對以上分組進行適當合并，即Leiden 評分＜5 分為低危組，≥5 分為中、高危組，進行動態血壓監測指標與Leiden 評分的單因素、多因素相關性分析。

7 統計學方法 所有數據均使用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。連續變量(均為正態資料)以±s或Md(IQR)表示，多組間比較采用單因素方差分析。分類變量以例數(百分比)表示，采用χ2檢驗進行比較。此外，采用Spearman 相關分析，單因素、多因素logistic 回歸，分析血壓變異性與Leiden 評分的關聯。本研究所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 三組間臨床資料比較 共入選783 例高血壓合并疑似CAD 患者，年齡38～ 79(62.85 ± 10.17)歲，男性523 例(66.8%)，女性260 例(33.2%)。三組間兩兩比較，年齡、性別、CAD 病史等數指標的差異均有統計學意義(P＜0.05)，符合一般臨床情況。此外，相對低危組，高危組的吸煙患者偏多(P＜0.05)，空腹血糖和總膽固醇水平偏高(P＜0.05)。見表1。

表1 Leiden 評分低、中、高組臨床資料比較Tab.1 Clinical characteristics in different groups of Leiden score

2 三組間動態血壓監測指標的比較 動態血壓監測指標的比較，24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數、舒張壓變異系數和夜間收縮壓下降率在低危組、中危組、高危組間均有統計學差異(P＜0.05)。見表2。

表2 24 h 動態血壓監測指標在三組間的比較Tab.2 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters in different groups of Leiden score

24h動態血壓監測指標與Leiden 評分的相關性。經Spearman 相關分析，低危組中，夜間收縮期下降率(r=-0.178，P=0.039)與Leiden 評分存在關聯；中、高危組中，舒張壓變異性(r=0.189，P=0.015)、收縮壓變異系數(r=-0.167，P=0.029)、舒張壓變異系數(r=-0.156，P=0.038)、夜間舒張壓下降率(r=0.167，P=0.029)與Leiden 評分存在關聯。見表3。

表3 動態血壓指標與Leiden 評分的相關性分析Tab.3 Correlation between 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters and Leiden score

3 動態血壓監測指標與Leiden 評分的單因素和多因素分析 采用logistic 回歸進行單變量分析，年齡、血脂異常、24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中、高危獨立關聯；進一步通過多變量logistic 回歸分析，年齡、血脂異常、24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中、高危獨立關聯。見表4。

表4 Leiden 評分的單因素與多因素分析Tab.4 Univariate and multivariate linear regression on clinical characteristics and Leiden score

討論

本研究發現，患者的24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數、舒張壓變異系數、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分相關。在動態血壓監測指標與Leiden 評分的單因素相關性分析和進一步多因素分析中發現收縮壓變異性、收縮壓變異系數、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中高危獨立關聯，提示收縮壓波動越顯著，冠脈粥樣硬化斑塊病變越嚴重。

Cremer等[3]對969 例接受動態血壓監測的高血壓患者進行隨訪，結果表明血壓變異性與心血管事件(包括ST 段抬高或非ST 段抬高的急性冠脈綜合征、缺血性或出血性腦卒中、主動脈夾層、腹主動脈瘤等)的發生顯著相關。Wei等[4]研究發現，在射血分數保留的心衰患者中，血壓變異性與預后不良(包括心血管死亡、因心力衰竭住院和腦卒中等)相關。Stevens等[17]的Meta 分析顯示，收縮壓變異性長期增加與全因死亡風險、心血管疾病病死率、心血管疾病事件、CAD、腦卒中均顯著相關。正是基于上述研究結果，血壓變異性作為一個可能的冠脈斑塊進展評價指標進入臨床視野，但上述研究并未對血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度的關系進行討論。以往研究發現，在CAD 患者中，血壓變異性與冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積相關。Aoyama等[18]回顧性分析了36 例同時患有高血壓和穩定性CAD 的患者，他們先后接受了動態血壓監測和光學相干斷層掃描引導的冠狀動脈造影，并在完成檢查后分析測量斑塊脂核的大小和纖維帽的厚度。結果表明，血壓變異性與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的體積顯著相關，表明血壓變異性大的患者更容易發生粥樣硬化斑塊。但該研究評估方法為有創方法，費用昂貴且測量方法復雜，難以在實際工作中推廣，同時研究樣本量較小。與既往研究不同，本研究利用具有無創、準確特點的基于CCTA 的Leiden 評分評價冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷。CCTA 具有檢查時間短(10～ 15 min)、準確性高等優勢，且檢查費用可被患者普遍接受(800～1 300 元)，現已廣泛應用于CAD 的臨床診療實踐。一項納入2 809 例患者的研究顯示，與單純基于狹窄嚴重程度的風險組相比，Leiden 評分可以對冠脈粥樣硬化斑塊性質、位置和狹窄程度進行綜合評價，具有更好的預后評估能力，并且有利于進行更好的冠脈斑塊負荷危險分層[6]。

本研究發現血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度存在著一定的關聯，而且采用Leiden評分評價冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度，臨床實用性好。

本研究存在以下局限性：入選對象以老年患者為主，臨床合并CAD、糖尿病等多種基礎疾病者較多，男性比例(66.8%)高于女性；本研究為單中心、回顧性研究，研究結果尚需在更大規模的臨床研究中進行驗證。

綜上所述，本研究發現隨著收縮壓變異性的升高，冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴重程度出現加重趨勢，收縮壓變異性作為冠脈粥樣硬化的獨立危險因素仍需進一步深入研究，旨在為改善冠脈粥樣斑塊進展和預后的針對性血壓治療及預防心血管事件提供理論基礎。在傳統心血管危險因素的基礎上，進一步以血壓變異性為依據對CAD 進行風險重分層無疑對于改善CAD 患者預后具有重要的臨床意義和衛生經濟學價值。

作者貢獻紀欣強、趙潤濤：研究設計與實施、統計學分析、論文撰寫；單冬凱、王凡：研究設計與指導、統計學分析、論文修改、經費支持。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數據共享聲明本篇論文的關聯數據為不宜共享的數據，無法進行共享。