密閉空間發病與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者病情嚴重程度及短期預后的相關性分析

劉學妮，張軼群，陳峰，吳梅，張園園，趙貴鋒

火箭軍特色醫學中心重癥醫學科，北京 100088

顱內動脈瘤又稱腦動脈瘤，指顱內動脈管壁局部異常擴張、膨出，呈球形、梭形或囊狀病變，是造成蛛網膜下腔出血(subarchnoid hemorrhage，SAH)的主要原因[1]，其治療難度大，致殘和致死率高[2]。評估動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病情及短期預后的影響因素對指導入院后治療極為重要，目前相關研究主要集中在年齡、動脈瘤家族史、吸煙、酗酒、高血壓、高脂血癥、手術時機、介入栓塞狀態、術后危險因素和女性的激素替代治療等因素[3-10]，而關于特定空間因素與aSAH 病情輕重及短期預后的相關性分析國內外報道較少。密閉空間是指與外界相對隔離，出入口較為狹窄，自然通風不良，相對密封及閉塞的有限空間環境，包括地上密閉空間(如廁所、儲藏室、溫室、煙道等)和地下密閉空間(如地下管道、隧道、地坑、下水道等)[11]；開敞空間是指與外界相通，進出口自由，自然通風良好的空間。本研究擬討論密閉空間發病與aSAH 病情輕重及短期預后的相關性，以期為此類患者重點干預治療提供依據。

資料與方法

1 資料與分組 收集2014 年1 月 -2020 年12 月火箭軍特色醫學中心收治的aSAH 患者臨床資料。納入標準：(1)入院診斷明確的aSAH；(2)年齡＞18 歲；(3)入院1 h 內即進行Hunt-Hess 分級評估。排除標準：(1)妊娠期及哺乳期；(2)入院24 h 內死亡；(3)發病空間不明確；(4)病歷資料不完整。

2 評分指標與標準 選擇患者入院時的Hunt-Hess 分級作為病情輕重程度的評價指標。Hunt-Hess 分級：1級，無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直；2級，中重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失；3級，倦睡，意識模糊，或輕微的局灶性神經功能缺失；4級，木僵，中或重度偏側不全麻痹，有可能有早期的去腦強直及自主神經系統功能障礙；5級，深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態。本研究中將Hunt-Hess 1～ 3級定義為輕中度aSAH，Hunt-Hess 4～ 5 級定義為重度aSAH[12]。

選擇患者出院時格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)作為短期臨床預后的評價指標。GOS 評分：5分，恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。GOS 評分1～ 3 分定義為預后不良，GOS 評分4～ 5 分定義為預后良好[13]。

3 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。將單因素分析中可能影響aSAH 患者病情輕重程度或短期預后的因素(P＜0.10)作為自變量進行二元logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 患者一般資料 本研究納入aSAH 患者126例(男50例，女76 例)，年齡(58.5 ± 14.3)歲，密閉空間發病患者30例，開敞空間發病患者96例。不同發病空間的aSAH 患者性別構成和年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，病情輕重程度和短期預后有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 不同發病空間的aSAH 患者病情輕重程度及短期預后比較Tab.1 Disease severities and short-term outcomes in aSAH patients by different onset spaces

2 aSAH 患者病情輕重程度(Hunt-Hess 分級)的影響因素分析 將本研究aSAH 患者按前述資料分為不同病情輕重組。其中病情輕中度組(Hunt-Hess 1～ 3 級) 109例，病情重度組(Hunt-Hess 4～5 級) 17例。

2.1 單因素分析 對可能影響aSAH 患者入院時病情輕重程度的因素(包括發病空間)進行單因素分析，結果顯示兩組間年齡≥59 歲、發病時意識障礙、發病時處于密閉空間等因素的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 aSAH 患者病情輕重程度關聯因素的單因素分析(例，%)Tab.2 Factors associated with disease severity by univariate analysis (n,%)

2.2 多因素分析 以aSAH 患者病情輕重為因變量(啞變量賦值1=重度，0=輕中度)，以表2 單因素分析中有統計學差異的指標作為自變量，進一步行多因素logistic 回歸分析(全模回歸)。結果顯示，發病時處于密閉空間不是aSAH 患者病情較重的獨立危險因素(P＞0.05)。見表3。

表3 aSAH 病情輕重程度關聯因素的多因素logistic 回歸分析Tab.3 Factors associated disease severity by multivariable logistic regression analysis

3 影響aSAH 患者短期預后(GOS)的因素分析將本研究中aSAH 患者按前述資料分為不同短期預后組。其中預后良好組(GOS 評分1～ 3 分)86例，預后不良組(GOS 評分4～ 5 分) 40例。

3.1 單因素分析 對aSAH 患者短期預后的可能影響因素(包括發病空間)進行單因素分析。結果顯示，兩組間年齡≥59 歲、發病時出現意識障礙、發病時處于密閉空間等因素的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 aSAH 患者短期預后關聯因素的單因素分析(例，%)Tab.4 Factors associated short-term clinical outcome by univariate analysis (n,%)

3.2 多因素分析 將表4 單因素分析中有統計學差異的因素，進一步納入多因素logistic 回歸分析。結果提示，發病時處于密閉空間、出現意識障礙和年齡≥59 歲是造成aSAH 患者短期不良預后的獨立危險因素(P＜0.05)。見表5。

表5 aSAH 患者短期預后關聯因素的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Predictors of short-term clinical outcome by multivariable logistic regression analysis

討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是一種嚴重危害人類健康的腦血管疾病，占所有自發性蛛網膜下腔出血的85%左右[14]。全球范圍內aSAH 總體年發病率約為9.1/100 000[15]，平均病死率為27%～44%[16]，存活者中約50%會遺留部分神經功能缺損導致認知或行為障礙，需要長期依賴護理[17]，給社會和家庭造成了沉重的負擔。本研究發現，發病時處于密閉空間、年齡≥59 歲、發病時意識障礙是造成aSAH 患者短期不良預后的獨立危險因素，但密閉空間發病并非病情輕重程度的顯著影響因素。

本研究結果顯示，密閉空間發病是aSAH 患者短期不良預后的獨立危險因素，這可能與密閉空間通風不暢，與外界無足夠的交換氣體，封閉狹小空間內溫度高、濕度大等特點有關[18]。有研究報道環境溫度及其變化與腦卒中發病有相關性，特別是短時間內氣溫變化可以顯著增加卒中風險[19-20]。有研究發現，平均溫度和日溫波動與卒中發病關系密切，5℉以上的平均溫度與日間溫度差可導致腦卒中患者增加1.8%，而老年人群對平均溫度和日溫波動尤為敏感[21]。亦有研究認為，腦卒中的發生與平均濕度有關，濕度越高則腦卒中發病率越高[22]。密閉空間環境往往高溫高濕且缺氧，這些因素均可導致大腦血液供應減少，進一步加重aSAH 患者腦血管缺血缺氧，從而影響患者預后。

既往有研究顯示，高齡會影響aSAH 患者臨床結局[23-24]。有研究發現，老年患者大腦對損傷和較嚴重的并發癥耐受力下降，可能導致不良預后風險增加[25]。本研究分析發現，高齡是影響aSAH 患者病情輕重和短期不良預后的獨立危險因素，這可能與以下因素有關：老年人存在不同程度的腦萎縮，腦池空間較大，動脈瘤破裂出血后易發生擴散，導致蛛網膜下腔出血量較大[25]；隨著年齡的增長，血管順應性不斷降低，部分老年患者動脈瘤形態欠規則或伴有鈣化和血管紆曲，使介入手術難度增大，進而影響手術效果；老年患者往往存在基礎疾病，aSAH 可使基礎疾病進一步惡化，導致aSAH 患者發病時病情更重，進而影響臨床預后。

意識障礙是aSAH 患者常見的臨床癥狀。有研究表明，約50%發病時有意識障礙(如格拉斯哥評分≤8 分)的患者可能死亡或遺留重度殘疾[26]。患者入院時意識障礙程度越重，提示病情越危重，預后往往也越差[27]。本研究發現，發病時出現意識障礙是aSAH 患者病情重和短期不良預后的獨立危險因素，這與以往研究結果一致。有意識障礙的患者往往生命體征不穩定，需要更大程度的呼吸甚至循環支持，如需氣管插管機械通氣以保持氣道通暢改善呼吸，需血管活性藥物維持器官充分灌注等。意識障礙合并偏癱者可能永久失去獨立生活能力，造成完全生活依賴，預后較差[28]。

本研究存在一定的局限性：回顧性研究，樣本量較小，檢驗效率受到一定程度的影響；未進行長期預后隨訪，未來尚需延長隨訪時間進一步明確密閉空間發病與aSAH 長期預后的關系。

綜上所述，aSAH 患者發病時處于密閉空間、年齡≥59 歲、意識障礙是造成其短期不良預后的獨立危險因素，其中意識障礙和高齡亦是aSAH病情較重的獨立預測因子，但密閉空間發病與病情輕重非獨立相關。

作者貢獻劉學妮：研究構思，數據收集和整理，撰寫初稿；張軼群：整體設計，數據分析，審讀和修訂；陳峰、吳梅、張園園：部分文獻查閱，隨訪，數據整理；趙貴鋒：監督指導。

利益沖突本文作者聲明無利益沖突。

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