經皮脊柱內鏡腰椎間盤切除術后留置引流療效觀察

張琳，朱博，黃良誠，韓濤，李志銳，劉保衛，林峰，張西峰

解放軍總醫院海南醫院骨科，海南三亞 572000

脊柱內窺鏡技術作為一種較為成熟的脊柱微創技術，憑借良好的療效和社會效益而廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療中。但其術后感染、血腫、反跳痛等相關并發癥亦是臨床醫師面對的問題[1-2]。術后留置引流有利于減輕局部血腫、減小切口張力、緩解術后疼痛、加快術后康復等，但同時也存在著增加傷口感染概率等風險。目前對于經皮脊柱內鏡腰椎間盤切除術后是否需放置引流尚無相關文獻報道。為進一步評價引流管在脊柱內窺鏡術后的作用，本文就其相關并發癥的發生進行觀察。

資料與方法

1 研究對象 抽取2018 年11 月 -2020 年12 月在解放軍總醫院海南醫院骨科行脊柱內窺鏡手術治療的術后放置引流和不放置引流的病例各70例，共140例。納入標準：(1)明確診斷為腰椎間盤突出癥，且以坐骨神經癥狀為主；(2)接受脊柱內鏡手術治療；(3)年齡≥18歲，且有完整的隨訪資料。排除標準：(1)其他脊柱相關疾??；(2)脊柱術后翻修手術。解放軍總醫院海南醫院倫理審查委員會豁免了倫理審查。

2 手術方法 取俯臥位，在C 臂X 線機下透視定位確認責任椎間孔及左右方向。常規消毒、鋪單。沿定位點使用1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用改良的YESS 技術，按照“面對后縱韌帶邊緣”的工作通道放置原則，將工作通道置放于后縱韌帶前方、椎管的中間，摘除后縱韌帶前后方的椎間盤并顯露神經根。顯露過程中可適當破除部分后縱韌帶以達到顯露和減壓的目的。

部分患者腰5 骶1 椎間盤突出中髂嵴較高、橫突較大、椎間孔狹窄。對此類患者，更改穿刺入路為椎板間孔入路。其穿刺進針點的透視側位位于骶1 椎體后緣或腰5 骶1 椎間隙內。正位像位于術側椎弓根內側緣連線，即后縱韌帶邊緣。穿刺完成后建立工作通道并摘除椎間盤。手術完畢后使用穿刺長針將術區沖洗液抽吸干凈。

3 引流分組設計 引流組減壓完畢沿套管置入引流管于減壓處，隨后拔除套管，傷口縫合1 針并固定引流管，無菌輔料覆蓋；非引流組直接拔除套管，傷口縫合1針，無菌輔料覆蓋。

4 術后處理 術后定期換藥，引流組拔管指征為術后24 h 且引流量低于50 mL，引流量大于50 mL者延遲拔管。術后可酌情使用鎮痛、消腫和營養神經類藥物，全部病例均未使用抗生素治療。術后佩戴腰圍3 個月，3 周內以相對臥床為主，可適當下地活動。3 周～ 3 個月可適當增加運動量，以不引起不適為宜，避免劇烈體力勞動或體育鍛煉。

5 觀察指標 觀察兩組感染發生率和術后血腫發生率。記錄術后即刻、術后1 周、術后15 d、術后3 個月視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。

6 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件對研究數據進行分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用校正χ2或Fisher 精確概率檢驗。計量資料符合正態分布以±s表示，采用t檢驗(或校正t檢驗)進行組間比較；偏態資料，以Md(IQR)表示，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 兩組一般資料比較 引流組70例，男54例，女16例，年齡(46.83 ± 16.31)歲，術前VAS 評分中位數為7(6，9)；非引流組70例，男45例，女25例，年齡(47.6 ± 17.46)歲，術前VAS 評分中位數為7(5，9)。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 引流組與非引流組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2 兩組術后血腫、感染和VAS 比較 140 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為3 個月。兩組均未發生感染。引流組術后無血腫形成病例，非引流組術后血腫形成1例。

兩組術前VAS 評分(P＞0.05)無統計學差異，術后1 周VAS 評分非引流組顯著高于引流組(P＜0.05)。兩組術后15 d、術后3 個月VAS 評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

引流組有68 例患者于術后24 h 拔管，2 例患者術后24 h 引流大于50 mL，延遲拔管，其中1 例患者術前有阿司匹林服用史，引流量為75 mL。

3 典型病例 男性患者，26歲，因腰部扭傷1年，右下肢麻痛9 個月入院。查體：右小腿外側、足背外側、足趾末端和足底感覺較對側差，有麻木感，右側直腿抬高試驗陽性。診斷為腰45 椎間盤突出癥。于解放軍總醫院海南醫院行局麻下腰45 椎間孔入路脊柱內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術。術后患者癥狀緩解良好，佩戴腰圍下地活動良好。術后1 周患者再次出現術前類似疼痛癥狀，并逐漸加重。行MRI 檢查提示硬膜外血腫形成。由于患者可耐受當時癥狀，故選擇保守治療。術后5 個月患者癥狀緩解，復查提示血腫吸收。見圖1。

圖1 硬膜外血腫病例MRIA：術前提示椎間盤突出；B：術后1 周復查提示硬膜外血腫；C：術后5 個月復查血腫吸收Fig.1 MRI images of postoperative hematomaA: Disc herniation was suggested before surgery;B: Review 1 week after surgery indicated epidural hematoma;C: Reexamination was performed 5 months after surgery

討論

脊柱內鏡術后血腫可分為腹膜后血腫、腰大肌血腫和硬膜外血腫。多認為出血與凝血異常、椎管內靜脈叢出血、腰橫動脈終末支損傷、肌肉內小血管損傷、根動脈損傷等因素有關。腹膜后血腫發生率為0.97%，臨床表現以同側腹股溝痛為主，同時國內亦有腹膜后血腫病例報道，治療方法可分為保守治療和再次手術行止血、血腫清創治療[3-4]。Kim等[5]報道1 例腰大肌血腫患者，該患者術后有低血壓和術側腹部、腿部痛，經保守治療后癥狀緩解。硬膜外血腫因有自限性且無明顯臨床表現而發生率不明，Ahn[6]認為如果血腫在椎管內，會造成對硬膜囊和行走根的擠壓，發生根性癥狀和類馬尾綜合征。國內學者報道的1 例也是行術后MRI 檢查時發現，無明顯臨床表現[7]。本實驗未留置引流組中出現1 例硬膜外血腫，術后1 周出現類似術前疼痛區域癥狀并逐漸加重，復查MRI 考慮為硬膜外血腫?；颊甙Y狀可耐受予以保守治療，術后5 個月復查MRI 提示血腫吸收，臨床癥狀消失。值得注意的是引流組病例中有1 例患者有阿司匹林服用史，因疼痛劇烈術前未予以停藥急診行手術治療，術后留置引流管，引流總量為75 mL，顯著多于其他患者。

脊柱內鏡術后感染發生率較低，可能是術中反復穿刺、穿刺針進入腸管或腹腔、器械污染等因素造成，多為細菌性感染[8]。臨床表現以腰部疼痛為主，實驗室檢查可見紅細胞沉降率、C 反應蛋白、白細胞等感染性指標升高。復查MRI、病理和培養可證實為術后感染。術后感染發生率為0.12%～ 0.22%[4,8]。有學者認為引流管可以減少血腫形成，但引流管口是與外界相通的一個門戶，因此引流管并沒有減少感染的發生，甚至有可能增加感染風險[9]。本組病例雖無術后感染患者，但仍無法斷定留置引流是否會影響術后感染率。我科現有數據表明，687 例患者中有4 例患者發生了術后感染，感染發生率為0.58%。2 例患者口服和靜脈使用抗生素后治愈。剩余2 例患者因癥狀較重，再次行脊柱內鏡下清創，術中留取病理并培養，術后留置灌注沖洗雙腔引流管，同時根據培養藥敏結果選擇敏感抗生素予以抗感染全身治療，持續灌注沖洗2周，連續3 次沖洗液培養結果為陰性后予以拔管，拔管后繼續口服敏感抗生素6 周治愈。有學者建議抗生素至少靜脈使用6 周并配合口服使用6周[10]。對于感染來說，預防是重中之重。預防感染的方法包括抗生素使用，嚴格的無菌操作及器械消毒，注意穿刺角度、方向和通道的建立，盡量縮短手術的暴露時間等。同時術前需完善白細胞、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、胸片等指標或檢查，如懷疑術前有感染跡象，需進一步抗感染治療后方可行手術治療。

脊柱內鏡手術對于腰椎間盤突出引起的下肢痛的治療，有等同于后路開放手術的比較確切且滿意的效果[11]，對于腰痛癥狀亦有良好的緩解效果[12-13]。但脊柱內鏡術后仍有部分患者在一段時間內存在因神經根一過性水腫等原因引起的病理性疼痛，可稱之為術后反跳痛[14]。臨床表現一般為術后即刻短時間內疼痛緩解，術后3～ 5 d 逐漸再次加重，出現類似術前疼痛癥狀，或較術前更為嚴重的疼痛癥狀，該癥狀一般在1～ 3 個月自行恢復。該癥狀的出現，不僅會影響患者的術后康復和手術滿意度，還會影響醫患關系。根據我科臨床經驗和相關文獻報道，脊柱內鏡術后局部注射曲安奈德可有效改善術后反跳痛[15]。亦可行普瑞巴林藥物治療干預，并獲得良好的療效[16]。同時可行綜合康復訓練進而提高手術治療效果，緩解術后疼痛，促進患者恢復[17]。本組實驗表明，留置引流對于短期術后短期疼痛改善有所幫助，在統計學上有差異。對于長期結果兩組數據基本一致。經分析，留置引流減輕并緩解術后疼痛的原因可能是引流后減壓灶局部壓力減輕、炎性壞死物質堆積減少、血腫、水腫形成減少等。

回顧過往文獻，脊柱內鏡術后留置引流的相關文獻較少，僅部分內鏡融合術后的文章有所報道[18]，主要目的是防止局部硬膜外血腫形成，故可參考的觀察指標不足，導致偏倚。本研究樣本數量較少，出現脊柱感染和硬膜外血腫的陽性病例不多，易引起統計學偏差。根據椎間盤突出的病理分型，手術操作時間、操作范圍、入路選擇的不同易引起出血量等指標的變化。留置引流對脊柱內鏡術后早期康復介入、遠期神經功能恢復的影響仍需進一步研究。

綜上所述，脊柱內鏡術后留置引流對于緩解術后短期疼痛有一定幫助。對于術后感染率的差異，因兩組病例均無感染患者，不能說明留置引流是否影響感染發生。雖然未留置引流組出現硬膜外血腫病例，但由于本研究病例相對較少，無統計學意義，仍需進一步加大樣本量以完善研究。

作者貢獻張琳：文章構思與寫作；朱博，黃良誠：文獻檢索、數據收集；韓濤，李志銳：數據分析；劉保衛，林峰：文稿初步修改；張西峰：最終審閱，并同意最終版本的手稿。

利益沖突本文作者聲明無潛在的利益沖突。

數據共享聲明本研究中所形成的匯總數據及所涉及的內容均包含在本文中。