右美托咪定對脊柱手術患者眼動脈血流速度和術后恢復質量的影響

周穎婷,陳永權,沈 亮,楊成偉,康 芳,李 娟

(1.中國科技大學附屬第一醫院(南區) 麻醉科,安徽 合肥 230071;2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001)

圍手術期視力喪失(perioperative visual loss,POVL)是脊柱手術嚴重的并發癥之一,脊柱手術患者POVL發病率是所有其他非眼科手術的50倍[1]。俯臥位導致的眼內壓升高、視神經灌注降低是造成眼部缺血性疾病的主要原因[2-3]。經顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)監測眼動脈血流速度可為眼部缺血性疾病的防治提供依據[4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,腹腔鏡下婦科手術患者應用右美托咪定可以降低氣管插管、高壓氣腹、體位等引起的高眼壓[5-6],但很少有研究觀察右美托咪定對眼動脈血流的影響。本研究擬利用TCD監測觀察右美托咪定對俯臥位脊柱手術患者眼動脈血流速度的影響,并通過QoR-15量表評估右美托咪定對患者恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在中國科技大學附屬第一醫院南區擇期行全麻下經椎間孔入路腰椎體融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)的患者120例,年齡18～65歲,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,BMI 18～30 kg/m2。排除標準:有任何眼部疾病病史;有明顯的心肺疾患、肝腎功能不全;已知對研究用藥過敏或術中發現藥物過敏反應者;有煙酒或藥物成癮、長期服用鎮靜、催眠藥物史。按照隨機數字表法分為右美組和對照組,每組60例。本研究已通過倫理委員會批準,與家屬簽署知情同意書,倫理號:2022KY倫審第008號。

1.2 方法 麻醉方法:患者入室后常規開放靜脈通路,面罩吸氧,監測ECG、SpO2、BP、BIS,測量首次眼動脈血流速度。右美組,首次測量后靜脈輸注負荷劑量右美托咪定(1 μg/kg),15 min輸注完畢,進行麻醉誘導,誘導后持續靜脈輸注0.4 μg/(kg·h)至術畢。對照組,首次測量后靜脈輸注生理鹽水0.25 mL/kg 15 min,然后持續靜脈輸注0.1 mL/(kg·h)至術畢。麻醉誘導使用依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,3分鐘后行氣管插管,連接麻醉機,通氣參數設置為:FiO260%,VT 8～10 mL/kg,RR 10～14次/min,PETCO235～45 mmHg。麻醉維持采用靶控輸注Marsh藥代模型的丙泊酚和Minito藥代模型的瑞芬太尼,持續吸入1%七氟醚,維持MAP和HR波動幅度不超過基礎水平20%,BIS維持在40～60。俯臥位時,患者頭部至于馬蹄形頭托上,偏向一側,確保雙側眼部不受壓。

眼動脈血流測量方法:用Digi-Life經顱多普勒超聲(德國DWL Doppler-Box),根據經顱多普勒超聲眼窗的操作標準[7]床旁檢測患者雙側眼動脈血流參數,包括收縮期血流速度(Vs)、舒張期血速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(RI),取雙側眼動脈血流參數的平均數記錄。患者仰臥位時,超聲探頭(2 MHz,功率17MW)輕置于患者眼瞼上,角度向內側傾斜;患者俯臥位時,超聲探頭放置在眼瞼的上外側象限,而不擠壓眼球,然后將其向下輕輕傾斜,直到識別出眼動脈。

1.3 觀察指標 ①患者入室時(T0)、麻醉誘導(T1)、插管后(T2)、俯臥位(T3)、切皮時(T4)、術中一小時(T5)、術畢(T6)、平臥位(T7)各個時點的Vs、Vd、Vm及RI。②患者術前(D1)、術后第一天(D2)和術后第三天(D3)的恢復質量(QoR-15)。③患者D1、D2和D3時點采用失眠嚴重程度指數量表(ISI量表)進行睡眠評分。④兩組患者T0～T7各個時間段的NIBP、HR、MAP值。⑤患者麻醉中瑞芬太尼及丙泊酚的用量、麻醉時間、手術時間、手術期間維持俯臥位體位時間,失血量、尿量、液體攝入量。

2 結果

2.1 一般資料比較 右美組患者術中丙泊酚及瑞芬太尼用量均少于對照組(P<0.05);兩組患者其余項目比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 手術期間不同時間點生命體征的比較 與T0時比較,右美組T1～T7時HR、MAP均降低(P<0.05);對照組T3～T7時HR、MAP降低(P<0.05)。兩組患者T0、T7時間點時HR、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05),右美組T1～T6時HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術期間不同時間點的生命體征比較

2.3 兩組患者各時間點眼動脈血流參數的比較 與T0時比較,右美組患者T3～T7時、對照組T3～T6時Vs降低(P<0.05),兩組患者T3～T6時Vd、Vm均降低(P<0.05)、T3～T7時RI升高(P<0.05);右美組T5、T6時Vd和Vm高于對照組(P<0.05),RI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間經顱多普勒超聲眼動脈血流參數

2.4 圍術期術后恢復質量及睡眠質量的比較 兩組患者D2時QoR-15 A卷評分低于D1、D3(P<0.05);B卷評分高于D1、D3(P<0.05);右美組患者D2時QoR-15 A卷評分高于對照組,B卷評分低于對照組(均P<0.05),其他詳見表4。兩組患者在D2時ISI評分均分別低于D1和D3時(P<0.05),右美組患者D2時ISI評分高于對照組(P<0.05),見表5。

表4 圍術期不同時間QoR-15評分

表5 圍術期不同時間ISI量表失眠嚴重程度評分

3 討論

眼動脈自頸內動脈分出后經視神經管入眶,分成兩個獨立的系統,一是視網膜中央血管系統,供應視網膜內數層;二是睫狀血管系統,供應除視網膜中央動脈供應外的眼球其他部分。TCD是利用超聲多普勒效應來檢測顱內腦底動脈環上的各個主要動脈血流動力學參數的一項無創性檢查方法[8],可精確測定血管的各個節段,其最大分辨能力為1mm,能對眼動脈進行細致檢測[9]。脊柱手術圍手術期視力下降最常見的原因是缺血性視神經病變(ischemic optic neuropathy,ION),占比高達89%[10],ION與俯臥位頭部靜脈壓升高相關,早期眼底鏡檢查顯示眼底正常,數月后才出現癥狀[11]。術中通過TCD監測眼動脈血流變化,可早發現視神經血流異常。

本研究通過術中監測眼動脈血流發現,俯臥位后患者眼動脈血流速度Vs、Vd明顯減慢,RI明顯升高,這可能是因為體位引起頭部靜脈壓升高,導致眼動脈血流供應減少,并且隨著俯臥位時間延長這種情況愈加明顯。而右美組的患者雖然不能逆轉這一改變,但在俯臥位1 h后,Vd、Vm高于對照組,RI低于對照組,說明右美托咪定可在一定程度上改善眼動脈遠端的血流灌注,這可能是由于右美托咪定激動血管內皮細胞的α2腎上腺素受體,增加一氧化氮合酶介導的一氧化氮釋放,從而在一定程度上抑制血管收縮[12]導致。

另外,本研究中右美組患者氣管插管時血壓、心率明顯低于對照組,說明右美托咪定1ug/kg的負荷量有效減少了氣管插管的應激反應。以往研究表明在多節段脊柱融合術中輸注右美托咪定可適度提高恢復質量,并可能減少術后早期的疲勞[13];本研究采用QoR-15量表評估術后恢復質量,右美組患者術后第一天QoR-15量表A卷評分高于對照組,B卷低于對照組,可能與右美托咪定鎮痛、減輕炎癥反應等作用有關。由于手術后的疼痛刺激、術后心電監護等影響,很多患者術后會出現睡眠剝奪[14],而使用右美托咪定可改善術后睡眠質量[15]。本研究與先前研究結果一致,對照組患者術后第一天ISI評分較術前明顯降低,而右美組患者術后第三天ISI評分較術前無明顯差異。

綜上所述,右美托咪定可改善俯臥位脊柱患者術中眼動脈血流供應,同時可改善患者術后恢復質量及術后睡眠質量。