基于傾向性匹配法分析腸內營養支持在重癥急性胰腺炎患者中的作用

盧 倩,童 鐘,潘愛紅

(合肥市第一人民醫院 1.肝膽胰外科;2.護理部,安徽 合肥 230001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急腹癥,具有病情險惡、并發癥多,病死率高的特點,占急性胰腺炎的10%～20%[1]。此類患者身體機能長期處于高度消耗和快速代謝狀態,造成糖利用受阻,肝臟白蛋白合成障礙,導致機體代謝紊亂[2],引起身體營養狀況持續惡化,因此需要提供快速有效的營養支持,避免身體機能受到嚴重損壞。宋春芬等[3]研究發現,與腸內營養支持相比,全胃腸外營養支持能夠減輕患者炎癥反應,并發癥發生率低;而吳蒙等[4]研究發現,腸內營養支持能夠改善患者預后,維持患者營養水平,既往研究結果存在較大爭議。傾向性匹配法(propensity score matching,PSM)是用于研究中病例均衡選擇性偏倚熱門的一種統計學方法,能夠增加研究結果的可信度。因此,本研究擬在PSM基礎上進一步探討腸內營養支持在SAP患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2022年1月合肥市第一人民醫院收治的198例SAP患者,根據有無腸內營養支持分為無腸內營養組(103例)和腸內營養組(95例)。納入標準:①均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中對SAP的診斷標準,經CT掃描確診;②年齡18～75歲;③無營養支持治療禁忌證;④發病24 h內入院。排除標準:①合并自身免疫性疾病、其他消化系統疾病;②合并惡性腫瘤、嚴重高血壓、糖尿病、造血系統疾病、心腦血管疾病;③認知功能障礙;④肝、腎功能不全者;⑤既往存在胰腺炎病史者;⑥需手術治療者。脫落、剔除標準:①因無法忍受腸內營養或未完成臨床治療全程者;②治療期間死亡者;③其他各種原因提前退出治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 無腸內營養組患者入院后給予常規治療,另給予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫藥股份有限公司,國藥準字H20040506,規格:2 mL、10萬單位),1次/日;注射用生長抑素(成都圣諾生物制藥有限公司,國藥準字H20183247,規格:0.25 mg)靜脈滴注,1次/d;依諾肝素鈉注射液(深圳市天道醫藥有限公司,國藥準字H20056847,規格:0.4 mL、4 000 AXa IU)皮下注射,6 000 IU/次,每12 h 1次;左氧氟沙星氯化鈉注射液[山東齊都藥業有限公司,國藥準字H20203477,規格:左氧氟沙星(按C18H20FN3O4計)0.5 g與氯化鈉0.9 g]100 mL靜脈滴注,0.5 g/次,1次/日,同時給予腸外營養。

腸內營養組在常規治療的基礎上給予經鼻空腸管腸內營養支持治療,觀察患者是否出現嘔吐、腹瀉等不良反應,如出現不良反應則減少輸注或停止輸注;若患者未出現不良反應,則從第2天起將輸注量加至全量。兩組均連續治療2周。

1.2.2 PSM 本研究為非隨機對照研究,為增加對比性采用PSM均衡組間基線資料。①在SPSS 21.0中建立方程:輸入198例患者的所有協變量賦值數據,包括年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI)、發病誘因,運用Logistic回歸模型分析;②經SPSS 21.0分析后將得出回歸系數及優勢比,得出回歸方程P值即為傾向值;③卡鉗匹配:卡鉗值設置為0.1。將腸內營養組的研究對象隨機排序,并選擇第1位患者,同時在無腸內營養組中查找傾向值差別在卡鉗值范圍±0.1的患者,若找到患者,則匹配成功;若找不到,則舍棄該患者,繼續對腸內營養組的第2位患者進行配對,直至腸內營養組所有患者都匹配完成。

1.3 觀察指標 比較匹配后兩組患者治療前、后血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Prealbumin,PA)、轉鐵蛋白(Transferrin,TRF)、CD3+、CD4+、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,lgA)和免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,lgG)以及住院時間、出院時BMI、并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較 匹配前兩組患者年齡、性別、BMI、發病誘因比較差異有統計學意義(P<0.05)。將腸內營養組作為基準組進行PSM匹配,經傾向性評分得到82對患者,在治療過程中,腸內營養組脫落、剔除8例(2例因無法忍受腸內營養退出,6例死亡),無腸內營養組脫落、剔除5例(3例因自身原因無法繼續參加,2例死亡),最終得到72對患者。匹配后兩組年齡、性別、BMI、發病誘因比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 匹配前后患者基線資料比較

2.2 匹配后兩組患者治療前后營養指標比較 治療后兩組ALB、PA、TRF水平均高于治療前(P<0.05),且腸內營養組的ALB、PA、TRF水平高于無腸內營養組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后營養指標比較

2.3 匹配后兩組患者治療前后免疫功能指標比較 治療后兩組的CD3+、CD4+占比及lgA、lgG水平高于治療前(P<0.05),且腸內營養組的CD3+、CD4+占比及lgA、lgG水平高于無腸內營養組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標比較

2.4 匹配后兩組患者住院時間以及出院時BMI比較 腸內營養組患者住院時間[(28.89±5.76)d]與無腸內營養組患者[(30.08±6.32)d]相比差異無統計學意義(t=1.181,P=0.240),腸內營養組患者出院時BMI[(22.93±4.41)kg/m2]高于無腸內營養組[(21.47±4.33)kg/m2](t=2.004,P=0.047)。

2.5 匹配后兩組患者并發癥發生率比較 腸內營養組并發癥總發生率(9.72%)低于無腸內營養組(23.61%)(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

SAP患者新陳代謝快,治療過程中長時間禁食會導致患者出現營養不良。在常規治療的基礎上給予營養支持治療對SAP患者意義重大。以往臨床多采取腸外營養支持,該方法操作簡單,能夠滿足胰腺炎患者的營養需求,但在實際應用中發現腸外營養會導致腸黏膜萎縮,對患者造成二次傷害[6]。腸內營養是一種代謝所需營養物質及其他各種營養素都經胃腸道提供的新興營養支持方式[7],對維持人體腸道機械活動及免疫屏障功能具有重要意義。

本研究結果顯示,治療后腸內營養組ALB、PA、TRF、lgA、lgG及CD3+、CD4+占比高于無腸內營養組,表明在常規治療的基礎上給予腸內營養支持治療能夠改善患者機體營養狀況、提高免疫功能。分析原因:腸內營養將營養物質直接輸入空腸,為機體提供足夠多的營養物質,改善患者營養狀態,且腸內營養更加符合人體正常生理活動,能夠防止患者由于長期禁食而導致的腸黏膜萎縮,促進腸黏膜修復,保護腸黏膜,減少腸道細菌和內毒素移位而導致的繼發性感染,減少體內炎癥因子的分泌[8-9]。何建偉等[10]研究發現,將腸內營養應用于SAP患者中,血清PA、ALB水平明顯提高,腸黏膜屏障功能得到良好修復,患者營養狀態得以改善,與本研究結果一致。本研究結果還顯示,腸內營養組患者出院時BMI、并發癥發生率均優于無腸內營養組,這可能由于采用經鼻空腸管腸內營養支持治療能夠將患者體內的負氮平衡轉化為正氮平衡,減少胰腺感染、多臟器功能障礙綜合征的發生,降低患者并發癥發生率,提高患者BMI。有研究[11]表明,SAP患者在發病2～3 h內便會出現胃腸黏膜受損,屏障功能下降,并發癥風險增加,實施腸內營養能夠快速調節腸道菌群紊亂,促進腸道蠕動和受損黏膜修復,減少并發癥的發生,進一步證實了本研究結果。

本研究的創新點是使用了PSM,PSM作為均衡基線混雜因素的半參數方法,在非隨機對照研究中的應用日益廣泛。施婷婷等[12]通過實例分析得出,經過匹配之后,兩組間的基線協變量的分布差異不具有統計學意義,并且兩組間具有較好的均衡可比性,同時能夠降低協變量較多帶來的數據分析難度。因此本研究在病例對照研究的基礎上采用PSM能夠有效提高非隨機對照研究資料間協變量的均衡性,以保證無腸內營養組和腸內營養組的可比性。

綜上所述,調整潛在混雜因素后,在常規治療的基礎上給予腸內營養支持能夠改善患者機體營養狀況,調節免疫功能,提高患者BMI,縮短住院時間,降低并發癥發生率。