輸卵管遠端病變患者腹腔鏡術后自然妊娠的影響因素分析

張 嵐,余 紅,李玉立,殷 菲

(蕪湖市第二人民醫院 生殖醫學科,安徽 蕪湖 241000)

輸卵管因素引起的不孕在不孕患者中占據一定的比例,其助孕方式有手術或體外受精,對于可修復的輸卵管梗阻及周圍粘連或內異癥導致傘端功能異常的患者,腹腔鏡手術治療可恢復其自然生育的功能,也是一種較好的選擇。本研究選取2019年9月～2021年4月蕪湖市第二人民醫院因輸卵管遠端病變進行腹腔鏡手術的48例不孕患者為研究對象,術后隨訪1年,統計術后自然妊娠情況,分析患者臨床資料及術中操作與術后妊娠的相關性,探索輸卵管遠端病變患者腹腔鏡術后獲得自然妊娠的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月～2021年4月我院因輸卵管遠端病變行腹腔鏡手術的不孕患者共48例,術后隨訪1年?；颊吣挲g25～39(31.42±3.48)歲,術前不孕時長(35.60±26.54)個月。納入標準:①在生殖醫學科經規范化診治,符合不孕癥臨床診斷的患者,糾正可能存在的排卵障礙或其他不孕因素,通過B超檢查及輸卵管通暢性檢查確定有輸卵管遠端病變;②術前評估提示卵巢功能良好;③患者依從性高,術后配合隨訪。排除標準:①卵巢功能減退或儲備功能明顯低下患者;②男方重度少弱畸精癥或無精癥;③子宮畸形、宮腔粘連或輸卵管近端梗阻;④手術方式為結扎或切除輸卵管;⑤術后行IVF治療的患者。

1.2 手術方法及術后處理 完善常規腔鏡術前準備,采取月經干凈后3～7 d或口服復方短效避孕藥期間手術,將宮腔造影管插入宮腔并使用延長管連接美蘭液體,腹腔鏡觀察患者盆腔及輸卵管情況,如子宮、卵巢、輸卵管形態及盆腔有無粘連。開放美蘭液體自宮腔通液,觀察輸卵管有無扭曲、局部縮窄或膨大、傘端溢出美蘭是否通暢,根據術中情況行輸卵管造口、周圍粘連帶去除、微小病變處理,若發現盆腔子宮內膜異位灶則選擇異位灶切除或電灼。術畢再次通液,輸卵管蠕動良好、傘端通暢為手術治療有效。生理鹽水反復沖洗盆腔并吸凈,關腹前往盆腔內注入生理鹽水50 mL+地塞米松10 mg,部分患者放置盆腔引流管,術后持續生理鹽水灌注4～5 d以形成水膜預防粘連[1]。

1.3 觀察指標 記錄患者臨床基本信息(年齡、不孕時間),手術時長,術中情況及處理(單側或雙側梗阻、是否合并微小病灶、是否合并盆腔粘連、是否合并盆腔內異灶),術后輸卵管通暢度(單側或雙側通暢),術后是否行盆腔灌注治療等。術后隨訪是否妊娠、妊娠方式(促排卵周期或自然周期)、妊娠距手術的時間、妊娠結局。將患者分為妊娠組(僅包括宮內臨床妊娠者)及未妊娠組,比較兩組數據間的差異。將各項因素與是否妊娠做相關性分析,找出對術后妊娠影響較大的因子。

2 結果

2.1 隨訪結果 所有患者中,術前單側輸卵管梗阻7例,雙側梗阻17例,雙側通暢但因病灶或粘連影響傘端拾卵功能者24例;術中發現輸卵管微小病變(如憩室、副開口、黏膜橋)18例,盆腔粘連32例,盆腔內異癥12例;手術時長(108.58±45.52)min;術后接受盆腔灌注治療31例;術后單側通暢且傘端功能良好8例,雙側通暢且傘端功能良好40例。

術后1年內宮內妊娠共19例(術后1～6個月和7～12個月內妊娠分別15例和4例,總妊娠率39.58%),宮內妊娠距手術時間為2～10(5.11±2.84)個月;其中自然周期妊娠10例,促排妊娠9例,不良結局1例(孕7周胚停);另有宮外妊娠1例(2.08%),生化妊娠2例(4.16%)。

2.2 兩組患者基本資料及術中情況對比 根據術后隨訪結果,將患者分為妊娠組與未妊娠組。結果顯示,妊娠組術前輸卵管梗阻數量少于未妊娠組,術中發現輸卵管微小病變的比例高于未妊娠組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料及術中情況對比

2.3 術后妊娠的多因素COX分析 根據單因素分析結果,按照P<0.10的標準篩選出術前輸卵管梗阻數目、術后輸卵管通暢數目、盆腔粘連、微小病變等變量進行多因素COX回歸模型(Enter法),因變量為妊娠結局(妊娠=1、非妊娠=0)。結果顯示,術中發現輸卵管微小病變是術后妊娠的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 術后妊娠多因素分析

3 討論

輸卵管因素不孕為女性不孕患者常見病因,主要包括輸卵管梗阻、積水、傘端功能受限等,影響輸卵管拾卵或蠕動而造成不孕。對于輸卵管因素不孕的患者,往往面臨兩個選擇:手術治療或體外受精,前者經過手術的方式,恢復輸卵管功能,可以使患者獲得自然妊娠的機會,而后者成功率高,沒有手術創傷,不需要過多等待的時間。雖然輔助生殖技術日益發展,但國外學者對近十余年的不孕癥患者進行調查,發現選擇腔鏡手術治療的患者比例并未減少[3],說明不孕癥患者的手術治療仍然具有一定的地位和自身優勢。

輸卵管病變根據部位主要分為輸卵管近端梗阻、中段病變及遠端病變,輸卵管近端梗阻可能與宮腔粘連、黏液栓及息肉阻塞、結節性輸卵管炎及閉鎖纖維化有關,輸卵管中段病變的病因主要為既往行絕育術或異位妊娠導致輸卵管中部斷裂,遠端病變常見為輸卵管積水、傘端內聚、部分粘連等,往往與既往盆腔感染、盆腔子宮內膜異位癥等因素有關。有國外學者對預后良好的輸卵管遠端梗阻患者進行調查研究,發現自然妊娠率可高達50%以上[5]。本研究主要為輸卵管遠端病變患者進行手術,解決積水、傘端包裹、周圍粘連、微小病變的等問題,若術中發現盆腔粘連、盆腔內異癥病灶等一并處理,術后妊娠率接近40%,與國外報道略有差距。分析原因,可能為納入患者輸卵管損傷程度輕重不一,導致預后存在差異,今后應進一步加強術前對輸卵管病變程度的評估及預后的判斷,提高手術后妊娠率。

對于輸卵管修復手術,除了術前的預估與決策,術中正確且精細的操作也至關重要。有學者指出,如果輸卵管周圍沒有致密范圍大的粘連、管腔黏膜豐富、管腔擴張小,術中保留較多的輸卵管系膜,那么對術后妊娠是有利的,而廣泛致密的輸卵管周圍粘連、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁炎性增厚,則預后較差[6]。手術過程中盡量操作精細、減少周圍損傷,保護卵巢側支循環,也更利于術后妊娠[7]。因此,我們在術中仔細觀察輸卵管情況,恢復鏡下所見形態特征良好的輸卵管功能,盡量分離盆腔粘連并注意周圍組織的保護。

本研究將術后妊娠患者與未妊娠患者進行單因素對比,發現術前輸卵管梗阻數目及輸卵管微小病變在兩組間的差異明顯,說明僅因單側輸卵管發生梗阻或輸卵管通暢但功能欠佳的患者,比雙側梗阻的患者能獲得更大的手術收益,這與國內一些學者的研究結果一致[8]。另外,微小病變的發現與處理對患者的預后很有意義,而看似微小的病灶如輸卵管憩室、傘端黏膜橋、系膜囊腫等實際上會對輸卵管傘端拾卵功能和妊娠產生影響。已形成盆腔粘連的患者,病程相對較長,感染或內異癥等因素導致了輸卵管功能受損程度相對嚴重,經手術改善生育力更為困難;而術中發現微小病變的輸卵管尚處于受損的早期,經過手術處理能夠更好地恢復輸卵管功能;同時,盡可能獲得更多可用的輸卵管會對術后妊娠更有利。

對于生殖外科手術,預防術后粘連很重要,粘連復發或新的粘連形成可導致不良預后,失去了恢復并促進生育能力的治療意義。本研究對于患者的防粘連處理,主要為術中生理鹽水充分沖洗盆腔,最后留置生理鹽水50 mL及地塞米松10 mg在盆腔內[10]。部分患者保留腹腔引流管,手術次日開始盆腔生理鹽水每日500 mL,灌注5 d左右,在創面周圍形成水膜預防粘連,同時利于炎性物質稀釋[1]。經對比,灌注治療的患者術后妊娠率有所提高,但差異無統計學意義。

綜上所述,對于輸卵管遠端病變導致不孕的患者,我們應選擇病變范圍小、受損輕的患者進行手術治療;在術前充分評估卵巢功能,術中精細操作保護減少對卵巢血供影響;注意微小病灶的處理,不僅保證輸卵管通暢度,更應注重其功能的恢復;盡量使雙側輸卵管均有受孕機會;術后使用一定的防粘連手段,提高手術患者宮內妊娠率。