不明原因不孕癥患者HSG術后IUI治療效果分析

嚴永旭,趙夏麗,姜根風,陳思文,洪程程,胡衛華

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 生殖醫學科,安徽 蕪湖 241001)

世界衛生組織將未采取任何避孕措施且有規律性生活至少1年時間而未受孕者定義為不孕癥。不孕癥的發生受許多因素影響,常見的有男方因素、女方輸卵管因素、排卵因素等。然而經過不孕癥常規診斷評估后仍有部分患者無法確定不孕病因,該不孕狀態被稱為不明原因不孕癥(unexplained infertility,UI),其發病率約占不孕癥的10%～30%。UI是一種生育能力低下的狀態,屬于排除性診斷,由于沒有發現明確、特定的生殖缺陷或功能的損害,因此目前臨床上對于UI的治療尚無統一的治療策略。研究認為宮腔內人工授精(intrauterine insemination,IUI)因其有效性、經濟性和安全性可作為UI的一線治療[1]。

行IUI前提是至少一側輸卵管通暢,而子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram,HSG)被認為是檢查輸卵管通暢度的金標準[2],也被常用于IUI前輸卵管通暢度的檢測。研究顯示HSG術后早期妊娠率較高[3],HSG術后早期行IUI助孕是否對UI患者妊娠結局有影響還有待進一步研究。本研究通過對UI女性于HSG術后行IUI助孕患者的相關數據分析,研究IUI妊娠率與HSG術后間隔時間的相關性,探討HSG術后不同時間行IUI治療對妊娠結局影響,為UI患者進一步臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2021年6月于弋磯山醫院生殖醫學科行IUI助孕的177例不孕癥患者,共333個IUI周期。納入標準:①中國專家共識[4]診斷符合UI的患者,有規律性生活未避孕滿1年未孕,HSG檢查、排卵功能、男方精液常規分析及形態分析評估均未見明顯異常;②均為誘導排卵周期,促排藥物為來曲唑(Letrozole,LE,江蘇恒瑞),根據卵泡生長情況,必要時添加注射用尿促性素(human chorionic gonadotropin,HMG,麗珠藥業);③當卵泡達到18 mm成熟直徑時使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG,麗珠藥業),必要時添加注射用醋酸曲普瑞林(達菲林,法國IPSEN)藥物破卵;④HCG注射后36 h內行一次IUI助孕。所有患者IUI的周期,均嚴格禁止無保護性交,同時所有周期中直徑在15 mm以上的卵泡均少于3個。排除標準:女方年齡>40歲、既往曾有盆腔手術史、非碘化油的HSG檢查、男女雙方有遺傳性疾病及復發性流產史等。

1.2 研究分組 共333個周期,根據行IUI治療與HSG術后時間間隔分為2組,A組HSG術后3個月內行IUI治療,共157個周期;B組HSG術后3個月后行IUI治療,共176個周期。

1.3 觀察指標 一般資料包括女性年齡、不孕年限、不孕類型、體質量指數(body mass index,BMI)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、垂體泌乳素(pituitary prolactin,PRL)、雌二醇(Estradiol,E2)、睪酮(Testosterone,T)、HCG日內膜厚度、IUI洗精后前向精子總數。主要觀察指標包括單周期妊娠率(臨床妊娠周期數/IUI周期數×100%)、流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)、活產率(活產周期數/IUI周期數×100%)。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、BMI、FSH、LH、PRL、E2、IUI洗精后前向精子總數、不孕類型差異均無統計學意義(P>0.05),而兩組的不孕年限、HCG日內膜厚度、T差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 妊娠結局 HSG術后行IUI助孕UI患者共177例,妊娠62例,累計妊娠率為35.03%,其中9例患者流產,流產率為14.52%,活產嬰兒中無新生兒畸形。

2.2.1 時間-妊娠趨勢分析 HSG術后行IUI助孕UI患者共333個周期,妊娠62例,單周期妊娠率為18.62%。HSG術后不同間隔時間單周期妊娠率顯示,間隔1、2、3、6個月單周期妊娠率較低,見表2。

表2 HSG術后間隔不同時間單周期妊娠率

2.2.2 IUI單周期結局 A組行IUI助孕的單周期妊娠率(14.01%)、活產率(11.46%)均低于B組(22.73%、19.89%)(P<0.05),但兩組間流產率差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 單周期妊娠結局

3 討論

自1922年首次應用HSG檢查輸卵管通暢度以來,其已廣泛應用于臨床[5]。HSG輻射劑量極低,對胎兒的危害和致病率較低,在安全輻射范圍內[6],因此HSG術后建議積極備孕。多項研究表明,碘化油造影劑對改善妊娠結局有作用[3,5,7]。有研究表明,HSG術應用碘化油造影劑可提高術后6個月內妊娠女性的持續妊娠率和活產率[3]。他們認為,油劑造影劑可能對輸卵管和子宮腔進行了機械清理,使卵子更自由地通過著床部位,碘化油造影劑的油劑或其碘含量可能對輸卵管上皮的纖毛活動產生了刺激作用,其可能具有系統性影響,導致產生更容易受精的卵子,并可能為精子的上升和穿透創造了更有利的條件,甚至可能直接刺激了精子的活動和壽命等[5]。因此,我們選用碘油造影術后的UI患者作為研究對象。國外一項長期隨訪研究認為碘化油造影劑的有益效果主要在手術后的前6個月,但隨著造影術后經過的時間越長,預計碘化油造影劑對輸卵管沖刷的影響就越小[8]。何梅等[9]研究顯示,HSG后6個月的累計妊娠率可達到23.77%,而其妊娠患者中93.09%在4個月經周期內懷孕,因此建議行HSG后應給予4個月試孕時間。

本研究主要討論的人群是在我生殖醫學中心行IUI助孕的UI患者。IUI是很多生殖醫學中心首選的UI患者助孕方式[1,10]。很少有針對UI患者在HSG術后行IUI不同時間點是否有益的討論。本研究根據HSG間隔時間不同,回顧性分析其不同時間妊娠結局的差異。間隔4個月的單周期妊娠率達25.49%,間隔5個月的單周期妊娠率達32%,明顯較高,間隔6個月的單周期妊娠率只有12.50%,明顯降低,考慮第5、6兩個周期數少引起差異的可能。根據單周期妊娠率,將單周期IUI妊娠差異間隔時間分為3個月(見表2),發現間隔3個月內行IUI助孕并未有效提高單周期妊娠率和活產率,與前面一些研究認為HSG術后早期妊娠率、活產率高的結果不相符,考慮我們納入的數據并不是所有的UI患者,而僅為HSG術后部分選擇行IUI助孕的UI患者,因此結果可能存在差異。臨床上自然流產率為15%～25%[11],本研究中流產率與其相符,短期內行IUI助孕不增加其流產率。UI作為一種排除性診斷,沒有找到夫婦不孕的原因,并不意味著沒有病因,應廣泛研究其他可能導致受孕失敗的原因,如卵巢和睪丸功能障礙、輸卵管運輸缺陷、精子和卵母細胞質量、著床失敗、子宮內膜容受性和子宮內膜異位癥等[12]。因此,這可能也是碘化油對輸卵管的作用在UI患者行IUI助孕時未見明顯優勢的原因之一。同時影響IUI妊娠率的主要因素是累積周期數[13],本研究并沒有將行IUI的UI患者按累計周期數統計,因此可能存在妊娠率的差異。Matsumoto等[14]通過將IVF的患者分成行HSG組和未行HSG組,HSG造影劑選用的是碘化油,他們發現X線可能會提高卵母細胞潛能,進而改善女性的生殖力。本研究顯示從累計妊娠率上看碘化油的HSG對UI患者行IUI助孕是有益的。

綜上所述,本研究顯示UI患者HSG術后何時行IUI均不增加其流產率,但是HSG術后過早行IUI助孕也不能提高UI患者的單周期妊娠率及活產率。本研究的最大局限是研究人群規模小、沒有考慮IUI累積周期數與妊娠率相關性等。需要更多的研究和前瞻性研究來評估其他因素是否會影響HSG術后IUI的UI患者的妊娠結局。