食管癌微創(chuàng)和開放Ivor-Lewis術(shù)的效果分析

姚 杰,程元駿,張友明,臧國輝,田界勇

(1.池州市人民醫(yī)院 胸心外科,安徽 池州 247000;2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 胸外科,安徽 合肥 230031)

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食管癌是臨床常見的惡性腫瘤,發(fā)病率在我國所有癌癥居第6位,病死率位居第4位,嚴重威脅人類的健康。食管癌的治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。對于局部晚期食管癌,經(jīng)胸食管切除術(shù)(Ivor-Lewis procedure)加淋巴結(jié)切除術(shù)仍是治療的主要方式,可將5年生存率提高到40%[1]。然而,食管切除術(shù)是一項要求很高的手術(shù),術(shù)后發(fā)病率和病死率非常高。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達75%[2],肺并發(fā)癥最常見[3],而90 d病死率可高達13%[4]。

微創(chuàng)食管切除術(shù)是在20世紀90年代引入的,目的是為了降低術(shù)后發(fā)病率和病死率[5]。微創(chuàng)切除惡性病變已被廣泛應(yīng)用于肝細胞癌[6]、胃癌[7]。自20世紀以來,微創(chuàng)食管切除術(shù)(MIE Ivor-Lewis)在治療食管癌患者中已經(jīng)變得非常重要[8]。文獻報道微創(chuàng)技術(shù)與開放食管切除術(shù)(OE Ivor-Lewis)相比的優(yōu)勢,包括更少的失血、更短的住院時間、減少術(shù)后總發(fā)病率和肺部并發(fā)癥[9]。此外,在腫瘤預(yù)后方面,微創(chuàng)方法被證明是相同的,收獲的淋巴結(jié)數(shù)量[10]、R0切除率[11]、總生存率和無病生存率相當[10]。本研究對54例接受MIE Ivor-Lewis或OE Ivor-Lewis的食管癌患者進行回顧性分析,比較患者術(shù)后和短期預(yù)后,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月～2021年12月池州市人民醫(yī)院胸心外科接受MIE Ivor-Lewis或OE Ivor-Lewis的食管癌手術(shù)患者54例臨床資料。MIE組32例;OE組22例。納入標準:①術(shù)前胃鏡病理明確診斷為食管癌;②術(shù)前頭顱CT平掃、胸全腹增強CT檢查、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)B超檢查等未見遠處轉(zhuǎn)移;③術(shù)后病理分期符合2009UICC分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;④術(shù)前肺功能或血氣分析、憋氣試驗提示患者可耐受較長時間單肺通氣。排除標準:①資料不齊全者;②術(shù)前接受新輔助治療者;③未采用Ivor-lewis手術(shù)患者;④行腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸或開腹患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均完善相同的檢查,接受相同的消化道、呼吸道準備,術(shù)前4 h口服250 mL純牛奶,術(shù)前置入胃管及營養(yǎng)管(營養(yǎng)管插在胃管前端的側(cè)孔內(nèi)),采用靜脈全麻,開放手術(shù)采用雙腔氣管插管;腔鏡手術(shù)采用單腔氣管插管。

1.2.2 MIE組手術(shù)方法 腹腔鏡下游離胃,麻醉成功后,患者采用頭高足低位,常規(guī)采用“五孔法”(見圖1),即臍下2 cm的鏡孔,右腹直肌外緣臍上2 cm處,右鎖骨中線肋緣下為術(shù)者主副操作孔,左鎖骨中線肋緣下及劍突下0.5 cm處為助手副操作孔。腔鏡探查腹腔,巡回負壓抽吸胃管,術(shù)者小紗布擠壓胃,將胃內(nèi)殘余氣液排空呈收縮狀態(tài),保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。游離胃大小彎網(wǎng)膜,Ham-lock結(jié)扎離斷胃左血管,超聲刀離斷胃短血管,同時清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結(jié),擴大食管裂孔,腔鏡下游離食管至下肺靜脈水平。劍突下做一5 cm直切口進腹,囑巡回護士回抽胃管及營養(yǎng)管至距門齒20 cm處。在賁門處切斷食管,殘端消毒后縫扎,將胃呈自然狀態(tài)平攤,用直線切割縫合器從胃角處與大彎側(cè)平行方向切除大部分胃小彎及賁門,制成直徑3 cm的管狀胃。3-0可吸收線連續(xù)加縫小彎側(cè),胃底處前壁縫線與食管殘端縫線連接。關(guān)閉各腔鏡孔,依次關(guān)腹部。

圖1 胸部腔鏡體表標記(A)和實際操作(B)

轉(zhuǎn)換體位為左側(cè)臥位,胸腹部消毒,腹部貼好膜保護腹部切口,搖床置患者側(cè)俯臥位。于腋中線第4、7肋間,肩胛線第7、10肋間(四孔連線為平行四邊形)做操作孔,一操作孔接三通連接氣腹機向胸腔內(nèi)注入CO2,保持8 mmHg的壓力形成人工氣胸。腔鏡下游離、結(jié)扎、切斷奇靜脈弓,打開下段食管處胸膜后上提下段食管,將連接線提至胸腔內(nèi)并剪斷。提起下段食管向上單向式游離食管至腫瘤上方至少5 cm以上,同時清掃下肺韌帶旁、食管旁、隆突下、喉返神經(jīng)旁等處淋巴結(jié)。將腋中線第4肋間操作孔順肋間隙向前方延長約5 cm,依層進胸,置入切口保護圈。腫瘤上方5 cm遠處食管上荷包鉗,縫好荷包線,離斷食管,取出標本,近端食管內(nèi)置入吻合器抵針座,收緊荷包線并打結(jié)。順勢自然提起管狀胃,小彎側(cè)朝上,縫線朝前,管狀胃頭端切開置入吻合器從大彎側(cè)靠近胃網(wǎng)膜右血管弓處與食管行端側(cè)機械吻合。距吻合口3 cm處用腔鏡下直線切割縫合器閉合切除殘端。腔鏡下行殘端漿肌層包埋。留置引流管,經(jīng)鼻置入胃管、引流管于胃腔內(nèi),不拔除營養(yǎng)管內(nèi)導絲。術(shù)后第1天,待胃蠕動后,在床邊通過營養(yǎng)管內(nèi)注水輔助,將其置入幽門內(nèi)。

1.2.3 OE組手術(shù)方法 麻醉成功后,患者平臥位,上腹正中切口進腹。游離胃,清掃淋巴結(jié)后制作管胃。改左側(cè)臥位,取右第4肋間隙MS(不切斷背闊肌)切口進胸(見圖2)。其余手術(shù)方式與腔鏡組相同。

圖2 MS切口體表標記(A)和實際操作(B)

1.2.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均采用胃腸減壓;腸內(nèi)、腸外營養(yǎng);預(yù)防感染;制酸;化痰、排痰等處理。若1周后無發(fā)熱,引流管顏色清亮,胸片或胸部CT復查良好后,給予流質(zhì)飲食并逐漸過渡。

1.2.5 資料收集 收集兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù);術(shù)后住院天數(shù)、90 d內(nèi)死亡例數(shù);術(shù)后并發(fā)癥包括:聲音嘶啞、心律失常、肺部感染、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃動力障礙等;術(shù)后病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者的基礎(chǔ)和病理特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者的基礎(chǔ)和病理特征

2.2 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果 與OE組比較,MIE組手術(shù)時間長(P<0.05),清掃淋巴結(jié)數(shù)量多(P<0.05),肺部并發(fā)癥、吻合口狹窄發(fā)生率低(P<0.05),見表2。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果

3 討論

OE Ivor-Lewis是中下段食管癌的經(jīng)典手術(shù)。盡管只有約20%～30%的食管癌病例為局限性疾病,但是手術(shù)切除仍然是主要的治療方法[12]。然而,手術(shù)過程的復雜性和高達59%的術(shù)后高發(fā)病率阻礙了手術(shù)成功的前景,最終導致對患者長期生存的負面影響[13]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者康復,在20世紀90年代引入了MIE Ivor-Lewis[5]。最近的研究顯示MIE Ivor-Lewis術(shù)后的呼吸并發(fā)癥和吻合口瘺發(fā)生率分別為17%和9%,在不影響長期預(yù)后的情況下,MIE Ivor-Lewis能夠減少肺部并發(fā)癥[14],且肺部感染率顯著降低,術(shù)后住院時間縮短[15],這凸顯了該方法的安全性和可行性。在本研究中,MIE組和OE組的出血量、再手術(shù)情況、乳糜瘺、吻合口瘺、心律失常、胃排空延遲、住院時間、呼吸機使用時間、90 d病死率差異無統(tǒng)計學意義,說明MIE Ivor-Lewis方法是安全可行的。除手術(shù)時間外,這些結(jié)果與其他報道的研究[16]一致。在本研究中,由于MIE組的胸內(nèi)吻合和釘線埋入更為復雜,消耗時間較多,兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義。且MIE組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、降低肺部并發(fā)癥、吻合口狹窄和喉返神經(jīng)損傷率占優(yōu)勢。在我們的研究中,MIE Ivor-Lewis術(shù)后90 d的病死率為0%,低于以往研究[16],可能與入組病例少有關(guān)。

喉返神經(jīng)損傷可導致吸痰、咳痰功能障礙,增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。Luketich等[16]報道,MIE Ivor-Lewis與喉返神經(jīng)損傷減少相關(guān),因此,他們更傾向于MIE Ivor-Lewis的胸部入路。在本研究中,MIE組有較少的肺部并發(fā)癥和喉返神經(jīng)損傷,說明MIE Ivor-Lewis可減少喉返神經(jīng)損傷。

Nakajima等[17]引入一種“柔性”管狀胃,旨在為管狀胃尖端提供足夠的血液(與胃次全管相同),同時為無張力吻合提供足夠的長度(與狹窄管狀胃相同),這種管狀胃形成方法有助于減少吻合口瘺的發(fā)生率。本研究中,與MIE組相比,OE組出現(xiàn)1例吻合口瘺,潛在原因包括:①患者基礎(chǔ)病多,胃周圍血管可能存在微小病變;②管狀胃較短導致胃網(wǎng)膜右血管受牽拉;③管狀胃排空不暢,胃食管吻合口張力增大。

MIE Ivor-Lewis在技術(shù)上要求很高,需要在開放和微創(chuàng)手術(shù)方面的豐富經(jīng)驗。我們在手術(shù)中獲得了一些寶貴的經(jīng)驗:①在腹腔內(nèi)清除小彎脂肪組織,增加管狀胃長度,減少管狀胃寬度;②食管胃吻合術(shù)前先用吻合器切除胃底,胃管易成形;③需要對管狀胃的切緣進行連續(xù)縫合并行漿基層包埋;④吻合口在胃后壁,應(yīng)靠近血管弓,同時避免損傷血管弓;⑤術(shù)前4 h口服250 mL純牛奶,腔鏡下可術(shù)中清晰看到胸導管的走形及乳糜滲出,方便術(shù)中決定是否需要結(jié)扎胸導管;⑥術(shù)中經(jīng)手輔助置入營養(yǎng)管,增加胃壁和胃網(wǎng)膜右動脈的損傷,且胃無蠕動,幽門痙攣,很難置入。待術(shù)后第1天胃蠕動恢復后,營養(yǎng)管可輕松置入幽門。

綜上所示,MIE組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多,呼吸并發(fā)癥、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)病變發(fā)生率較低,表明MIE Ivor-Lewis是安全可行的,結(jié)果可靠。本研究的局限性在于采用回顧性設(shè)計,入組的患者數(shù)量少,且缺乏對長期影響特別是對生活質(zhì)量影響的探索。