超聲診斷胎兒生長受限相關胎盤疾病的研究進展

玄英華 張 娜 吳青青 王 莉

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）是指胎兒宮內生長未達到其應有的生長潛能，可以累及3%~6%的妊娠［1］。FGR 的定義在不同國家和區域有所不同，較常用的評估標準為超聲預估胎兒體質量（EFW）或腹圍<相應孕周的第10 百分位數，并需結合子宮動脈和/或胎兒多普勒指標異常。FGR 的主要病因包括母體、胎兒和胎盤因素3個方面，其中胎盤因素是導致FGR 的最主要原因［1］。不同胎盤疾病因其病因、病理基礎不同，可以表現出特有的超聲征象，但部分病變超聲表現可能非常相似。超聲可以實時、動態觀察，以及多角度靈活掃查胎盤，同時結合彩色多普勒、頻譜多普勒、微血流成像等技術，能夠對胎盤實質、胎盤基底、胎盤絨毛膜板、臍帶插入點及胎盤內血流情況進行較為便捷的檢查，可以及時發現胎盤實質內及絨毛膜下出現的異常回聲，是診斷胎盤發育異常的常用檢查手段。產前及時準確地診斷胎盤異常可以提示FGR的病因，能夠很好地降低不良妊娠結局。本文就FGR相關胎盤疾病的發病機制、病理基礎，以及其相應超聲表現進行綜述，旨在為產前準確診斷FGR并及時對FGR病例進行產科管理提供參考依據。

一、胎盤母體血管灌注不良（maternal vascular malperfusion，MVM）相關病變的超聲表現

MVM 是導致FGR 的最常見胎盤異常，發生機制為螺旋動脈重塑異常。胎盤形成早期絨毛組織接觸底蛻膜，其中的絨毛外滋養細胞填塞子宮螺旋動脈，使其從狹窄的肌性血管轉化為寬大的無肌性血管。正常情況下30~40 個螺旋動脈成功完成重塑，并深達肌層。此過程若出現異常，螺旋動脈則仍保留收縮功能，引起母體血流向絨毛間隙灌注受限，繼而導致絨毛發育不良。重塑異常的螺旋動脈還容易發生狹窄和血栓，導致胎盤的缺血-再灌注損傷，進一步影響絨毛的正常發育［2］。絨毛發育不良和母體血流灌注不良均會引發胎盤中的母胎營養物質交換表面積減少，導致FGR［3］。MVM的診斷一般包括胎盤形成不良即絨毛退行性變和胎盤血流灌注受損；兩種情況均能導致胎盤小［2］，此外，前者嚴重時可以引起典型的胎盤過度膨大，后者可表現為胎盤梗死和胎盤內出血。超聲表現為胎盤大小、形態、血流分布及實質回聲局部或彌漫性改變。

（一）胎盤大小、形態及血流分布改變

當胎盤厚度>4 cm 或厚度與長度比值>0.5時一般考慮胎盤增厚，提示圍產期合并癥風險增高。胎盤厚度>第95 百分位數時，出生時小于胎齡兒的風險增高（OR=1.8，P<0.05）；高危人群孕19~23 周胎盤形態異常（胎盤增厚、胎盤內出現圓形血腫、楔形高回聲、果凍樣胎盤）合并雙側子宮動脈異常時發生早發型FGR 的風險增高（OR=4.7，P<0.05）［4］。單臍動脈和臍帶邊緣附著處也是絨毛退行性變表現，對其進行準確評估可以提高FGR篩查的準確率，但其在低危人群中的價值尚待證實。準確檢測FGR 病例胎盤長度、厚度及臍帶插入點等，有助于識別MVM，尤其是早發型FGR 合并子宮動脈多普勒異常。上述超聲異常表現在FGR 背景下有著診斷價值，但用于篩查FGR 的價值有限［5］。且因正常情況下胎盤大小和形態差異較大，對于低危人群并不推薦通過評估胎盤形態篩查FGR［6］。胎盤內血流分布相關研究結果并不一致。Noguchi 等［7］研究顯示，FGR 病例、正常大小胎兒和大于相應孕周胎兒孕18~22 周胎盤血管化指數（VI）、血流指數（FI）及血管化血流指數（VFI）比較差異均無統計學意義。而Wang等［6］研究顯示，FGR病例孕早期（孕11~13+6周）胎盤VI、FI 及VFI 均較正常對照組顯著降低（均P<0.05）。表明評價FGR 病例胎盤內血流分布的臨床意義尚需更多研究深入探討。

（二）胎盤實質回聲改變

胎盤實質回聲改變主要包括胎盤血流灌注受損導致的胎盤梗死和出血等局部實質回聲改變，以及絨毛退行性變導致的彌漫性實質回聲改變。需注意……