極低出生體重兒晚發型敗血癥的危險因素分析

葉青 周超群 成鶯鶯

[摘要]?目的?分析極低出生體重兒并發晚發型敗血癥（late-onset?septicemia，LOS）的危險因素。方法?選取2014年1月至2021年12月余姚市人民醫院收治的極低出生體重兒110例，根據住院期間是否發生LOS將其分為病例組（n=54）和對照組（n=56）。收集兩組患兒的相關臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析探討極低出生體重兒并發LOS的影響因素。結果?病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養時間、住院時間顯著長于對照組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素（P<0.05）。病例組患兒的早期臨床表現以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%）。46.30%的病例組患兒血培養陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%）。結論?氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長、住院時間長是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素；LOS患兒早期臨床表現以呼吸暫停為主，病原體以肺炎克雷伯桿菌為主，早期識別LOS高危患兒并給予醫學干預可有效防治極低出生體重兒并發LOS。

[關鍵詞]?極低出生體重兒；晚發型敗血癥；氣管插管；靜脈營養；危險因素

[中圖分類號]?R722.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.006

Risk?factors?analysis?of?late-onset?septicemia?in?very?low?birth?weight?infants

YE?Qing，?ZHOU?Chaoqun，?CHENG?Yingying

Department?of?Pediatrics，?Yuyao?Peoples?Hospital，?Yuyao?315400，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?risk?factors?of?very?low?birth?weight?infants?with?late-onset?septicemia?（LOS）.?Methods?A?total?of?110?very?low?birth?weight?infants?admitted?to?Yuyao?Peoples?Hospital?from?January?2014?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?case?group?（n=54）?and?control?group?（n=56）?according?to?whether?LOS?occurred?during?hospitalization.?The?related?clinical?data?of?the?two?groups?were?collected，?and?the?influencing?factors?of?LOS?in?very?low?birth?weight?infants?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Results?The?Apgar?score?and?antibiotic?treatment?rate?of?the?patients?in?case?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?the?tracheal?intubation?rate?was?significantly?higher?than?that?in?control?group，?and?the?total?venous?nutrition?time?and?hospital?stay?were?significantly?longer?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?tracheal?intubation，?no?antibiotic?therapy，?long?duration?of?total?intravenous?nutrition?and?hospital?stay?were?independent?risk?factors?for?LOS?in?very?low?birth?weight?infants?（P<0.05）.?The?early?clinical?manifestations?of?the?patients?in?case?group?were?mainly?apnea?（38.89%），?followed?by?abdominal?distension?（37.04%）.?46.30%?of?patients?in?case?group?showed?positive?blood?culture，?and?the?main?pathogen?was?Klebsiella?pneumoniae?（12.96%）.?Conclusion?Tracheal?intubation，?no?antibiotic?treatment，?long?duration?of?total?intravenous?nutrition?and?hospital?stay?are?independent?risk?factors?for?very?low?birth?weight?infants?complicated?with?LOS.?The?early?clinical?manifestations?of?LOS?children?are?mainly?apnea，?and?Klebsiella?pneumoniae?is?mainly?pathogen.?Early?identification?of?high-risk?LOS?children?and?medical?intervention?can?effectively?prevent?and?treat?very?low?birth?weight?infants?complicated?with?LOS.

[Key?words]?Very?low?birth?weight?infant;?Late-onset?septicemia;?Tracheal?intubation;?Intravenous?nutrition;?Risk?factor

出生體重不足1500g者為極低出生體重兒，通常與母親營養不良或疾病因素等導致胎兒發育遲緩有關[1]。極低出生體重兒易出現體溫調節功能、呼吸系統、神經系統、胃腸道功能異常等一系列臨床問題，且由于患兒皮膚黏膜屏障功能差、體液免疫和細胞免疫未發育成熟、胎傳抗體少等因素，極易發生感染[2-3]。新生兒出生7d及以后出現的敗血癥稱為晚發型敗血癥（late-onset?septicemia，LOS），是極低出生體重兒的主要并發癥之一，可表現為精神反應差、腹脹、呼吸困難、呼吸暫停、心率異常等[4]。LOS可延長極低出生體重兒的住院時間，嚴重者可危及生命[5]。受多種因素影響，極低出生體重兒并發LOS的發生現狀、致病菌種和危險因素在不同國家和地區差異較大[6]。近年來，極低出生體重兒及LOS逐年增多，本研究就余姚市人民醫院極低出生體重兒LOS發生情況及危險因素進行分析，旨在為臨床早期識別感染、針對性合理抗感染治療、規避感染風險等提供理論支持，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2014年1月至2021年12月余姚市人民醫院收治的極低出生體重兒110例，參照《新生兒敗血癥診療方案》[7]中的診斷標準，將住院期間發生LOS的54例患兒納入病例組，未發生LOS的56例患兒納入對照組。納入標準：①出生體重<1500g；②出生后24h內收入新生兒病區。排除標準：①住院時間<7d或放棄治療的患兒；②嚴重先天畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝、先天性肺囊腫、腸道畸形等需手術治療者；③染色體異常或遺傳代謝性疾病；④先天性心臟病者；⑤中樞神經系統畸形者。所有患兒家長均簽署知情同意書。本研究經余姚市人民醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：S2021-024）。

1.2??觀察指標

收集兩組患兒的相關資料。①母親圍產期情況：有無胎膜早破、羊水性質等；②新生兒一般情況：性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、氣管插管、出現LOS臨床表現前應用抗生素情況、全靜脈營養時間、住院時間等；③LOS患兒早期臨床癥狀：包括呼吸暫停、氣促、心率快、奶液潴留、腹脹、嘔吐、全身花斑、黃疸不退或突然加重和反應欠佳等；④血培養：了解病例組患兒的病原菌分布情況。

1.3??統計學方法

采用Excel軟件收集錄入數據，SPSS?22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析探討極低出生體重兒并發LOS的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患兒的基本情況比較

兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、胎膜早破發生率、羊膜絨毛膜炎發生率、羊水性質比較差異均無統計學意義（P>0.05）。病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養時間、住院時間顯著長于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??影響極低出生體重兒并發LOS的多因素Logistic回歸分析

以Apgar評分、氣管插管、抗生素治療、全靜脈營養時間和住院時間治療為自變量，并發LOS為因變量，建立Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??病例組患兒的早期臨床表現

病例組患兒的早期臨床表現以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%），見表3。

2.4??病例組患兒的血培養情況

46.30%的病例組患兒血培養陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%），其次為大腸埃希菌（9.26%），見表4。

3??討論

新生兒敗血癥指病原體侵入新生兒血液循環，并生長、繁殖、產生毒素而引起的全身性炎癥反應，是新生兒期最嚴重的感染性疾病[8]。極低出生體重兒先天免疫機制缺乏，黏膜免疫屏障功能差且缺乏保護性腸道菌群，因此條件致病菌、真菌等感染風險較高[9-10]。LOS嚴重危及早產兒的生存質量，已成為早產兒，特別是極低出生體重兒死亡的最主要原因之一[11]。

早期識別極低出生體重兒并發LOS的高危因素是做好此類患兒管理的一項重要內容[12]。本研究結果顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素。需輔助呼吸支持的極低出生體重兒常需接受氣管插管，氣管插管可增加LOS發生的風險[13]。其原因在于氣管插管的應用在一定程度上損傷黏膜屏障，削弱機體抵抗微生物入侵的能力，加之操作過程中黏附在導管內或表面的病原菌難以被徹底清除，因此在對極低出生體重兒進行氣管插管時需嚴格遵循無菌原則，加強管道護理，一旦發生感染即刻拔出管道[14-16]。研究表明，誘發極低出生體重兒并發LOS的部分病原菌來源于腸道。一般情況下，新生兒出生后腸道菌群逐漸趨于穩定，但由于靜脈營養會延遲腸道喂養時間，進而導致胃腸道病原微生物發生易位，而部分細菌的生長介質為營養中的脂肪乳劑，因此持續的靜脈營養可誘發LOS[17]。有證據表明，出生后即開始早期喂養可預防LOS，故臨床鼓勵產婦盡早母乳喂養[18]。早期應用抗生素有助于預防LOS的發生，這與宗英紅[19]研究結果一致。但值得注意的是，使用廣譜抗生素可造成腸道微生物定植延遲，因此有必要根據患兒感染菌分布特點合理應用抗生素。此外，本研究認為住院時間亦是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素，長期住院增加院內微生物侵襲新生兒的可能性，易導致免疫系統發育不完全的低出生體重兒發生血流感染疾病。

研究認為，新生兒敗血癥尤其是LOS的臨床癥狀和體征無特異性，若早產兒出現體溫異常、心率異常、呼吸異常、奶液潴留、嘔吐腹脹、反應欠佳、全身花斑、黃疸加重或黃疸不散等，表明患兒有極高風險并發敗血癥[20-21]。因此，研究早期LOS患兒的臨床特征有助于臨床早期識別及干預。本研究中，54例并發LOS患兒的早期臨床表現以呼吸暫停為主，其次為腹脹，提示臨床需要持續監測極低出生體重兒的臨床特征，尤其是呼吸情況。血培養顯示肺炎克雷伯桿菌是主要的病原體，與大多數研究結果基本一致[22-23]。肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，也是常見的多重耐藥菌，對青霉素類、頭孢三代和頭孢四代耐藥率較高，對氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物較為敏感[24-25]。血培養結果可為患兒的臨床治療提供藥物選擇的方向。

綜上所述，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養時間長、住院時間長是極低出生體重兒并發LOS的獨立危險因素，早期臨床表現以呼吸暫停為主，應針對危險因素進行醫學干預，結合實驗室檢查結果和臨床體征早期診斷LOS，以有效防治極低出生體重兒并發LOS。

[參考文獻][1] 吳艷蓉，?梁躍波，?彭發兵，?等.?新生兒早發型敗血癥與晚發型敗血癥病原菌分布及炎性因子變化比較[J].?現代醫學，?2022，?50（1）：?90–94.

[10] WALSH?V，?BROWN?J?V?E，?COPPERTHWAITE?B?R，?et?al.?Early?full?enteral?feeding?for?preterm?or?low?birth?weight?infants[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev，?2020，?12（12）：?CD013542.