二甲雙胍吃得好好的，為何醫(yī)生讓停藥

馬祖文 張海偉

隨著時(shí)代的發(fā)展，糖尿病的治療也在不斷地進(jìn)步，但二甲雙胍的王者地位，一直未被撼動(dòng)。它主要通過(guò)作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，降低空腹血糖，提高胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用從而降低血糖。臨床研究顯示，二甲雙胍常規(guī)劑量在每日500～2000mg，最佳有效劑量為每日2000mg。成人普通片每日可用的最大劑量為2550mg，緩釋劑型推薦最大用量為每日2000mg。

二甲雙胍降糖效果雖好，但有的情況卻并不適用。

【案例】

李先生去年體檢查出血糖異常，空腹血糖7.1mmol/L，醫(yī)生建議做糖耐量篩查，最終李先生確診糖尿病。醫(yī)生給李先生開(kāi)了二甲雙胍用于控制血糖，因?yàn)榘磿r(shí)吃藥，李先生的血糖一直控制得不錯(cuò)，近一年來(lái)因?yàn)橐咔槔钕壬矝](méi)去醫(yī)院復(fù)查。

最近，李先生想著吃藥已經(jīng)有一年時(shí)間了，也該去醫(yī)院檢查一下，但到醫(yī)院后，醫(yī)生卻叫李先生把二甲雙胍停了。李先生很納悶，明明吃二甲雙胍血糖控制得很好，為啥要換藥呢？

其實(shí)，這主要是因?yàn)槔钕壬緛?lái)就比較瘦，吃了二甲雙胍后，近一年體重又下降了5公斤！二甲雙胍作為經(jīng)典的降糖藥物，除了在降糖方面效果顯著，還有減輕體重的作用，特別適用于肥胖的2型糖尿病患者。臨床見(jiàn)到很多體型中等或者偏瘦的糖尿病患者口服二甲雙胍治療以后，體重下降得比較明顯，所以一般不建議偏瘦的糖友口服二甲雙胍。

此外，以下幾種情況也不能用二甲雙胍：

1.腎功能不全的患者。

二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，約90%都由腎臟排出體外。對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，二甲雙胍對(duì)肝腎的毒副作用很小。但對(duì)于本身存在肝腎功能損害者，要視病情調(diào)整二甲雙胍的用量或者停用。《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018版）》指出，腎功能不全患者需要根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）調(diào)整劑量；eGFR≥60ml/（min·1.73m2）時(shí)，不需要調(diào)整劑量；eGFR在45～59ml/（min·1.73m2）需要減量；e G F R<4 5 m l /（min·1.73m2）禁用。

2.禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭的患者。

二甲雙胍本身不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，也不會(huì)對(duì)心力衰竭患者造成不良影響，可以用于病情穩(wěn)定的心力衰竭患者，但禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭的患者，以免增加乳酸酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.沒(méi)有糾正的維生素B12、葉酸缺乏的糖尿病患者。

已有研究顯示，長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降，增加維生素 B12缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議長(zhǎng)期使用二甲雙胍者可每年測(cè)定1次維生素B12水平，如缺乏，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

4.處于嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、低血壓糖尿病患者不能服用二甲雙胍。

5.服用后出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)。

糖尿病患者，在服用二甲雙胍后，出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)。比如，在服用二甲雙胍后出現(xiàn)腹瀉不止的現(xiàn)象，若選擇降低服用劑量甚至服用最低劑量，腹瀉的現(xiàn)象仍然沒(méi)有緩解，這時(shí)候建議停止服用二甲雙胍，更換其他降糖藥來(lái)控制血糖。

6.長(zhǎng)期酗酒的糖尿病患者不能服用二甲雙胍。