突發老癡，警惕外傷性顱內出血

洪鈺芳

67歲的楊女士退休前是某事業單位的領導，說話思路清晰、做事雷厲風行，是個“鐵娘子”“女強人”。退休后，她又被返聘某私企當顧問，一直干到現在，都還沒徹底退下來。別看她快70歲的人了，記憶力、專注力、思維一點兒也不比年輕人差，各種電子設備、手機APP都玩得很溜。然而，就是這樣一個在所有人眼里“一點也不老”的人，最近卻被周圍人、家人懷疑患上了老年癡呆癥。先是下屬發現，跟她報備過的事項她全然忘記、該會面的客戶沒見，單位只好請她“回家養老”了。在家里，老伴和子女也發現楊女士說話顛三倒四、記憶紊亂。

擔心楊女士的狀況會越來越糟糕，家人最終拉著她來到醫院求診。在了解完楊女士的情況后，醫生告訴她的兒女先不著急下 “老年癡呆癥”的結論，還是得先照個片子。最終，結合影像學檢查報告（頭顱CT報告提示顱骨內有月牙形陰影）和多方面的問診結果，醫生診斷楊女士患上的是“慢性硬膜下血腫”，并詢問家屬其是否有過頭部外傷史。這么一問楊女士的老伴才想起來，就在幾周前的一天因為有事急著出門，楊女士不小心撞到門框，“當時我問她怎么樣，她說就是有點疼，不過晃了晃頭感覺沒什么事，我們見也沒磕破就都沒當回事，沒想到竟然留下如此后患。”

顱內出血不可大意

不可否認的是，楊女士的癥狀表現的確很容易讓人誤以為是老年癡呆癥，畢竟，此病在楊女士這個年齡的人群中發病率真的很高，這主要還是與年齡增長，老年人腦結構和功能發生改變，出現腦萎縮、腦內血管彈性減弱等眾多因素有關。不過，還有一種在老年人群中也不少見、但很少被大眾知曉、初期又易被忽視的顱內出血，也會引發記憶力衰退、言語混亂等癥狀，那就是慢性硬膜下血腫。

人體的腦組織表面覆蓋著3層膜，從外到內依次是硬膜、蛛網膜和軟膜。當硬膜和腦組織之間的血管發生破裂后（就是我們常說的“顱內出血”）形成了血腫，就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫一般為頭部外傷所引起，根據傷后血腫發生的時間一般可以分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內）、亞急性慢性硬膜下血腫（傷后3天至3周內）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上），臨床以急性硬膜下血腫最為多見，其次為慢性硬膜下血腫。

腦損傷早期由于出血量少，所以不會立即引發臨床癥狀，因此患者往往缺乏警惕。隨著硬膜下血腫不斷增大，就會引發嘔吐、頭痛或者意識障礙等臨床癥狀，嚴重的會直接造成患者死亡。

多見于65歲以上的老年人群

流行病學調查發現，慢性硬膜下血腫在65歲以下人群中的發病率為3～4/10萬，在65歲以上人群則為8～58/10萬。這就意味著，在65歲以上老年人群中，慢性硬膜下血腫的發生率驟然上升，是老年朋友應該引起警惕的疾病。

慢性硬膜下血腫之所在老年人群中發生率更高，主要是因為老年人一般都存在不同程度的腦萎縮現象。腦萎縮后，顱內空腔增大，當發生腦外傷時腦與頭顱產生相對運動，就容易撕裂腦表面到顱骨內面硬腦膜間的橋靜脈，造成緩慢出血。另一個原因是老年人血管硬化、彈性減弱，輕微的晃動、碰撞也可能造成腦組織撕裂引起出血。少量出血積聚于硬腦膜下腔會引起硬腦膜內層產生炎性反應形成包膜，新生包膜會產生組織活化劑，使局部纖維蛋白溶解過多，從而血腫越來越大。當血腫壓迫腦組織時，就會引發肢體癱瘓無力、感覺障礙、語言障礙等。所以，就像很多影視劇里演的，當發生車禍或高處墜落等造成腦外傷時，醫生一般會建議患者留在急診室或病房觀察2～3天。

此外，長期酗酒者，患有凝血障礙疾病、正在服用抗凝藥物的人也都是此病的高發人群。

外傷3周后頭痛、惡心尤其要警惕

很多慢性硬膜下血腫的老年患者多以記憶力下降、智力下降、精神癥狀或大小便失禁等癥狀起病，而這些都是老年癡呆癥最常見的臨床表現，所以在臨床上容易被誤診。也有一些慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱內壓增高為主，局限性腦功能障礙出現較晚，這也給診斷造成了一定困難，易誤診為腦腫瘤。還有些慢性硬膜下血腫的老年患者會以出現一側肢體運動障礙、失語等癥狀而起病，特別是那些本身就合并有高血壓、腦梗塞的老人，常常容易被誤診為腦中風。

因此建議，當家中有老年人出現肢體癱瘓無力、感覺障礙、思維混亂不清、詞不達意和語言障礙、記憶力下降、智力下降、小便失禁等癥狀時，家屬、子女一定要引起重視，不要認為只是“正常衰老”，而應及時就醫。尤其是老年人在受傷后3個星期以上（有些甚至半年以上）出現的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、肢體乏力、智力下降等表現，均要考慮到慢性硬膜下血腫的可能。特別是經常服用抗凝藥物患者，即使在沒有明確外傷史的情況下，也要考慮有慢性硬膜下血腫的可能。早期診斷、盡早治療才是減少腦組織受壓后遺癥的關鍵。

及時手術，多數預后良好

那么，確診慢性硬膜下血腫后該如何治療呢？這要視情況而定。

如果是偶然發現（如體檢中發現）的慢性硬膜下血腫，血腫量小，并沒有顯著臨床癥狀，可以考慮先觀察，不急于手術，也可先使用藥物進行治療。如果臨床癥狀明顯及檢查出現神經系統陽性體征，CT或者磁共振上顯示單側或雙側的血腫超過10毫米，或者單側血腫引起腦中線移位超過10毫米時，則已經符合手術指征，需要及早開展手術治療。

針對慢性硬膜下血腫的手術并不復雜，一般只需在頭頂顱骨鉆孔將血腫包膜切開，用生理鹽水將包膜內的醬油樣的血腫反復沖洗至水清，并放置引流管引流即可。極少數復發病例可考慮開顱手術，切除整個血腫腔。及時手術的話，多數患者預后良好；但如果腦組織受壓迫時間過長，則會產生一些后遺癥，所以早發現、早治療很重要。

最后提醒，老年人在日常生活中要避免受傷，行動不便時最好使用輔助工具或者由家人陪同，走路也要慢一點，避免滑倒；在服用阿司匹林等抗血小板和抗凝藥物時應遵從醫囑，這些藥物可能會增加出血風險；要保持健康的飲食起居，適度鍛煉，但要避免劇烈運動，尤其是避免頭部晃動比較多的運動，夜間視線不好時就不要出門鍛煉了。