恐狂強迫癥的兩個治療策略

陳景

小楊，女性，夫妻關系良好，育有兩個孩子，家庭條件優渥，專職居家帶孩子。大概半個月前，小楊的大兒子經過一只大黑狗時，把手伸了一下，小楊就很擔心，生怕孩子被狗咬了，于是就反復問孩子確認是否被咬，最終不放心，查了監控，確認黑狗離孩子還有一段距離，孩子沒有被咬。但是從此以后，小楊出門就特別害怕狗。即使明知沒有看到狗的時候，也會想象到底有沒有狗，要么拍照留底、查閱監控，要么經常追問同行的人確認。事后又覺得自己擔心的事情壓根就沒事，但當時就很難走出來，總想著這件事情，對其他事情都不感興趣。當無法在短時間內進行驗證確認時，會伴隨出現心悸、呼吸困難等軀體化癥狀。

后來，小楊的強迫癥狀加重了，不敢一個人乘坐電梯，即使乘坐電梯也不敢玩手機，生怕有狗自己沒有看到;和他人交流時，就怕走神，害怕錯過了交談時他人可能提及到和狗有關的信息;反復回憶交談的內容，需要錄音或事后反復詢問做確認。有時因不好意思再次詢問，總感覺一件事情沒有弄清楚，會糾結好幾天，反復地想，嚴重失眠。

反向證明策略

我們來簡單梳理一下小楊的應對策略有哪些特點：嚴重依賴視覺通道，如以拍照、錄制視頻、調閱監控等方式，或以詢問他人、錄音等方式，通過自我或他人的視覺通道，強迫用排除法的方式應對出現想象中的狗，引發不確定性恐慌感，消除心中“萬一排除不盡”帶來的恐慌執念。

概率論的排除法策略，不僅容易上癮，還容易讓患者陷入三個認知誤區：一是我都排除了99項可能性了，就會感覺也不差這1項的排除了，儀式消除確認的執念就更強了；二是當我出現不確定性恐慌感時，總得做點什么事情，才有自救的感覺；三是自己或他人看到了，才能證明是安全的，不確定性才能暫時轉成確定性。

因此，需要將治療目標定為：調整應對策略，用反向證明策略逐步替代排除法策略，用“想明白”的策略替代“做了什么”的策略，用多種感覺通道綜合判斷替代只依賴視覺判斷。

下面簡單介紹一下反向證明策略。

首先，治療師要讓患者認識到，不確定性的恐慌感是患者自身制造出來的，一旦外出就陷入了“找狗—證明沒狗”的模式中，由于他們過度依賴視覺通道，把驗證自己或他人沒看到等同于安全。

其次，要對患者的預設進行認同，對她想象中不確定是否有狗這個假設的答案進行認同，即有狗。這就阻斷了反復確認和驗證“是否有狗”的方向，轉念為只需要確定是否被狗攻擊，確定是否安全的方向。

最后，讓患者敘述，一旦出現有狗攻擊人的時候，會有什么樣的場面，具體呈現如下：一旦遭受狗的攻擊，對于孩子或極度對狗敏感的患者而言，是會有強烈的、記憶深刻的畫面感呈現的；小狗只有在感受到不安全時才會采取攻擊的方式自衛，不會出現“無聲”的攻擊，其間必然會伴有恐懼或示威的狗叫聲；人在遭受實質性攻擊時，會和小狗有接觸，受傷時一定會有感覺。

實踐中，當產生不確定性引發的恐慌時，邀請患者嘗試同時打開她的視覺通道、聽覺通道、觸覺通道，回顧是否有出現激烈場面的記憶、是否有看到小狗齜牙咧嘴伴隨示威攻擊的聲音、是否有被接觸或與狗搏斗的觸覺感受，三者同時成立時，綜合到感覺通道上，才能證明“有一只危險的狗可能在傷害你”的感受體驗，反之，想象中的狗，都不需要再以排除法的策略證明它是否出現過。

識別象征意義策略

上面提到的反向證明策略，替代了患者的排除法證明策略，重新架構了患者的思維模式。以“疏”的方式，賦予癥狀新的表達方式，在治療初期可以起到良好的效果。然而，只要自動化強迫思維還在，其他形式的強迫行為可能隨時會死灰復燃。因此，接下來要在“疏”的基礎上，幫助患者尋求“化”的策略。即識別癥狀表達或發聲的象征意義，這也是潛意識意識化的過程。

表層的象征意義，是為了應對不同的環境或人際引發的焦慮，因未被患者覺察或意識化，患者啟動自我防御機制，把長期對狗的過度關注自動標定為負性情緒源，設定了災難化的劇本，自我合理化地形成相對確定有指向性的災難劇本框架。

因為患者長期關注，也有一套潛意識自認為合理的應對策略，“想象中的狗”這個災難劇本很有自問自答的游戲隱喻，貌似我在努力做了些什么事情，就等于在控制了那股負性情緒。舉個例子，一個人早晨醒來出現了莫名的恐慌，總感覺有不好的事情要發生，但是又說不出個所以然來，于是他就開始自我合理化地跟自己玩了一個游戲，想象了一個日常關注的不好的事情。然后，就給自己設置自問自答的消除規則——數樹葉游戲，隨便抓一把樹葉，如果全部數完是單數，就代表沒有不好的事情會發生；如果是雙數，就要重啟儀式，直至數到單數，就心滿意足地完成了自設想象中災難的儀式化過程。

實踐中，就需要患者在完成反向證明策略對排除法證明策略替代的基礎上，進一步更改容易出現自設問題自我回答的思維模式，因為患者把這個模式當成了解決任何未覺察到負性情緒的良藥。

結合小楊補充的敘述，本案例中深層的象征意義，或是源于在全職照顧孩子時背負著一旦出現意外的強烈自責歸因上。也就是在小楊的潛意識中，有一種全職生活中總是潛藏著一種不確性的、未知的危險，這種危險是因自己的失誤（照顧孩子不周）造成的這也是她不能接受的。因此，潛意識里總有一種居安思危的強迫意向，時刻提醒自己不要出錯，孩子不要出現意外，不能有任何閃失！似乎在患者心里，生活條件優渥并不代表安全，只有反復地制造問題，再以自己的方式解決問題，才代表安全。

實踐中，治療師要引導患者，識別居安思危并假性制造問題的象征意義是出自本人無法承擔自責歸因誘發的鬧劇。當象征意義意識化的同時，嘗試將自責歸因的負性情緒釋放，和家人溝通并取得家庭系統的支持，從源頭上化解曾潛抑在內心深處，卻反復出現在現實生活中自問自答式的錯誤表達。當患者找到“化”的策略，癥狀將無須表達，無須發聲，也就不再有任何的自動觸發的意義了。