縫紉式復位、囊膜拉鉤固定聯合囊袋張力環植入超聲乳化治療外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位的效果

金玲艷，張令潔，段宏輝，伍海建

臺州市眼科醫院 臺州市立醫院眼科中心，浙江 臺州 318000

眼球鈍挫傷可造成虹膜根部離斷、懸韌帶離斷、晶狀體半脫位等閉合性復合傷。大的虹膜根部離斷，可產生雙瞳，出現單眼復視、眩光和畏光等癥狀。晶狀體半脫位和外傷性白內障除引起視力下降外，還可能導致繼發性青光眼。這種復合傷嚴重危害患者眼內結構及視功能，應適時手術治療，以達到離斷的虹膜根部解剖復位和視力提高的目的[1-2]。本研究對虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位伴外傷性白內障患者19例（19眼）采用微創方式的聯合手術，一期同時行內路連續縫紉式虹膜根部離斷復位聯合自制臨時性囊膜拉鉤囊袋固定下的白內障超聲乳化，以及囊袋張力環（capsular tension ring, CTR）和人工晶狀體（intraocular lens, IOL）植入。經臨床觀察，效果良好，達到了虹膜離斷根部解剖復位和視力提高的目的，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2020年6月臺州市眼科醫院收治的因眼球鈍挫傷所致的虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位患者19例（19眼），其中男13例，女6例；左8眼，右11眼；年齡31～65（48±17）歲。眼外傷距手術時間為5～7 d者3眼，8～10 d者7眼，13～15 d者5眼，18～20 d者3眼，24 d者1眼。本研究經臺州市眼科醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前檢查 裂隙燈顯微鏡檢查：19眼均見虹膜震顫，虹膜根部不同程度離斷。離斷范圍≤90°者5眼，100°～120°者12眼，130°～150°者2眼。虹膜根部離斷位于鼻側者9 眼，位于下方者2 眼，位于顳側者8眼。瞳孔呈“D”形或不規則形，其中虹膜背面翻轉遮掩部分瞳孔并粘連者4 眼。19 眼均見晶狀體半脫位并伴外傷性白內障。核硬度I級者7 眼，II級者11 眼，III級者1 眼。超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy, UBM）檢查：虹膜根部離斷，離斷范圍與裂隙燈顯微鏡檢查所見相當。懸韌帶部分離斷，晶狀體半脫位。懸韌帶離斷范圍＜90°者4眼，90°～120°者10眼，130°～150°者4眼，160°～180°者1眼。懸韌帶離斷部位與虹膜根部離斷部位相仿。19 眼均無睫狀體離斷。眼B超檢查：19眼均無視網膜脫離。對伴玻璃體前房脫出、積血或繼發青光眼者本研究排除在外。

1.3 囊膜拉鉤制作 于手術臺上取5/0 聚丙烯縫線約15 mm長，用眼科電凝或球形止血器將其一端熱處理，彎成頭端呈鈍圓的鉤狀。將硅膠塊切成3 mm×3 mm大小，作為能起定位作用的拉鉤塞子。25G注射針頭穿過硅膠塞子，將制作成囊膜拉鉤形狀的5/0聚丙烯縫線尾端引入針尖孔內；再把針頭上的硅膠塞子前推，套在5/0聚丙烯縫線上；從針頭上拔出5/0 聚丙烯縫線，完成囊膜拉鉤的制作。拉鉤頭部的彎鉤約2 mm長或根據術中需要，彎曲角度根據術中情況調整。

1.4 手術方法 以右眼為例，局部或表面麻醉后，作顳側或顳上方透明角膜1.8 mm切口及相應的輔助切口，前房注入黏彈劑。按以下步驟依次手術：①內路連續縫紉式虹膜根部離斷復位：經角膜主切口，對離斷虹膜呈翻轉卷曲的用黏彈劑展平。29G注射針頭經角膜主切口進入前房，從虹膜根部離斷一端的虹膜緣穿過；于原虹膜根部位置穿出眼外。將10/0尼龍縫線自針尖孔處引入并從其尾端拔出，兩頭各留一定長度后針頭尾端套入針管。帶縫針一側的縫線留于眼外，針頭退回前房；再次從虹膜離斷緣穿過，亦從相應的虹膜根部位置穿出。將針尖旁的縫線拉出成圈狀，把留置眼外的縫針從第一針縫線根部的結膜針孔處穿入，經結膜下或鞏膜淺層，緊貼注射針頭穿出，再穿過線圈。帶線針頭再次退回前房，如此反復至虹膜根部離斷另側端。抽緊眼內外縫線，確定虹膜根部復位后，兩線頭打結并剪斷縫線，線結埋于結膜下（見圖1）。②囊膜拉鉤固定聯合CTR植入超聲乳化：前囊膜連續環形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）后，依晶狀體懸韌帶斷裂范圍，于靠近虹膜根部的透明角膜做1～4個穿刺口，間距均勻。自穿刺口向前房置入拉鉤，鉤住CCC邊緣，固定囊袋；硅膠塞子固定拉鉤位置。輕柔水分離分層后做晶狀體超聲乳化，I/A吸凈皮質。前房及囊袋內注入黏彈劑，植入CTR于囊袋赤道部后，推注器囊袋內植入美國博士倫Akreos MI60或蔡司CT ASPHINA 509M型折疊式IOL。撤除拉鉤，吸凈前房黏彈劑，水密角膜切口。

圖1 虹膜根部離斷連續縫紉式復位示意圖

1.5 術后處理 術后術眼局部予以托吡卡胺滴眼液每晨1次以活動瞳孔，共2～3 d。妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，2 周后停用。隨后局部予以雙氯酚酸鈉滴眼液，4 次/d，持續1 個月。視術眼炎癥反應情況，酌情全身予以皮質類固醇藥物。術后及隨訪期間檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、裸眼視力（uncorrected visual acuity, UCVA），并通過非接觸性眼壓計（non contact tonometer, NCT）測量眼壓。觀察前房、虹膜根部復位和IOL位置等情況。術后3 個月隨訪時做UBM和前房角鏡檢查以進一步了解前房角、虹膜根部復位和IOL位置情況，術后隨訪6個月。

1.6 統計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，不同時間點間的比較采用重復測量資料的方差分析。計數資料以頻數和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 19眼手術均順利完成，無虹膜誤吸、后囊膜破裂、懸韌帶離斷范圍擴大等情況。囊膜拉鉤植入數量為懸韌帶斷裂范圍＜90°的4 眼植入1～2個拉鉤，90～120°的10眼植入3～4個拉鉤，其余5眼植入4個拉鉤。CTR均順利植入。其中CCC完成后，行囊袋水分離再加彌散型黏彈劑（Viscoat,美國Alcon公司）分離后植入3眼，核吸除后植入7眼，皮質吸除后植入9眼。

2.2 術后情況

2.2.1 術后檢查所見：出院時裂隙燈顯微鏡檢查：19眼前房深度可，虹膜離斷根部復位，原根部離斷處未見裂隙。瞳孔基本圓形15眼，近似圓形2眼，豎橢圓形并鼻側輕度移位2眼。瞳孔直徑約3 mm者15眼，4～5 mm者4眼。19眼IOL位置良好。隨訪時19眼虹膜根部均完全復位，瞳孔形態與出院時基本相同；IOL居中。術后3個月UBM檢查證實19眼離斷的虹膜根部均復位；IOL位置可，末見明顯偏位或傾斜者。圖2為1例患者的右眼外傷性虹膜根部離斷及晶狀體半脫位術前、術中及術后3個月UBM檢查圖像。前房角鏡檢查19眼虹膜根部離斷處復位良好，基本附著于鞏膜突部位。16眼房角開放，未見與小梁明顯粘連者，亦無周邊虹膜前粘連者。3 眼見虹膜根部離斷復位處房角局限性狹窄，范圍為1～2鐘點。隨訪期間無黃斑水腫、視網膜脫離、脈絡膜脫離或玻璃體積血等與手術相關的術后并發癥。

圖2 右眼外傷性虹膜根部離斷及晶狀體半脫位患者術前、術中和術后3個月UBM檢查照片

2.2.2 術后視力：19眼術后BCVA均較術前明顯提高，術前BCVA（LogMAR）為1.19±0.39，術后1 d提高至0.40±0.14，術后1、3、6個月進一步提高至0.18±0.07、0.17±0.16、0.15±0.06，差異均有統計學意義（P＜0.01）。19眼術前UCVA為眼前指數者3眼，0.06者4眼，0.08者4眼，0.1者6眼，0.2者2眼；視力均無法矯正。3 眼術后有輕度畏光癥狀，可能與外傷性瞳孔散大有關。

2.2.3 術后眼壓：術前19眼眼壓為10.2～19.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（14.9±4.7）mmHg；術后1 d所有術眼眼壓為11.4～18.6 mmHg，平均（15.0±3.6）mmHg；術后1個月眼壓為10.6～19.8 mmHg，平均（15.2±4.6）mmHg；術后3個月眼壓為12.6～19.4 mmHg，平均（16.0±3.4）mmHg；術后6個月眼壓為13.4～18.6 mmHg，平均（16.0±2.7）mmHg；術前和術后不同時間相比，眼壓差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究為外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體懸韌帶離斷伴外傷性白內障復合傷的手術處理，采用的是微創方式的一期聯合手術。虹膜根部離斷修復的方法很多，常用的方法有外路開放式和內路閉合式。外路開放式需作虹膜根部離斷處相應的角鞏膜緣切開，夾出虹膜根部離斷緣，將其縫合或嵌于角鞏膜緣切口內[3-4]，故此類復位手術切口長，創傷大，術后恢復慢，術源性散光（surgical incision astigmatism, SIA）大，虹膜嵌頓于切口中亦有可能發生交感性眼炎[3]。內路閉合式復位系用針芯帶線的注射針頭從角膜穿刺口進入并穿過離斷的虹膜根部，從相應的角鞏膜緣穿出，作褥式或鎖邊式縫合來復位離斷的虹膜根部[1，5]。本研究亦為內路法，其連續縫紉式縫合復位源自我院對睫狀體離斷的復位方法[6]，用針芯帶10/0尼龍線的29G注射針頭將離斷的虹膜根部無間斷地以縫紉衣服的方式復位于原先位置上，較內路閉合式復位效果更好，且不作角鞏膜緣切開。對虹膜根部離斷范圍大者而言，術源性創傷小，SIA亦小。

1.8 mm的角膜主切口可作在11點及其附近位置，如虹膜根部或懸韌帶離斷處恰好位于該處或附近，則主切口應避開此處，可作在角膜顳側。另外，因虹膜根部離斷的部位和范圍不同，如經角膜主切口不便操作時，可將29G針頭從虹膜根部離斷位置中點對側的角膜穿刺進針，并以此為支點作離斷虹膜根部的連續縫紉式縫合復位。縫合時可經角膜主切口或輔助切口伸入輔助器械雙手操作。

虹膜根部離斷成功復位后，為使半脫位的晶狀體超聲乳化順利進行，應在CCC完成后作角膜穿刺切口，前房置入囊膜拉鉤，鉤住CCC邊緣以固定囊袋。置入拉鉤的數量可視懸韌帶離斷范圍而定，以囊袋被充分固定為準。囊膜拉鉤可維持術中囊袋的穩定，防止術中對懸韌帶和囊袋的進一步損傷，避免玻璃體脫出。并能抵抗水分離、轉核、抽吸、CTR及IOL植入時對懸韌帶的干擾；使半脫位的晶狀體超聲乳化吸除和CTR及IOL的植入更為簡便和安全。本研究使用的臨時性囊膜拉鉤，在形態和功能上與虹膜拉鉤頗為相似。自制拉鉤取材容易，可隨時于手術臺上制作，制作簡單快捷，成本低廉。5/0聚丙烯縫線直徑細小，有一定的柔韌性，固定囊袋時不會對囊膜和懸韌帶造成進一步損傷，穩定囊袋的作用令人滿意。自制的囊膜拉鉤也有不足之處。如制作時對其頭部彎曲的長度、弧度和角度會不甚準確；其頭端熱處理后會不甚光滑等，可導致術中操作不理想，而不得不重新制作，手術會因此暫停而使手術時間延長。

為使手術更加可控及術后囊袋的穩定，術中應行CTR囊袋內植入。有研究者[7]在囊袋水分離后，再用彌散型黏彈劑作囊袋黏彈劑分離并植入CTR。其認為可在囊袋和晶狀體皮質間產生一定的間隙，使CTR易于進入到囊袋赤道部，與囊膜拉鉤一起，加強囊袋的穩定。亦有研究者[8-9]認為在超聲乳化前植入CTR，皮質會卡在CTR和囊袋間，不利于皮質的吸除。本研究認為術中何時植入CTR，應根據術中情況而定，估計手術進展順利者，可在晶狀體核超聲乳化吸除后或晶狀體皮質吸除后植入。CTR囊袋內植入后，其于囊袋赤道部360度的支撐力，能均勻地分布于全周赤道部上。囊袋赤道部會向外伸展，使松馳的囊袋變得平整；減少懸韌帶離斷部位的囊袋皺褶、后囊前凸或囊袋赤道部的內陷；維持囊袋的輪廓，提供足夠的囊袋空間。另外，由于CTR固定支撐于囊袋赤道部，在一定程度上阻止了前囊膜下晶狀體上皮細胞向后囊膜的遷徙增殖，并可對抗術后可能出現的進行性囊袋收縮；從而減少術后后發性白內障和囊袋收縮綜合征的發生[10]。因此囊膜拉鉤和CTR的應用，在晶狀體半脫位狀態下能更好地穩定囊袋并恢復囊袋的正常形態，提高超聲乳化手術的可操作性和安全性，并避免懸韌帶的進一步損傷，CTR更可穩定術后的囊袋和IOL[8-9，11]。

術中應注意以下幾點：①植入臨時性囊膜拉鉤時，透明角膜穿刺口要盡量靠近角膜緣；穿刺方向與虹膜面平行，將拉鉤近平行角度接觸囊膜，使其呈放射狀向外方式固定囊袋。②盡量避免囊袋內超聲。術中如能使核傾斜或脫出囊袋最為理想，可行削梨法、傾斜翻轉法或囊袋上超聲乳化吸除。劈核最好水平劈核，并盡量避免轉核。③瓶高要降低，避免壓力過高或前房涌動致懸韌帶損傷。超聲乳化的參數設置應低流量、低灌注壓及低負壓[9]。④拉鉤牽拉囊袋方向為向上向周邊，使該處囊膜及赤道部擠向懸韌帶離斷區域，使之變窄。在一定程度上能減少術中灌注液通過懸韌帶斷裂處的流入，從而起到防止或降低術中灌注液錯流綜合征的發生。因術中灌注液可通過懸韌帶斷裂處迷流進入玻璃體，形成水液腔而引起術中灌注液錯流綜合征[12]。如出現前房變淺，切口處虹膜脫出，應予以高度重視。⑤術中植入拉鉤的數量根據懸韌帶離斷范圍決定。CTR植入時機亦依術中情況決定，必要時可先行囊袋水分離再加彌散型黏彈劑分離后植入。

綜上所述，連續縫紉式虹膜根部離斷復位、囊膜拉鉤固定聯合CTR植入超聲乳化治療外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位，手術損傷小，超聲乳化手術的安全性有所提高。術后虹膜根部離斷復位，IOL位置良好，視力提高。達到了恢復眼內解剖結構和提高視力的雙重目的，是處理外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位的理想手術方式。