疏肝通絡湯結合理療對乳腺癌術后患者上肢淋巴水腫及皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶的影響?

高城聞，王維娜，趙海彬

張家口市婦幼保健院檢驗科，河北 張家口 075000

乳腺癌根治術是乳腺癌臨床治療的重要術式，術中腋窩淋巴結清掃及術后放化療易損傷淋巴管，致使上肢淋巴難以正常回流，引發乳腺癌術后上肢淋巴水腫（breast cancer-ralated lymphedema，BCRL），致使患者上肢出現程度不同的腫脹、疼痛等癥狀，部分患者甚至出現嚴重炎性反應，影響上肢功能［1］。目前，臨床治療BCRL的方法較多，但難根治，無法徹底解決患者痛苦［2］。本研究通過疏肝通絡湯結合理療治療BCRL，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019年3～8月于張家口市婦幼保健院就診的女性BCRL 患者76 例依照隨機數字表法分為聯合組和對照組各38 組，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準1）乳腺癌根治術；2）術后病理診斷為乳腺癌，符合BCRL診斷標準；3）KPS評分＞60分；4）符合氣滯血瘀證；5）血常規正常；6）3 個月內未行抗腫瘤治療者；7）預期生存期＞2 個月；8）存在可測量或可評價客觀觀察指標者；9）知情同意。

1.3 排除標準1）對本研究藥物過敏；2）其他因素導致上肢水腫；3）患肢深靜脈血栓；4）已轉移者；5）重要臟器功能損害嚴重；6）骨髓功能異常；7）明顯惡液質；8）合并其他惡性腫瘤；9）孕婦、哺乳期者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 理療方案：使用MEDOMERMB-2000A 型氣壓泵治療機（日本櫪木日東工器株式會社），連接充氣管，卡扣卡緊，連接主機，打開開關，選擇LYMPH 模式，每次15 min，每日1 次，每4周1個療程。共治療1療程。

1.4.2 聯合組 疏肝通絡湯聯合理療治療。疏肝通絡湯：柴胡、郁金、桂枝、路路通各10 g，當歸、車前草、車前子各15 g，絡石藤、海風藤、雞血藤各30 g，水蛭3 g。每日1劑，水煎早晚分服，共治療1個月。理療方法同對照組。

1.5 觀察指標應用放射性核素淋巴顯像檢測患側上肢淋巴流量；通過人體成分分析儀檢測患側上肢水分及脂肪含量；檢測患側前臂、上臂周徑，分別測量肘橫紋下7 cm、上10 cm 位周徑；測角器測量患側肩關節活動情況；中醫癥狀積分包括脈澀、舌黯、煩躁易怒、情緒抑郁及脘腹脹痛等5個維度，按照癥狀無、輕、中、重度分別記0～3 分；酶聯免疫吸附法檢測皮膚組織轉化生長因子β(transforming growth factor-β1，TGF-β1)；免疫熒光染色法檢測類糜蛋白酶；觀察不良反應。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 分析數據，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 患側上肢淋巴流量及水分、脂肪含量治療后兩組患者患側上肢淋巴流量均較治療前增加，水分含量均較治療前減小（P＜0.05），聯合組改善優于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者脂肪含量較治療前無顯著改變（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者患側上肢淋巴流量、水分及脂肪含量變化（）

表2 兩組患者患側上肢淋巴流量、水分及脂肪含量變化（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05

組別聯合組對照組例數38 38水分（%）治療前3.03±0.32 3.00±0.31 0.4151 0.6793 t P淋巴流量（Count/s）治療前7.24±0.75 7.27±0.77 0.1720 0.8639治療后2.53±0.27*2.74±0.29*3.2671 0.0016治療后17.68±1.93*15.47±1.59*5.4480 0.0000脂肪（%）治療前2.24±0.25 2.23±0.24 0.1779 0.8593治療后2.19±0.22#2.21±0.23#0.3874 0.6996

2.2 患側前臂、上臂周徑治療后兩組患者患側前臂、上臂周徑均較治療前減小（P＜0.05），聯合組小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者患側前臂、上臂周徑比較（） cm

表3 兩組患者患側前臂、上臂周徑比較（） cm

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療前后比較，P＜0.05

組別聯合組對照組例數38 38前臂上臂治療后29.90±3.20*#32.45±3.43*3.3510 0.0013治療后29.86±3.16*#32.48±3.35*3.5071 0.0008治療前33.86±3.54 33.84±3.52 0.0247 0.9804治療前34.64±3.63 34.60±3.61 0.0482 0.9617 t P

2.3 患側肩關節活動情況治療后兩組患者患側肩關節內收、外展、前屈、后伸角度均較治療前增加（P＜0.05），聯合組大于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后患側肩關節活動情況比較（） °

表4 兩組患者治療前后患側肩關節活動情況比較（） °

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別聯合組對照組例數38 38治療后48.93±5.06*#45.98±4.62*2.6540 0.0097內收治療前18.76±2.03 18.80±2.06 0.0853 0.9323治療后36.64±3.91*#34.76±3.63*2.1722 0.0330外展治療前64.85±6.67 64.91±6.69 0.0392 0.9689治療后169.07±17.58*#158.89±16.69*2.5888 0.0116前屈治療前93.74±10.07 93.78±10.09 0.0173 0.9862后伸治療前32.76±3.45 32.80±3.48 0.0503 0.9600治療后150.98±17.29*#141.95±14.88*2.4402 0.0171 t P

2.4 中醫證候積分治療后兩組患者脈澀、舌黯、煩躁易怒、情緒抑郁及脘腹脹痛積分均較治療前減小（P＜0.05）；聯合組小于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（） 分

表5 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療前后比較，P＜0.05

組別例數聯合組對照組治療后0.66±0.08*#0.72±0.09*3.0716 0.0030 38 38脈澀治療前2.51±0.27 2.49±0.25 0.3351 0.7385治療后0.76±0.08*#0.80±0.10*2.8882 0.0051舌黯治療前2.74±0.29 2.72±0.28 0.3058 0.7606治療后0.71±0.08*#0.77±0.09*3.0716 0.0030煩躁易怒治療前2.66±0.28 2.64±0.26 0.3227 0.7479治療后0.81±0.09*#0.89±0.12*3.2877 0.0015 t P情緒抑郁治療前2.63±0.28 2.61±0.27 0.3170 0.7522治療后0.79±0.09*#0.86±0.10*3.2074 0.0020脘腹脹痛治療前2.39±0.26 2.37±0.24 0.3484 0.7285

2.5 患側上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平治療后兩組患者患側上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平均較治療前降低（P＜0.05），聯合組低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后患側上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶比較（） ng/g

表6 兩組患者治療前后患側上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶比較（） ng/g

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療前后比較，P＜0.05

組別聯合組對照組例數38 38 TGF-β1治療后126.85±14.39*#137.08±14.77*3.0581 0.0031治療后48.06±5.11*#52.16±5.35*3.4079 0.0011治療前93.67±9.52 92.79±9.50 0.4033 0.6879 t P類糜蛋白酶治療前189.08±20.19 186.85±20.17 0.4817 0.6315

2.6 不良反應治療期間兩組均未見明顯不良反應。

3 討論

乳腺癌根治術及放化療易導致上肢淋巴通道回流障礙，致使蛋白大量集聚于間質液中，蛋白濃度升高可持續吸引水分進入組織，引發BCRL［3］。對于BCRL，西醫多主張以靜脈淋巴管吻合、皮下組織松解等手術方法治療，可疏通部分淋巴管，但仍難以從根本上解決淋巴回流障礙問題［4］。

中醫學認為“氣滯血瘀”是導致乳腺癌的病理因素［5］。患者平素多憂思郁怒，損傷肝脾，內生痰濁，痰濁氣血凝結于乳房則乳癌生［6-7］。“血不利則為水”，乳腺癌術中金刃損傷脈絡，阻滯上肢經脈，瘀血停積，津液難輸，以致水濕泛濫，外溢肌膚，引發水腫［8］。手術盡管可切除病灶，緩解癥狀，但并未改變乳腺癌的病理病機，加之手術、放化療導致的BCRL，患者晝思夜恐，長期處于肝氣郁結、氣滯血瘀病理狀態，出現煩躁抑郁、脘痞腹脹、脅肋脹痛、局部感覺活動異常等癥［9］。故臨證需疏肝理氣，活血通絡，通脈利水［10］；疏肝通絡湯方中柴胡、郁金疏肝解郁、調達肝氣；雞血藤、當歸活血養血；桂枝、海風藤、絡石藤、路路通溫陽祛濕、活絡通經；水蛭散積消癥、祛瘀破血；車前子、車前草清利水濕。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀、利水通脈之功。本研究治療后聯合組患者患側上肢淋巴流量、水分含量、患側前臂與上臂周徑、肩關節活動情況及中醫證候積分改善均優于對照組，提示疏肝通絡湯結合理療可促進BCRL 患者患側上肢淋巴回流及水分吸收，緩解水腫，提高患肢功能，改善患者中醫癥狀，較單純理療效果更佳。

水腫區域淺層組織纖維化是BCRL 的重要病理特征，其纖維化程度與BCRL嚴重程度正相關，掌握肢體局部纖維化程度有助于評價BCRL 病情及治療效果［11］。TGF-β1、類糜蛋白酶為促纖維化因子，在促進組織纖維化進程中具有重要作用［12-13］。TGF-β1可通過促進多種細胞外基質成分合成及沉積，抑制合成蛋白酶，促進生成蛋白酶抑制劑等路徑促進創傷愈合［14］。BCRL 引發的局部炎性反應可導致TGF-β1過度激活，致使水腫部位細胞外基質大量沉積，導致局部組織纖維化，甚至損傷正常組織結構，加重局部水腫［15］。資料顯示，肥大細胞可大量分泌TGF-β1及類糜蛋白酶，類糜蛋白酶可激活TGF-β1，誘發局部炎性反應，促進組織纖維化［16］。本研究中治療后聯合組患者患側上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平均低于對照組，說明疏肝通絡湯結合理療可促進BCRL 患者淋巴回流，緩解局部炎性反應，抑制TGF-β1、類糜蛋白酶生成，避免局部組織纖維化，促進患者康復。此外，本研究治療期間兩組均未見明顯不良反應，提示疏肝通絡湯、理療治療BCRL具有較高的安全性。

總之，疏肝通絡湯結合理療可促進BCRL 患者患側上肢淋巴回流，緩解局部水腫及炎性反應，抑制生成TGF-β1、類糜蛋白酶，提高患肢功能，改善患者癥狀，且安全可靠。