中西醫結合護理聯合呼吸訓練對老年慢性心力衰竭患者生活質量及心功能的影響?

魏嬌嬌，王 懿

上海市胸科醫院/上海交通大學醫學院附屬胸科醫院，上海 200030

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種在原有慢性心臟疾病基礎上，逐漸發展為心臟泵血功能持續性降低的病理狀態，是多種心腦血管疾病持續發展的終末階段，以呼吸困難、乏力、體液潴留等臨床表現為主，隨著我國人口結構老齡化趨勢的日益加重，CHF 的影響日益深遠，不但嚴重影響老年人身體健康，也會一定程度上降低老年人及其家庭的生活質量［1-2］。CHF 的發病原因較為復雜，主要以原發心臟病為基礎，心肌損傷為表現，屬綜合因素引起的一種復雜的臨床綜合征，可與長期感染、心律失常、情緒激動等密切相關［3］。目前，臨床治療CHF 的原則以積極有效的藥物控制方案為主，雖然能夠有效緩解患者臨床癥狀，但由于患者身體素質較差、個體差異過大、治療周期較長等因素影響，導致病情反復、依從性差、不良情緒過多等問題，而優質的心理、運動、營養等綜合性護理措施成為預防病情進展及復發的關鍵環節［4］。CHF護理在中醫理論指導下取得了較好效果［5-6］。因此，本研究探討中西醫結合護理聯合呼吸訓練對老年CHF 患者生活質量及心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1 月至2020 年3 月于上海市胸科醫院治療的老年CHF患者86例隨機分為觀察組與對照組各43例，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究方案通過醫院倫理委員會審查。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］中CHF 的診斷標準。辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］：1）心肺氣虛證，主癥：心悸、氣短、乏力、活動后加重；次癥：神?？却?、面色蒼白；舌脈：舌淡邊有齒痕，脈沉細或虛數。2）氣陰兩虧證，主癥：心悸、氣短、疲乏、動則汗出，自汗或盜汗；次癥：頭暈心煩、口干、面顴暗紅；舌脈：舌紅少苔，脈細數無力或結代。3）心腎陽虛證，主癥：心悸、短氣乏力、動則氣喘、身寒肢冷；次癥：尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青；舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細或遲。4）氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短、胸脅作痛、頸部青筋暴露、脅下痞塊、下肢浮腫；次癥：面色晦暗、唇甲青紫；舌脈：舌紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀或結代。5）陽虛水泛證，主癥：心悸氣喘或不得臥、咯吐泡沫痰、面浮肢腫、畏寒肢冷；次癥：煩躁汗出、顏面灰白、口唇青紫、尿少腹脹、或伴胸水腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結代。6）痰飲阻肺證，主癥：心悸氣急、咳嗽喘促、不能平臥、咯白痰或痰黃粘稠、胸脘痞悶；次癥：頭暈目眩、尿少浮腫、或伴痰鳴、或發熱口渴；舌脈：舌暗淡或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數。

1.3 納入標準1）符合上述診斷及辨證標準；2）入院時經實驗室檢查（如腦利鈉肽及血氣分析等）及輔助檢查（如心電圖、胸部X 線、超聲心動圖等）確診；3）心功能分級（NYHA分級［9］）≤Ⅲ級；4）年齡≥60歲；5）意識思維清晰，能配合完成相關檢查及調查表；6）病情有效控制，屬CHF 穩定期；7）自愿入組，且自主簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準1）存在高血壓、糖尿病、冠心病等病史，且藥物治療無效；2）存在一種或幾種臟器功能障礙；3）精神狀態存在明顯異?；虿荒芡瓿捎行贤?；4）對本研究所需藥物存在過敏反應；5）體力較差，不能完成相關檢查。

1.5 干預方法

1.5.1 基礎治療 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］，根據患者實際病情選擇β-受體阻斷劑、擴血管藥、正性肌力藥、利尿劑等西醫常規藥物，同時給予營養支持，積極糾正可能存在的電解質紊亂情況，嚴格監督與控制患者鈉鹽及水的攝入。

1.5.2 對照組 在基礎治療的同時給予常規護理，包括疾病相關知識講解、各項身體指標監控、良好飲食習慣的保持、休息保障、身體訓練敦促等。

1.5.3 觀察組 在對照組護理基礎上增加中西醫結合護理聯合呼吸訓練，其中中西醫結合護理（科室經驗協定方式）包括1）心肺氣虛證：定時檢查患者面色、脈搏、呼吸等，并叮囑患者及家屬加強保暖，患者活動出汗后應及時擦汗避免感受風寒，并以甘溫食物為主（如花生、蜂蜜、大棗等），不可進食生冷肥膩之品；2）氣陰兩虧證：告知患者注意休息，并結合患者自身狀態適量運動，若頭暈目眩，需詳細詢問發病誘因、嚴重程度、疾病性質等，以甘涼食物為主（如枸杞子、銀耳、山藥等），不可進食動火、溫燥、辛辣之品；3）心腎陽虛證：加強患者保暖工作，并根據患者情緒進行相應情志護理，以防七情內傷，以溫熱食物為主（如海參、雞肉、蓮子等），不可進食黏膩、寒涼、生冷之品；4）氣虛血瘀證：定時檢查患者面色、脈搏、呼吸等，叮囑患者及家屬加強保暖工作，若發生胸脅疼痛時，需詳細詢問發病誘因、疼痛程度、疼痛性質等，以溫熱食物為主（如百合、桂圓、蓮子等），不可進食生冷肥膩之品；5）陽虛水泛證：保持局部環境空氣流通，加強保暖工作，局部肌肉放松，并協助患者進行關節活動，改善局部血液循環，以溫熱食物為主（如海參、羊肉、冬瓜等），不可進食寒涼、生冷之品；6）痰飲阻肺證：詳細記錄患者體溫，并根據患者咳嗽咯痰情況，加強吸痰與排痰護理，以甘溫食物為主（如橘皮、薏苡仁、赤小豆等），不可進食生冷肥膩之品。呼吸訓練包括：1）訓練前準備：說明此次訓練的目的與意義，取仰臥位，手臂自然放置于身體兩側，閉眼且放松全身肌肉；2）訓練：訓練時患者將雙手置于胸肋部，叮囑患者呼吸時盡量保持胸部固定不動，以緩慢均勻的速度將氣吸滿腹部，使腹部隆起，再緩慢均勻呼出，在此過程中以患者自覺不感到費力憋氣為度，盡可能延長呼氣時間，每次訓練30 min，每日1 次；3）注意事項：用統一言詞進行講解、示范、指導，詳細解釋每個分解動作，語調緩慢且輕柔，且根據患者實際病情與NYHA 分級決定訓練時長，不超過30 min，并在訓練前后測量心率與血壓，以確保患者安全，若出現任何不適癥狀則停止訓練，經休息或醫生檢查無癥狀后再次進行。

兩組均以30天為1療程，共進行3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分［8］主癥：心悸、氣短、乏力、浮腫，每種癥狀按照病情嚴重程度分成4 個等級，由輕到重分別計0、2、4、6 分，總分為各項癥狀評分之和，在0～42 分之間，得分越低表明患者癥狀越輕。

1.6.2 生活質量評分（quality of life，QOL）［10］生活質量分為食欲、精神、日常生活等12 個方面，每項評分1～5 分，1 分表示完全影響，5 分表示無影響，總分為各項評分之和，共12～60 分，得分越低表明疾病對患者生活質量的影響越重。

1.6.3 6 min 步行距離試驗（six minute walk distance，6MWD）［11］選取距離為50 m 長的寬敞走廊為測試地點，走廊兩側分別擺放多把椅子，以便試驗過程中患者出現身體不適時可隨時休息，在熱身后開始往返行走，記錄患者6 min 內所走的距離。

1.6.4 心功能 通過超聲心動儀檢測患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室舒張末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容量（left ventricular end systolic volume，LVESV）。

1.6.5 心衰標志物 采用熒光免疫法測定患者血漿B 型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）與血清激活素A（activin A，ACT-A）水平，試劑盒由美國BIOSOTE公司提供。

1.6.6 護理滿意度 包括滿意、基本滿意、不滿意。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候、QOL 評分及6MWD與治療前相比，對照組中醫證候評分降低，QOL評分與6MWD均升高（P＜0.05），觀察組中醫證候評分降低，QOL評分與6MWD升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候、QOL評分及6MWD比較（）

表2 兩組患者治療前后中醫證候、QOL評分及6MWD比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數43對照組6MWD（m）277.93±19.33 498.13±5.75**#280.15±20.41 395.21±22.12*43時間治療前治療后治療前治療后中醫證候評分（分）15.71±1.52 4.28±0.71**#16.18±1.69 8.31±0.83*QOL評分（分）26.78±6.58 54.82±.19**#27.19±6.82 45.19±5.97*

2.2 心功能與治療前相比，兩組患者LVEF 升高，LVEDD、LVEDV、LVESV 均降低（P＜0.05），觀察組改善更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數43對照組LVESV（mL/m2）149.28±41.42 103.14±33.53**#148.32±42.37 121.73±36.46*43時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）29.64±5.58 38.87±7.12**#29.48±5.42 33.63±6.31*LVEDD（mm）59.36±8.83 43.17±6.42**#58.72±8.27 52.74±7.37*LVEDV（mL/m2）204.74±62.52 151.79±51.38**#205.63±64.67 182.42±56.44*

2.3 心衰標志物與治療前相比，兩組患者BNP與ACT-A 均降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別觀察組ACT-A 582.13±108.25 315.57±84.19**#579.36±106.48 407.23±92.25*例數43對照組43時間治療前治療后治療前治療后BNP 1861.42±313.68 937.56±213.37**#1904.58±327.61 1352.67±267.72*

2.4 護理滿意度觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

在祖國傳統醫學中，沒有CHF 病名的準確記載，但對其相關癥狀的描述早有記載，如《景岳全書》《黃帝內經》《證治準繩》等古籍均對其病因病機做出了較為詳盡的描述，可在“心悸”“喘證”“水腫”等范疇發現其相關描述。其病名雖未統一，但其總因心陽虛衰、外邪侵襲而發，證屬本虛標實，其中本虛以氣虛與陽虛為主，標實以水飲、痰濁、血瘀居多，同時由于各種證候要素的權重不同，其臨床分型亦有差別，其中主要包括：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證等，雖然其臨床癥狀均以心悸、氣短、乏力、水腫等為首要表現，但也有不同臨床分型［12］。目前臨床對CHF 患者的護理均采用西醫常規護理，但由于CHF 患者年齡偏大、病程相對較長、伴發基礎類疾病及臨床表現各異等問題的影響，導致常規西醫護理效果不理想。個性化護理方案雖可一定程度解決常規護理方案不足問題，但其臨床療效有限，同時會不斷增加護理工作負擔。因此，探尋有效且相對簡單的護理方案成為CHF 患者預后轉歸與降低復發情況的重要影響因素之一。

中西醫結合辨證護理方案的核心為中醫理論的“辨證論治”思想，遵循“同病異治”原則，將臨床CHF 患者分為6 型［8］，其臨床治法既要遵循CHF“本虛標實”前提，又要兼顧各證型特點，其中對于心肺氣虛型CHF 患者，需注意患者出汗量并及時擦除汗液，避免由于氣虛造成風邪侵襲并發肺部感染情況；對于氣陰兩虧型CHF 患者，需注意患者體溫變化與頭暈目眩情況，避免由于陰液不足造成虛陽上浮；對于心腎陽虛型CHF 患者，需注意加強保暖，避免由于陽氣虛損導致外感寒邪侵襲；對于氣虛血瘀型CHF 患者，需注意患者情緒變化與疼痛情況，避免由于氣血瘀滯造成經脈不通情況；對于陽虛水泛型CHF 患者，需注意患者水腫情況，避免由于水濕內停造成局部腫脹過甚情況；對于痰飲阻肺型CHF 患者，注意患者咯痰情況，避免由于痰濕內阻造成痰阻呼吸情況。同時可根據患者具體辨證分型選擇溫、熱、寒、涼等性味食物，以幫助患者盡快恢復。呼吸訓練作為能夠改善被訓練者呼吸功能的康復訓練方法，采用深吸氣與縮唇腹式呼吸法相結合的模式，有效調節患者呼吸模式，改善心肺功能，可使患者在舒緩狀態下，自主放松全身肌肉，并有效緩解其緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，起到安神、鎮靜、強心等作用，同時根據患者具體病情程度，選擇適合個人訓練時長與頻次的訓練方法［13］。本研究結果顯示，中西醫結合護理聯合呼吸訓練無論在中醫證候評分、QOL 評分、6MWD 方面，還是心功能指標與心衰標志物水平方面，亦或是護理滿意度方面，其改善效果均優于常規西醫護理，提示中西醫結合護理聯合呼吸訓練護理方式可有效改善CHF患者的臨床癥狀與各項指標，能夠提高患者療效及預后轉歸。

中醫證候評分以中醫療效評價體系為根本，QOL 評分可全面評價患者食欲、精神、日常生活等多維度內容，6MWD 可以充分反映患者基本運動能力，三者均采用主觀癥狀與客觀評分相結合的方式，能夠充分反映護理方案的優勢。心功能指標作為臨床中判斷心功能情況最為直接且無創的檢查項目之一，對CHF 的病情進展、治療、預后等均有重要意義，其中LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV 可反映心臟功能及心內血液流速與血管情況。心衰標志物作為可靈敏反映CHF 整個發病與進展過程的重要指標，其中BNP 作為由心室和腦分泌的物質，可在活化酶作用下裂解，其水平高低直接反映心肌損傷程度，而ACT-A 作為活化酶，其含量高低直接決定前者的分泌程度，兩者均能反映疾病的存在與進展［14］。護理滿意度可直接反映住院患者對本護理工作的認可程度，其高低亦會影響患者對于治療與護理工作的依從性，影響患者疾病轉歸情況。本研究表明，治療后兩組患者中醫證候評分、QOL 評分、6MWD、心功能指標、心衰標志物水平均較治療前改善，觀察組改善更顯著，此外，觀察組護理滿意度高于對照組，提示中西醫結合聯合呼吸訓練不僅能改善老年CHF 患者臨床癥狀，而且能通過改善患者心臟功能、調節患者情緒、提高患者依從性等方式達到延緩疾病進展的目的。這也與高玉軍［14］、楊曉麗［15］、高燕［16］等學者的研究結果一致，提示中西醫結合護理方式能夠有效緩解CHF 患者臨床癥狀、提高患者生活質量、增加患者運動能力等，值得臨床推廣。