68 例肺部占位纖維支氣管鏡下特點與中醫證型的相關性研究?

馬俊峰，謝 鑫，張博達，牛彩琴△

1 川北醫學院，四川 南充 637000； 2 川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000

肺部占位是臨床較為常見的疾病，也是現代醫學影像學的術語之一，是指利用影像學檢查發現位于肺內的結節、腫物、囊性病變等，因占據一定正常肺組織體積而得名［1］，大體可分為肺部惡性病變及良性病變［2］。纖維支氣管鏡肺活檢術（transbronchial lung biopsy，TBLB）是肺部占位病變明確診斷的重要方法之一。肺部占位性病變屬中醫“肺積”范疇。中醫認為“肺積”病位在肺，與脾腎密切相關。因先天稟賦不足或因六淫、飲食、邪毒等導致肺失宣降，氣機不利，血行瘀滯，痰濁內生，毒邪結聚而成［3］。本研究基于TBLB 下肺部占位的性質及特征與中醫證型的相關性研究，探討肺積的中西醫結合診治規律，為臨床早期預防和治療該病提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018 年7 月至2020 年7 月川北醫學院附屬遂寧市中醫醫院支氣管鏡室肺部占位患者的基本信息及臨床資料。患者檢查前均完善胸部CT、排除纖維支氣管鏡禁忌癥，并成功完成纖維支氣管鏡檢查（設備型號：OLYMPUSCV170）和TBLB。同時收集患者入院時中醫證型。最終綜合其組織學、細胞學和細菌學檢查結果得出診斷。資料中共68 例患者，其中男55 例，女13例；年齡46～85 歲，平均年齡67.7 歲。其中經TBLB后確診為肺癌患者49例，癌檢出率為72.1%；鱗狀細胞癌31 例、腺癌12 例、小細胞癌4 例、非小細胞癌1 例、查見癌未明確類型1 例；TBLB 未檢出癌癥患者19例，其中炎癥7例、外壓型考慮腔外生長4 例、炎癥但不排除癌癥4 例、無病理診斷3 例、肉芽腫確診為結核1例。

1.2 統計學方法采用SPSS 17.0分析數據，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TBLB 檢出癌病理分型與中醫證型的相關性TBLB檢出的鱗癌患者以氣滯血瘀及痰濕瘀阻證為主，氣陰兩虛次之；腺癌中各證型患者相近，小細胞癌以氣滯血瘀證為主。但鱗癌與腺癌之間不同證型中的分布差異無統計學意義（χ2=2.421，P=0.626）。見表1。

2.2 TBLB 檢出癌患者中醫證型與纖維支氣管鏡下表現的相關性纖維支氣管鏡下表現分為直接所見和間接征象，直接所見表現為浸潤性改變（管壁黏膜增厚、糜爛、凹凸不平、管腔向心性狹窄等）和增生性改變（管內有菜花樣、息肉樣、肉芽樣、結節樣新生物等）。間接征象表現為外壓性改變（管腔受壓變形，黏膜表面正常）和炎性改變（黏膜充血、水腫等）［4］。結果提示氣滯血瘀及痰濕瘀阻證患者直接所見以增生性多見，氣陰兩虛證患者以浸潤性多見，而痰熱郁肺患者浸潤性與增生性結果相近。各證型患者與纖維支氣管鏡下直接所見分布有明顯差異性（χ2=15.644，P=0.011）。間接征象各證型均以炎癥改變為主，差異無統計學意義（χ2=3.644，P=0.659）。見表2。

表2 TBLB檢出癌患者中醫證型與纖維支氣管鏡下表現的關系 例

2.3 TBLB 病檢分型與胸部CT 常見征象的相關性鱗癌患者胸部CT 多伴肺不張及淋巴結腫大；腺癌患者多見支氣管截斷證及毛刺證、分葉征與淋巴結腫大。各病檢分型的CT 征象出現頻率接近，缺乏特異性。見表3。

表3 TBLB病檢分型與胸部CT常見征象的相關性 例

2.4 TBLB 未檢出癌癥原因TBLB 未檢出癌癥患者19 例。其中4 例考慮炎癥但不排除癌癥患者，后續通過經皮肺穿刺活檢后確診為癌癥3 例（鱗癌1 例、小細胞癌1 例、腺癌1 例），炎癥1 例。4 例外壓型考慮腔外生長，經皮肺穿刺活檢后確診為癌癥2 例（腺癌2 例），自動出院無后續結果2 例。3例TBLB無病理診斷患者均為取材少、淺所致，最后經皮肺穿刺活檢后確診為癌癥1例（小細胞癌1例），自動出院無后續結果2例。

19 例患者中，辨證分型包括痰熱郁肺、氣滯血瘀、風熱犯肺、肺腎陰虛、氣陰兩虛，其中以氣滯血瘀最常見，但各證型比較差異無統計學意義（χ2=8.035，P=0.954）。見表4。

表4 TBLB未檢出癌癥患者中醫證型與臨床確診統計 例

3 討論

肺部占位作為臨床常見的疾病之一，近年來因空氣污染、職業因素，有上升趨勢。早期診斷肺部占位的性質對于臨床治療及預后十分關鍵。常規胸片及胸部CT 難以明確占位性質。既往傳統的開胸肺活檢因其創傷大、費用高、并發癥多，逐漸被TBLB及經皮肺穿刺活檢代替［5］。本研究表明TBLB 成功率高，臨床操作簡單且并發癥少，可作為多數肺部占位活檢的首選之一。但是TBLB 存在操作醫師技術及患者耐受情況等差異，容易出現取材少、取材淺而導致病檢結果不理想的可能；同時本研究納入病例多數經專科醫師查看后決定行TBLB，具有一定偏倚性。本研究證實，胸部CT影像學特征可為占位性質提供初步定性判斷依據，但特異性不高。本研究肺癌為納入肺部占位病例的主要診斷，因此臨床盡早通過活檢明確肺部占位性質極其重要，可減少誤診率，為早期臨床干預治療提供病理支持，縮短住院周期，盡可能提高患者的預后情況。

本研究TBLB 的癌檢出率為72.1%（49/68），與唐治蓉等［6］284 例TBLB 的73.39%癌檢出率相近。有研究表明TBLB 癌檢出率具有地域差異性，可能與不同醫院醫師對肺活檢適應癥的篩選有關，也與患者人群的城鄉差別、年齡組別差異有關［7］。與其他研究者結果比較，本研究TBLB癌檢出率較高，可能與該院對肺活檢適應癥的篩選和把握較好有關，同時也反映了遂寧地區肺癌發病的地域特征，值得專科醫師進一步思考和探討其發病規律。

肺占位性病變與中醫“肺積”“肺巖”“積聚”等病名相近，其中與“肺積”最為符合。“肺積”病名最早在《難經·五十六難》提出：“肺之積，名曰息賁，在右協下，覆大如杯”。明清時期張景岳《景岳全書》中提出“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”。可見當時張景岳便認識到肺積預后較差，這與現代醫學診斷為晚期肺癌的肺積患者預后一致。肺積的病因病機較為復雜。歷代醫家認為，肺積因虛而得，屬本虛標實證。張景岳認為“脾腎不足及虛弱失調的人，多有積聚之病”。張元素《活法機要》提到“壯人無積，虛人則有之”。可見傳統中醫重視正虛，認為其是肺積發病的基礎。同時古人也認為肺積的形成和發展與邪毒入侵有密切關系［8］，如《濟生方》載：“積者，生于五臟六腑之陰氣也……此由陰陽不和，臟腑虛弱，風邪搏之，所以為積……”

到了近現代，中醫學者對肺積有了更深的認識。盧敏等［9］以《中華醫典》為根據，對中醫文獻中關于肺積、息賁及息積的治療搜集整理后認為：肺積、息賁及息積本虛以氣虛為主，標實以痰濕瘀為主。張曉梅等［10］提出：肺氣虧虛、氣滯濕阻、痰瘀膠結等日益加重化毒，肺部結節逐漸增大，可快速進展形成肺部腫塊，演變形成肺癌。趙元辰等［11］提出肺部結節的產生依賴于有形之痰與無形之氣的相互凝結，使機體臟腑津液代謝失常，其中肺通調水道功能受阻煉液成痰，而成積聚。若病情日久，加之邪毒侵犯等致病因素，痰結也可化為癌毒。本研究結果顯示，肺部占位中發展成肺癌者占多數，而其辨證最常見的是氣滯血瘀及痰濕瘀阻證；同時也有肺占位表現炎癥等良性病變，提示位于肺積辨證發展的前中期，聚痰成積但未化為癌毒。

本研究纖維支氣管鏡下發現TBLB 檢出癌癥患者的中醫證型與鏡下直接征象有一定相關性，提示氣滯血瘀及痰濕瘀阻證的直接征象以增生性多見，氣陰兩虛證以浸潤性多見。各種致病因素致患者肺部結節并逐漸發展成腫塊占位，而血瘀、痰濕、痰瘀為早期生痰聚塊的病理產物，其作用于局部時便表現為菜花樣、息肉樣、肉芽樣、結節樣新生物的增生性征象，提示病變的進展性；而氣陰兩虛者多因久病體虛，耗傷陰液，致肺陰不足，久則氣陰兩虧，氣虛致增生乏力，而陰虛內熱致病邪蔓延侵襲，故見黏膜糜爛、凹凸不平、管腔向心性狹窄，以浸潤性征象為主；而痰熱郁肺者，多為標實本虛，多介于兩者之間，故增生及浸潤多見。對于間接征象，由于癌毒之邪停留肺部，癌毒侵蝕肺體脈絡，黏膜多見充血、水腫等炎癥表現的間接征象。外壓型間接征象，由于臨床中多考慮腔外生長，TBLB 活檢結果較少。綜上可見對于肺部占位患者通過中醫辨證，能一定程度判斷疾病進展。同時，多中心大樣本的臨床試驗不斷證實了中醫藥及中西醫結合治療模式在延長肺癌患者生存期、提高生活質量、減輕化療副反應等方面發揮了重要作用［12］。因此進一步探討中醫證型與肺部占位的相關性有重大理論和臨床價值。

肺部占位性疾病在臨床上常見，多為老年患者，肺部影像學檢查是早期發現該疾病的重要途徑，因此對老年患者普及定期影像學檢查十分重要。發現肺部占位的患者，應當通過專科醫師會診后決定活檢方式。而TBLB 是較為有效的方式，癌檢出率高，具有并發癥少、創傷小、價格低等優勢。

肺部占位屬中醫的肺積，其病理性質屬本虛標實，正虛邪侵，致氣滯濕聚痰凝瘀阻成積，肺積日久易化成癌毒，與現代醫學認識相近。中醫證型與肺部占位的病理變化存在內在聯系，精準的中醫辨證可作為初步判斷患者肺部占位性質和預后的一種方式，同時可通過早期結合中醫藥開展預防治療，增強患者體質，提高生存質量，改善患者預后。因此，對于肺部占位發揮中西醫結合的診治優勢，是防治疾病的有效途徑。但本研究樣本量小，研究存在一定局限性。希望未來能納入更多的臨床病例，并且從預防和治療兩方面著手，深入探討肺部占位的中西醫結合防治思路，以更好指導臨床。