以“醫防融合”為切入點的公共衛生機構改革探究*

劉帶雄 肖玉青 周韻然 陳光敏

1 福建省疾病預防控制中心,福建省福州市 350012; 2 福建商學院

新冠肺炎疫情的暴發,凸顯了“醫防融合”建設的重要性。習近平總書記在2020年系列講話中多次強調,要堅持預防為主,創新醫防協同機制。各省相繼完善重大疫情防控體制機制,健全公共衛生應急管理體系,啟動各級疾病預防控制體系改革試點,加快推動醫防深度融合。2021年5月13日國家疾控局掛牌,標志著在國家層面正式啟動疾病預防控制體系改革。各省對構建完善醫防融合機制進行大膽創新。如廣東省建立整合型醫療衛生服務體系;上海市平戰結合,把市公共衛生臨床中心納入市公共衛生應急管理體系;四川省完善傳染病患者預約和“直通車”就診制度,推動疾控機構與科研院所、高等學校和醫療機構建立風險研判、科研、防治等協同機制;北京市建立醫防融合培訓機制,強化醫療機構公共衛生職責;南昌市建立人員通、信息通、資源通和監督監管相互制約的醫防協同機制。公共衛生機構實施上述“醫防融合”情況如何?如何借助疾病預防控制體系改革契機打通醫防融合協作通道,整合優化醫療資源。本研究進一步探討“醫防融合”改革的體制機制問題及解決方案,為決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次調查對象包括疾病控制機構、衛生監督機構、婦幼保健機構、社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院。由于衛生行政機構承擔公共衛生政策頂層設計、業務促進、監管、督導等,是醫防融合推動中的重要機構力量。故本次調查也將衛生行政機構納入調查對象。本研究以福建省數據作為主要來源,并選取所轄三明市、南平市作為重點調查地區。

1.2 調查方法及內容 對近3年醫防融合有關政策、實施情況進行文獻研究的基礎上制定本次公共衛生機構醫防融合實施情況調研方案。召集專家對調查問卷進行修改完善,并使用問卷星發放調查表;深度訪談各級承擔公共衛生職能的機構。調查內容包括：公共衛生機構及基層醫療機構的專業技術人員、管理人員對于醫防融合政策的了解程度、實施情況以及對政策的評價和建議等。

1.3 統計學方法 對回收調查問卷采用EpiData軟件雙錄入,運用Excel構建數據庫及制作三線表;運用SPSS25.0軟件開展統計分析,結合訪談結果進行定性分析,

2 結果

2.1 基本情況 在全國范圍內共計回收1 469份問卷,來自18個省(直轄市、自治區),超過九成來自福建省。重點調查地區三明市、南平市樣本總數965份,占總樣本的65.7%(其中三明、南平分別占37.2%、28.5%);其他地區504份,占34.3%。被訪者工作單位以“縣/區”級為主,占84.1%;“省級”其次,占9.8%;市級最少,占6.1%。機構類型中“基層醫療機構”最多,占71.8%;疾病控制機構次之,占15.0%。被訪者在公共衛生機構主要是一線的衛生技術人員,占86.2%;管理人員占13.8%。從職務或職稱分布看,其中初級、中級、高級分別占49.7%、21.8%、14.1%

2.2 “醫防融合”基本現狀

2.2.1 醫防融合度總體一般：調查結果顯示,公共衛生機構與醫療機構之間的融合度上認為“融合度高”的占32.9%、“融合度一般”占23.1%、“融合度較高”占20.8%、“融合度較低”占12.3%、 “融合度”極低占 7.7%,認為“沒有融合”的占3.3%。按融合程度打分(0代表沒有融合、5代表融合度高),平均值為3.49,即“融合度一般”。如表1所示。

表1 與醫療機構之間融合度分析(%)

2.2.2 推進“醫防融合”采取的措施：調查結果顯示“宣傳慢性病防治和健康管理”響應率最高,普及率超過七成。整體來看,大多數公共衛生機構都有采取措施推進“醫防融合”。如表2所示。

表2 推進“醫防融合”實施采取措施分析

2.3 政策效果

2.3.1 群眾享受公共衛生服務情況：受訪對象認為“醫防融合”使得原來公共衛生和簽約服務人群的分級分類管理更加精準有效,全面整合健康促進、疾病預防、診斷、治療和康復等環節,形成融合式的醫防閉環體系,讓群眾更便捷地享受到更優質的基本醫療和公共衛生服務。從公共衛生的全人群管理,到醫療的個體化管理,通過二者的有效銜接,避免了以前的公共衛生和醫療相互脫節的弊端。

2.3.2 “醫防融合”實施對疾病的防、治、管效果情況：實施“醫防融合”后,整體來看,大多數公共衛生機構在疾病“防、治、管”方面成效顯著。在慢性非傳染性疾病和重大傳染性疾病的“防、治、管”響應率和普及率較高,口腔疾病響應率和普及率較低。擬合優度檢驗呈現出顯著性。如表3所示。

表3 疾病的防、治、管成效分析

2.3.3 “醫防融合”資源整合效果各級政府推動情況：“醫防融合”在整合單位醫療衛生資源整合效果認為“非常有效”占25.5%、“一般”占24.4%、“有效”占17.1%、“很低”占16.8%、“幾乎無效”占11.0%、“無效”占5.2%。按資源整合效果打分(0代表沒有效果、5代表效果滿分),平均值為3.14,大致對應整合效果“一般”選項。如表4所示。

表4 單位醫療衛生資源整合效果分析(%)

進一步分區域分析顯示,從“醫防融合”對單位醫療衛生資源的整合效果“非常有效”和“有效”兩類在“南平”的占比最高,“三明”其次。說明南平和三明兩地區的公共衛生機構人員更認可“醫防融合”對單位醫療衛生資源的整合效果,也充分顯示三明市、南平市制定相關政策取得一定成效。如表5所示。

表5 單位醫療衛生資源整合效果地區差異[n(%)]

2.4 主要問題

2.4.1 公共衛生機構現狀不佳：公共衛生機構現狀問題包括薪資待遇低,工作人員積極性不高、社會認可度較低、存在感低、工作環境差、沒有發展前景等。被訪者普遍認為公共衛生機構目前現狀不佳,表示擔憂居多。結果顯示最突出的問題是,80%被訪者調查認為“薪資待遇低,工作人員積極性不高”。公共衛生機構基本為一類公益性事業單位,實行績效工資總量控制后,特別是疾控機構薪酬待遇普遍偏低。2019年5月福建省省級疾控機構啟動綜合改革試點以來,改革試點工作取得階段性成效,落實參照省直機關公務員年平均津補貼核定績效工資總量,人均績效工資有較大幅度提高,但由于原績效工資水平較低,效果顯現并不明顯,一是拓展技術服務及橫向合作項目在人員激勵政策有待細化,兌現存在困難,人員積極性難以充分調動;二是人員成本無法及時列入相應成本,也將導致企業所得稅稅負增加;三是檢驗檢測服務項目在2017年停止收費后被第三方檢測機構搶占市場,現需與第三方參與競爭存在短板,重新恢復市場占有率存在困難。

2.4.2 資源不足導致人才難留：調查顯示,實施“醫防融合”過程中遇到的問題,普遍認為“資金和硬件設備上面投入不足”,其次是“公共衛生人員培訓力度不足”“公共衛生投入難以量化考核”等。如表6所示。

表6 實施“醫防融合”過程中遇到的問題分析

調查顯示,有93.7%的被訪者所在機構開展社會化公共衛生技術服務不收費,剩下6.3%收費。總體而言,在公共衛生機構和基層醫療機構中開展的大部分社會化公共衛生技術服務都采取免費的形式。如表7所示。

表7 對外開展社會化公共衛生技術服務收費情況分析(%)

由此可見,公共衛生機構的高層次及骨干人才培養缺乏 政策與資金支持。我國公共衛生醫師沒有處方權,社會認可度低。各省雖有引進人才相關政策,但疾控機構為公益一類事業單位,年初基本支出預算難以維持機構正常運轉,而公共衛生服務項目專項資金使用受到諸多限制,與原12大類基本公共衛生服務項目資金管理不同,不可統籌用于經常性支出,故疾控機構引進人才既無法提供滿足引進人才居住的周轉房,又無自有資金提供租房補貼及科研啟動資金,人才的可持續培養機制與公立醫院改革政策尚存在較大差距,缺乏留人長效機制。

2.4.3 缺乏有效的醫防融合機制：我國現行醫療與預防職能機構各司其職、信息難以共享。以人為中心的全生命周期信息系統也尚未建立,不同醫療衛生機構之間存在信息溝通障礙[1]。一方面,疾控機構與醫療機構是相互分離,職責分工、考核標準都存在差異,限制了醫防融合工作的開展。另一方面,由于臨床醫師與公共衛生醫師執業范圍限制,開展的服務內容也受到限制,兩者之間缺乏統一的操作規范和激勵機制,無法在實際工作中真正實現“醫防融合”[2]。

3 政策建議

3.1 增強綜合實力,助推公共衛生體系高質量發展 經調查,被訪者回應“申請財政補助,引進更多相關設備”和“完善培訓機制,培養復合型人才隊伍”有超過七成的普及率,“加強組織管理與服務供給的整合”近七成普及率,“完善公共衛生服務考核評價”構建“互聯網+公共衛生”信息平臺和“建立健全健康教育體系”有超過六成的普及率。從調查結果看,改進涉及的主體多,外部主體有政府、社會、醫療機構等;內部主體包括各公共衛生機構。改進涉及面廣,有增強政府幫扶、完善考核制度、加強人才培養,落實資源整合,構建信息共享平臺等。重點在于建立穩定的財政補助政策和人才培養機制,真正形成資源共享、優勢互補的醫防融合機制。

3.2 建立人才培養長效機制,留住現有骨干人才 對加強公共衛生機構人員專業培訓進行調查,按需求程度打分(0代表沒有需求、5代表強烈需求),平均得分為4.03,被訪者回應都接近 “非常需要”選項(如表8所示)。說明公共衛生機構人員迫切需要加強專業培訓,尤其是慢病管理、重大傳染病防控、婦女兒童保健、疾病相關檢測培訓等專業培訓都非常需要加強,建議將公共衛生機構人才培養納入國家醫改政策統籌考慮,建立長效人才培養機制。

表8 培訓需求分析(n=1 469)

醫療公共衛生機構的核心競爭力除了專業學科的發展外,其核心是人力資源,引進人才是少數,最大的潛力來源于現有的員工,對管理者來說員工是最直接的服務對象,對他們的人文關愛應該是擺在第1位的。管理的最高境界是要靠文化和精神的力量來激發最廣大員工的創造力、凝聚力、黏合度,要打破舊的冷冰冰考核指標體系來約束、管理員工,真正做到用文化軟實力留住現有骨干力量。

3.3 加快推進疾控與醫療救治體系改革,打通與醫療機構的協作機制 預防為主、基層為核心、整合連續、社區參與和質量優先是當今國際醫療衛生服務體系發展的基本趨勢。專業公共衛生機構功能應適時轉變,創新機制,突破衛生部門局限,推動健康融入所有政策是國際公共衛生體系改革的經驗之一[3]。福建省三明市在全國率先實現“三醫聯動”后,繼續推動醫改向公共衛生領域拓展,其經驗值得深入研究。三明市在醫防融合中推出“六融合”運行機制改革,即：人員隊伍協同融合機制、服務項目協同融合機制、醫防資源協同融合機制、醫防協同融合工作機制、醫防協同融合培訓機制、醫防協同融合籌資激勵機制。調研分析其醫改取得的重大政策效果,可以看出改革成功的關鍵點包括籌資保障機制、突破政策障礙以及兌現人員激勵機制等。三明醫防“六融合”機制改革也體現了特點：(1)籌資機制上建立疾控機構公益“一類保障、二類管理”的籌資機制;(2)突破政策障礙,提出“突破五條界限”管理模式,允許疾病機構突破現行事業單位工資調控水平,以政府購買服務的收入模式提供疾控機構績效工資增量資金來源;(3)兌現人員激勵機制。三明公立醫院內從事預防醫學的公共衛生醫師執行醫生目標年薪標準,與同級別醫生享受同等待遇,有效穩定基層疾控隊伍。制定醫防協同融合專項考核方案,考核結果與公共衛生機構績效工資、醫療機構工資總量核定掛鉤,考核后予以兌現。今年以來,三明市繼續在全國醫改中走前頭做示范, 9月30日,印發了《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》,方案進一步將年薪制擴大到縣、鄉、村公立醫療機構和專業公共衛生機構,實現全覆蓋,將鎮衛生院和公辦村衛生所的工資納入總醫院年薪工資總額統一核算,縮小市、縣醫院薪酬待遇差距,真正落實人財物、縣鄉村一體化管理要求,破解“雙虹吸”難題,增強公立醫療機構公益性,讓其主動履行公共衛生職責,逐步實現醫療資源均衡發展。同時,引導醫務人員 從“以治病為中心”向“以健康為中心”理念轉變,在對治療患者時做一些行為干預、開啟健康教育的觸發等公共衛生工作,增進老百姓健康福祉。

4 小結

從公共衛生機構視角分析,“醫防融合”政策在疾病“防、治、管”方面取得明顯成效,特別是慢性非傳染性疾病和重大傳染性疾病成效顯著。但公共衛生機構和醫療機構資源融合總體成效不佳,改革地區(如三明、南平)的實施效果相對較好。醫防融合還普遍存在諸多障礙。結合三明等地的實踐經驗,政府需進一步優化醫防融合政策：一方面需要加大政府投入力度,提升公共衛生總體實力;另一方面需以激發醫療衛生系統內生動力為主要手段,以醫療衛生資源整合優化為目標,推進疾控體系和醫療救治體系改革,打通協作通道,共建共享資源平臺,真正有效地推動“醫防融合”實施,使中國真正沿著健康中國的方向發展。